護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)專項方案修訂

護(hù)理質(zhì)量管理及連續(xù)改善方案為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，滿足以患者為中心護(hù)理要求，提升護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提升患者滿意度，深入完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督評價和連續(xù)改善機(jī)制，順利經(jīng)過二甲評審特制訂本方案。一、質(zhì)量管理目標(biāo)經(jīng)過開展護(hù)理質(zhì)量控制管理工作，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為活動、思想、職業(yè)道德等方面符合客觀要求，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，確保和提升護(hù)理質(zhì)量，滿足患者需求，同時有利于發(fā)覺問題，深入改善工作。二、質(zhì)量管理宗旨提升服務(wù)質(zhì)量，保障病人安全，增加病人安全可信度及滿意度。質(zhì)量管理方針“以人為本，以病人為中心”，為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者滿意度。在護(hù)理實踐中，連續(xù)地改善護(hù)理服務(wù)過程和效果，不停提升護(hù)理質(zhì)量，確保醫(yī)療護(hù)理安全。四、護(hù)理質(zhì)量和安全管理指標(biāo)護(hù)理關(guān)鍵制度落實率100%（合格分90分）搶救物品和藥品管理完好率100%（98分合格）分級護(hù)理合格率≥90%（90分合格）危重患者護(hù)理合格率≥95%(90分合格）5、護(hù)理安全管理合格率100%（90分合格）6、危重患者風(fēng)險評定率100%7、輸血操作合格率100%（98分合格）8、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%（100分合格）9、護(hù)理文書書寫合格率≥95%（95分合格）10、護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（85分合格）11、護(hù)理理論考評合格率≥95%（80分合格）12、病區(qū)管理及消毒隔離合格率≥95%（90分合格）13、高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床風(fēng)險評定率≥95%14、高危患者入院時壓瘡風(fēng)險評定率≥95%15、年壓瘡發(fā)生率（難免、帶入除外)016、健康教育合格率90%（90分合格）17、滿意度≥90%（優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度≥95%）五、護(hù)理質(zhì)量控制組織結(jié)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理組織實施三級質(zhì)控管理模式，即護(hù)理部質(zhì)控組、科護(hù)士長質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組組成三級質(zhì)量控制體系。成立了護(hù)理質(zhì)量和安全管理委員會組織結(jié)構(gòu)：主任:章志副主任:鄒國英委員：胡其紅許財鳳封小蓮熊國鳳吳衛(wèi)英姜小英解秀梅(二）護(hù)理質(zhì)量實施護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)理單元三級控制和管理，并設(shè)大外科、大內(nèi)科、特殊科室3個質(zhì)量管理小組。(三)各級質(zhì)控組人員護(hù)理部質(zhì)控:胡其紅鄒國英許財鳳封小蓮熊國鳳大科質(zhì)控：大內(nèi)科：熊國鳳張國花曾淑華胡月華劉歡歡吳衛(wèi)英大外科：封小蓮章曉華江虹解秀梅姜小英邱仙紅特殊科室：許財鳳李琴胡莉莉黃芳付敏3、病區(qū)質(zhì)控內(nèi)一科：熊國鳳江文英張海燕內(nèi)二科：曾淑華付艷霞吳小鳳內(nèi)三科：胡月華嚴(yán)玉蘭朱雙雙感染科：劉歡歡姚秀華外一科：江虹黃紅英嚴(yán)才英外二三科：章曉華劉小婷黃曉蘭婦產(chǎn)科（產(chǎn)房）：封小蓮姜小英游琪華曾珍劉延兒科：張國花張永紅徐玲新生兒:吳衛(wèi)英鄒燕群廖睿平手術(shù)室：解秀梅陳偉群羅紅英五官科：邱仙紅張金英章蘭花門急診科：許財鳳付敏黃興愛重癥科：胡莉莉胡美華供給室：黃芳曾小英席永紅血透室：李琴黃財花各級質(zhì)控小組職責(zé)（一）護(hù)理部質(zhì)控管理小組職責(zé)1、在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下工作，分為大內(nèi)科、大外科和特殊科室三個質(zhì)量管理小組，護(hù)理部副主任為組長，科護(hù)士長為組員。2、定時深入科室檢驗指導(dǎo)急、危重病人護(hù)理及搶救工作,了解科室實際護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)士長管理情況，并指導(dǎo)護(hù)士長利用護(hù)理質(zhì)量管理工具及質(zhì)控相關(guān)知識、方法和技巧做好質(zhì)控工作，確保各專科護(hù)理常規(guī)正確實施,保障病人舒適安全。3、護(hù)理質(zhì)控管理組負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量工作,按期將護(hù)理工作計劃、工作關(guān)鍵,檢驗結(jié)果匯總后匯報給分管院長，并提交至質(zhì)控科。4、定時對各科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督查、指導(dǎo)、檢驗并提出對應(yīng)整改意見，并依據(jù)護(hù)理質(zhì)量中存在常見問題,修訂護(hù)理制度、步驟及預(yù)案以降低其發(fā)生。5、每個月將護(hù)理質(zhì)控存在問題在全院護(hù)士長會議上進(jìn)行反饋,并組織討論，提出整改方法以促進(jìn)全院護(hù)理質(zhì)量提升。6、每三個月在全院護(hù)士會議上反饋護(hù)理質(zhì)控工作情況（存在問題、原因分析、整改方法）。（二）大科護(hù)理質(zhì)控小組職責(zé)1、大科質(zhì)量控制小組由科護(hù)士長、各科護(hù)士長組成，科護(hù)士長為組長。2、科護(hù)士長制訂片區(qū)工作月計劃、周關(guān)鍵，依據(jù)計劃、關(guān)鍵進(jìn)行護(hù)理行政查房和質(zhì)量檢驗，對存在問題立即反饋在科室巡查統(tǒng)計本上，督促護(hù)士長立即整改，并落實整改效果。3、依據(jù)護(hù)理部月計劃組織片區(qū)護(hù)士長，每七天根據(jù)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢驗，對存在問題和不足，有統(tǒng)計，立即召開反饋會議，并要求護(hù)士長對本科出現(xiàn)問題進(jìn)行分析，制訂切實可行改善方法并落實。4、每個月對片區(qū)檢驗問題有二級護(hù)理質(zhì)量連續(xù)改善統(tǒng)計，并上報護(hù)理部。5、對分管片區(qū)每七天護(hù)理質(zhì)量檢驗及行政查房中發(fā)覺問題均進(jìn)行整改后效果追蹤。（三）病區(qū)質(zhì)控小組職責(zé)1、病區(qū)質(zhì)量控制小組由護(hù)士長、責(zé)任組長或業(yè)務(wù)骨干等組成，護(hù)士長是科室護(hù)理質(zhì)量第一責(zé)任人。2、依據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制訂各項工作制度,崗位職責(zé)、質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)、工作程序等,定時對科室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控,并做好統(tǒng)計。3、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每個月對所在科室危重病人護(hù)理、護(hù)理文書書寫、搶救物品、病房管理、醫(yī)院感染、健康宣傳教育、護(hù)理制度和崗位職責(zé)落實實施等情況進(jìn)行檢驗,立即發(fā)覺和指正質(zhì)量中存在問題,進(jìn)行原因分析、總結(jié),將意見或提議及時反饋給護(hù)士長。每個月召開質(zhì)控小組會議,分析科室護(hù)理質(zhì)量中存在問題,提出修訂計劃,以不停提升科室護(hù)理質(zhì)量和水平。5、定時對科室發(fā)生護(hù)理差錯進(jìn)行討論、分析和判定,提出整改意見和防范方法。七、各級質(zhì)量控制（一）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制：1、護(hù)理部每季以片區(qū)交叉形式全院覆蓋組織質(zhì)控檢驗，根據(jù)護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目標(biāo)、有針對性對各護(hù)理單元工作進(jìn)行檢驗評價，檢驗要有統(tǒng)計、分析及整改意見，并進(jìn)行效果追蹤，每季第30天在護(hù)士會議上對上季質(zhì)量檢驗結(jié)果進(jìn)行反饋。2、實施護(hù)士長夜查房質(zhì)量控制，護(hù)理部組織每七天二次護(hù)士長參與夜查房，幫助指導(dǎo)各病房護(hù)士進(jìn)行搶救工作及處理各病房臨時發(fā)生疑難問題。檢驗護(hù)士在崗履職；交接班、值班制度；分級護(hù)理；護(hù)理安全、病房管理等實施情況。對存在問題，認(rèn)真填寫查房統(tǒng)計，立即向相關(guān)科室反饋，次日向護(hù)理部匯報。3、護(hù)理部主任不定時下科室，對護(hù)士長進(jìn)行護(hù)理管理工作檢驗和落實情況，對存在問題立即反饋在科室巡查統(tǒng)計本上，督促護(hù)士長立即整改。（二）大科護(hù)理質(zhì)量控制：1、科護(hù)士長不定時下到各片區(qū)進(jìn)行護(hù)理行政查房和質(zhì)量督查，對存在問題立即反饋在科室巡查統(tǒng)計本上，督促護(hù)士長立即整改，并落實整改效果。2、科護(hù)士長每個月依據(jù)護(hù)理部月質(zhì)控計劃、周關(guān)鍵，組織片區(qū)護(hù)士長根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對本片區(qū)護(hù)理質(zhì)量實施全方面控制，立即發(fā)覺工作中存在問題和不足，并統(tǒng)計、總結(jié)、立即反饋到各病區(qū)護(hù)士長，對出現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行分析，制訂改善方法并落實。（三）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制：1、護(hù)士長組織科室質(zhì)控員，根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全方面控制，每個月檢驗二次，小結(jié)一次，立即發(fā)覺工作中存在問題和不足，檢驗要有統(tǒng)計并立即反饋，并對出現(xiàn)護(hù)理問題進(jìn)行分析，制訂改善方法并落實。2、護(hù)士長每日分四個時段對本科護(hù)理工作進(jìn)行檢驗，發(fā)覺問題，立即指正。八、護(hù)理質(zhì)量連續(xù)改善方案（一）不停完善醫(yī)院、大科、病區(qū)質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。（二）不停完善和修訂護(hù)理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)。（三）認(rèn)真組織對各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)、并落實。（四）各級質(zhì)量控制小組應(yīng)認(rèn)真推行職責(zé)，按計劃定時進(jìn)行質(zhì)量檢驗，將護(hù)士長目標(biāo)管理各項指標(biāo)進(jìn)行量化，并用數(shù)據(jù)表現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。（五）加強(qiáng)關(guān)鍵步驟和關(guān)鍵部門管理，定時進(jìn)行專題檢驗，不停完善和改善。1、落實入院患者自理能力評分分級,制訂護(hù)理等級,落實壓瘡、跌倒風(fēng)險、管道脫落評定，主動采取預(yù)防方法，降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床、管道脫落等意外事件發(fā)生。2、進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理護(hù)理查房，保障手術(shù)患者安全。3、落實各?？苹颊甙踩繕?biāo)管理。4、完善并修訂突發(fā)情況搶救步驟及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實施預(yù)警匯報。病區(qū)質(zhì)量控制小組立即將檢驗結(jié)果匯總后上報科護(hù)士長，科護(hù)士長將大科護(hù)理質(zhì)控情況匯總上報護(hù)理部，護(hù)理部每個月針對全院普遍存在及突出問題進(jìn)行原因分析，對問題突出科室下發(fā)整改通知，限期整改，效果跟蹤。各級質(zhì)控組針對專題問題采取根本原因分析、利用PDCA等管理工具進(jìn)行專題改善。（八）激勵不良事件主動上報。1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，實施多個渠道上報護(hù)理不良事件。2、建立提倡患者安全文化氣氛，對主動上報護(hù)理隱患、缺點進(jìn)行獎勵。3、每六個月匯總多種護(hù)理不良事件并進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類似錯誤反復(fù)發(fā)生。(九）加強(qiáng)護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)