髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治

關(guān)于髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的診治20thCentury第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天假體翻修醫(yī)、患、假體發(fā)生率：逐年上升2005~2030髖關(guān)節(jié)翻修需求增長約167%約572,000例

StevenKurtz,etal.JBJS.Am,2007;89(4):780-785.第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)不穩(wěn)>脫位>假體松動>感染>股骨假體周圍骨折>…

HaoMH,etal.JBJSAm.2005,94(181):172I-1727．假體松動>股骨假體周圍骨折（PFF）>感染>假體脫位>…

AJ,Hartetal.JBJS,2015,94(4):317-325.翻修原因第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天WhyPrimaryTHAincreaseAge(2P)Osteoporosis&Boneloss第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天7股骨假體周圍骨折

PeriprostheticFemoralFractures第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天危害早期文獻(xiàn)高死亡率：11%不愈合、再骨折發(fā)生率：48%再手術(shù)率：33%康復(fù)困難、并發(fā)癥多第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制外傷輕微創(chuàng)傷是直接原因因較大創(chuàng)傷所致假體周圍折并不多見假體周圍骨折的病因骨皮質(zhì)缺損或穿孔翻修術(shù)（骨水泥骨缺損…）假體松動-骨溶解骨質(zhì)疏松手術(shù)第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率確切的發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)假體的類型（骨水泥型和非骨水泥型）假體植入時(shí)間的長短初次置換和翻修術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道總的發(fā)病率從0.1％到18％不等—BerryDJOrthopClinNorthAm.30(2):183-190,1999第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天分型文獻(xiàn)上存在著很多種分型系統(tǒng)Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年AAOS分型，1990年Mont和Maar分型，1994年Vancouver分型，1995年Beals和Tower分型，1996年

第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Vancouver分型由Duncan和Masri1991年提出，1995年發(fā)表的

—DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.

綜合考慮了骨折部位、假體的穩(wěn)定性和宿主骨剩余骨量等因素已成為大家所公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天溫哥華(Vancouver)分型處理股骨分成三個區(qū)域：A型：轉(zhuǎn)子周圍B型：股骨近端至假體尖端C型：假體尖端遠(yuǎn)端第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天14治療第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療適應(yīng)征：絕對適應(yīng)征很少相對適應(yīng)征：

假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折

有手術(shù)禁忌癥的患者第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療密切觀察或保護(hù)下負(fù)重（6-8W）術(shù)中或術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折牽引術(shù)并發(fā)癥多：骨折不愈合、畸形愈合、短縮、假體松動僅適用于體質(zhì)差、不能耐受手術(shù)的病人皮牽引可用于手術(shù)前或石膏固定前的臨時(shí)固定對于不穩(wěn)定骨折的長期處理，骨牽引要好于皮牽引第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療-1

1994年Mont等對文獻(xiàn)上26篇文章487個病人進(jìn)行總結(jié)，A型骨折非手術(shù)治療預(yù)后良好

—MontMA,MaarDCJArthroplasty9:511-519,1994.

第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Vancouver分型A型：大小粗隆骨折AG：GreattrochanterAL：Lesstrochanter穩(wěn)定—保守治療？第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療-21yearlater第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1yearlater非手術(shù)治療-3M68yrs第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療-4BeforeAfterF58yrs第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天22Nowdays?第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天AG型骨折通常為穩(wěn)定骨折移位小于2cm，保守(牽、外展)移位超過2.5cm/碎

/nonunion/Pain/外展受限——ORIF

AL型骨折涉及股骨距，不穩(wěn)定鋼纜環(huán)扎假體翻修Treatmentprinciples第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天24Intraoperation(5.6%)Unstable，subsidence

Cable

ClawplatePostoperation(2.7%)晚負(fù)重臥床制動ORIFHoweverA型…Avoidearlyweightbearing！第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天25手術(shù)治療第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天除無移位的、假體穩(wěn)定的VancouverA型骨折可非手術(shù)治療外，如無手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)手術(shù)治療強(qiáng)烈適應(yīng)征包括假體松動或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折適應(yīng)征第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)固定：（一）髓內(nèi)針

C型骨折逆行髓內(nèi)針可用來處理發(fā)生在假體尖端以遠(yuǎn)的骨折Rush氏釘和Ender氏釘Tips：帶鎖髓內(nèi)針：在假體和髓內(nèi)針之間不要留有空隙，防止應(yīng)力集中第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)固定：（二）假體翻修適應(yīng)征：假體松動的骨折（B2-B3型）原則：盡可能保留骨量盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天假體翻修假體的選擇多孔廣泛涂層非骨水泥柄（WagnerS-L）遠(yuǎn)端錐形，組配式生物（MP，DepuyS-rom）第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天30TipsRevision：

Stem:Long>Short第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天31Case1B2，cement第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Case2B3cementallograft

第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天33合理選擇假體根據(jù)假體自身力學(xué)特征股骨殘余骨量第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天34假體翻修Tips：仔細(xì)對比、術(shù)中核實(shí)股骨柄是否松動必要時(shí)打開關(guān)節(jié)核實(shí)關(guān)節(jié)是否松動仔細(xì)分析松動原因，注意“臼杯”第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中發(fā)現(xiàn)：大粗隆osteolysis

分析原因：

感染？柄磨損？內(nèi)襯磨損介導(dǎo)溶骨反應(yīng)？翻修術(shù)第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天髓外固定：（一）環(huán)扎固定機(jī)械力量差，單獨(dú)使用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天環(huán)扎固定第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天環(huán)扎固定第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天髓外固定：（二）鋼板螺絲釘?shù)?9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天髓外固定：（二）鋼板螺絲釘適用于假體無松動、假體中立位（無外翻）的骨折成功的關(guān)鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)固定失敗的原因1.近端與假體柄重疊部分僅采取單皮質(zhì)螺釘固定導(dǎo)致抗拔出力不夠cable？雙皮質(zhì)？2.骨折線區(qū)域予以鎖定螺釘固定導(dǎo)致堅(jiān)強(qiáng)固定而影響骨折愈合,導(dǎo)致鋼板斷裂3.骨折端toomuch軟組織剝離4.Tooshortplate長鋼板+寬螺距+聯(lián)合固定第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天髓外固定：（三）異體皮質(zhì)骨板—ChandlerHP，JBJSAm1997第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天髓外固定：（三）同種異體皮質(zhì)骨板Emerson：在8.4個月時(shí)異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6％

—EmersonRHJr,etalClinOrthop.285:35-44,1992.Haddad：2002年，對40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨折98％愈合，而且在術(shù)后第一年內(nèi)有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生

—HaddadFS,etalJBoneJointSurgAm.84:945-950,2002.

For：Vancouvertype-B2andtype-B3fractures：骨愈合率：長柄聯(lián)合異體骨板>長柄無異體骨板

(oddsratio=4.07,95%CI1.10to15.0;p=0.035).—E.Tsiridis,JBJSAM，87：:9-102，2006第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天同種異體皮質(zhì)骨板第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天同種異體皮質(zhì)骨板第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Case1第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天47文獻(xiàn)回顧第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天40yearsexperiencefromMayoClinicAbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfractureofthefemurin32644primarytotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):461-7.AbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfemoralfracturesin5417revisiontotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):468-74.1969~2014第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天PFFin32644THA術(shù)中骨折多見于65歲以上老年女性術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：cemented=14:1假體周圍骨折發(fā)生率：術(shù)中≈術(shù)后Themostcommonpost-operativefracturetypewasaVancouverAG,with67%occurringafterafall.第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天PFFinRevisionTHA術(shù)中骨折發(fā)生率：uncemented：cemented=3:1假體周圍骨折發(fā)生率：術(shù)中≈術(shù)后Intra-operativefracturesoccurmostin：舊假體移除>試模>植入新假體第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天51生物力學(xué)研究尸體骨研究：VancouverB1fractureLockedorunlockedscrew

nodifferenceIndication:CombinationofScrews+cablepeformbest!第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天52Prevalenceandriskfactors曾經(jīng)歷過同側(cè)膝關(guān)節(jié)置換或者THA翻修的患者假體周圍骨折發(fā)生率較高.(52581hips,1995-1996,decades,USA)

(應(yīng)力集中？骨量？)

—Jefferyetal.BMCMusculoskeletalDisorders，2014,8:110-111第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)治療目標(biāo)：骨折愈合并接近解剖力線假體穩(wěn)