第04章05-09器械檢查課件

第四章器械檢查內(nèi)科教研室張?zhí)m青上篇診斷學概要第04章05-09器械檢查第六節(jié)心電圖檢查第04章05-09器械檢查一、心電圖基本知識第04章05-09器械檢查人類第一份心電圖

Waller(1856~1922)，1887年應(yīng)用Lippman毛細管靜電計在人體體表記錄了心電圖。上圖Waller與他的實驗狗Jimmy下圖1887年記錄的第一份人的心電圖第04章05-09器械檢查WillemEinthoven(1860-1927),出生印度尼西亞，荷蘭Leiden大學生理學和組織學教授,發(fā)展了弦式電流計使心電圖記錄更為精確，創(chuàng)立的心電圖波形名稱（P、Q、R、S、T）和雙極肢體導聯(lián)系統(tǒng)一直沿用至今，發(fā)表了多篇重要的心電圖論文。1924年獲得諾貝爾醫(yī)學獎。心電圖之父Einthoven第04章05-09器械檢查（一）心電圖產(chǎn)生原理（一）心肌細胞的電位變化規(guī)律心電圖是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線。第04章05-09器械檢查單個心肌細胞的除極和復(fù)極過程+++++++++----+++++++-------++++--------------+++++++++----+++++++-------++++--------------

-------------++++---------++++++++----+++++++++++

-------------除極復(fù)極

-+

-++-+-極化狀態(tài)除極狀態(tài)極化狀態(tài)除極狀態(tài)刺激第04章05-09器械檢查單個心肌細胞除極和復(fù)極時的波形

電源對向檢查電極波形向上電源背向檢查電極波形向下細胞中部雙向波

復(fù)極與除極波形相反除極波復(fù)極波除極波復(fù)極波第04章05-09器械檢查探查電極位置與除極波的關(guān)系探查電極第04章05-09器械檢查心電圖波形形成的三條基本法則1.除極方向朝向?qū)?lián)的正極，出現(xiàn)向上的正波。2.除極方向朝向?qū)?lián)的負極，出現(xiàn)向下的負波。3.除極方向與導聯(lián)垂直，出現(xiàn)雙向波。第04章05-09器械檢查（二）心電向量基本概念第04章05-09器械檢查（三）心電圖導聯(lián)體系心電圖導聯(lián)——記錄人體心電圖的電路連接方法。常規(guī)12導聯(lián)體系——Einthoven創(chuàng)設(shè)，國際通用。6個肢體導聯(lián)I,II,III,avR,avL,avF6個胸導聯(lián)V1,V2,V3,V4,V5,V6第04章05-09器械檢查1.肢體導聯(lián)電極放置：右臂（R），左臂（L），左腿（F）。雙極肢體導聯(lián)——I，II，III（又稱標準導聯(lián)）意義：反映所測的兩肢體間電位差的變化。加壓單極肢體導聯(lián)——aVR,aVL,aVF

意義：主要代表檢測部位的電位變化。第04章05-09器械檢查標準肢體導聯(lián)連線方式連接正極負極

I左上肢右上肢

II左下肢右上肢

III左下肢左上肢第04章05-09器械檢查加壓肢體導聯(lián)連線方式連接正極（探查電極）負極（無干電極，中心電端）

aVR右臂左臂＋左腿

aVL左臂右臂＋左腿

aVF左腿右臂＋左臂無干電極探查電極第04章05-09器械檢查2.胸導聯(lián)第04章05-09器械檢查胸導聯(lián)連線方式V1

胸骨右緣第4肋間V2

胸骨左緣第4肋間V3V2與V4連線中點V4

左鎖骨中線第5肋間V5

左腋前線V4水平處V6

左腋中線V4水平處第04章05-09器械檢查不常用的心電圖導聯(lián)某些特殊的胸導聯(lián)：V7左腋后線V4水平處V8左肩胛骨線V4水平處V9左腋前線V4水平處右心導聯(lián)：V3R，V4R，V5R，V6R均在右胸壁，與V3~V6對稱處。第04章05-09器械檢查3.導聯(lián)軸某導聯(lián)正負兩電極之間的假想連線，稱為該導聯(lián)的導聯(lián)軸。方向從負極指向正極。第04章05-09器械檢查心電圖各波段的組成與命名3波：P波，QRS波群，T波2段：PR段，ST段2間期：PR間期，QT間期第04章05-09器械檢查（四）心電圖測量1.心電圖記錄紙心電圖記錄紙由縱線和橫線劃分成各為1mm2的小方格，默認走紙速度是25mm/s、橫線每一小格代表0.04s；默認定標電壓1mV=10mm，縱線每一小格代表0.1mV。第04章05-09器械檢查定走紙速度：

25mm/s定標準電壓：

1mV=10mm1mm=0.1mV

1mm=0.04sec

第04章05-09器械檢查2.心率的測量心率（次/分）=60/R-R（或P-P）間距注：心律不齊時，應(yīng)取數(shù)個R-R間距的平均值計算。第04章05-09器械檢查心率估算法一個RR間期的大格數(shù)心率

1300215031004755606507.540…………第04章05-09器械檢查3.時間與振幅的測量心電圖時間的測量心電圖是電壓隨時間變化的曲線心電圖記錄在坐標線上，橫坐標為時間，通常采用25mm/s紙速記錄，橫坐標1小格=1mm=0.04秒測量應(yīng)從波形起點內(nèi)緣到終點內(nèi)緣各波段振幅的檢測心電圖記錄在坐標線上，縱坐標為電壓，通常情況下，電壓為每毫米0.1mV向上的波的電壓從基線的上緣至頂點；向下的波從基線的下緣到底端測量。第04章05-09器械檢查4.平均心電軸指在前額面內(nèi)QRS波電軸的方向，是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合。反映心室在除極過程這一總時間內(nèi)的平均電勢方向（主要）和強度。電軸偏移的診斷：電軸正常、左偏、右偏。第04章05-09器械檢查（1）目測法：根據(jù)I、III導聯(lián)QRS的主波方向，簡要判斷。箭頭表示QRS主波方向第04章05-09器械檢查（2）振幅法第04章05-09器械檢查（3）查表法：測算I、III導聯(lián)QRS振幅的代數(shù)和值，直接查表。第04章05-09器械檢查平均心電軸臨床意義心電軸偏移的影響因素：心臟解剖位置、質(zhì)量；傳導系統(tǒng)功能、狀態(tài)；年齡、體型。常見病變：電軸左偏——左心肥大，左前分支阻滯；電軸右偏——右心肥大，左后分支阻滯。第04章05-09器械檢查（五）正常心電圖分析對像：P，QRS，T，u波，P-R間期，Q-T間期S-T段分析內(nèi)容：方向，形態(tài)，時間，振幅第04章05-09器械檢查熟記正常值范圍：1.P波形態(tài)：I、II、aVF、V4~V6直立，aVR倒置；時間：<0.11sec振幅：肢導<0.25mv，胸導<0.2mv。2.P-R間期0.12~0.20sec年齡越大，心率越慢，P-R間期越長年齡越小，心率越快，P-R間期越短第04章05-09器械檢查3.QRS波群QRS波群寬度：<0.11sec。形態(tài)、振幅：V1、V2rS型；V1R<1.0mV，R/S<1。

V5、V6主波向上；RV5<2.5mV,R/S>1。

RaVR<0.5mV,aVL<1.2mV,aVF<2.0mV。分布規(guī)律：V1到V5R波逐漸增大，S波逐漸減小。至少一個肢導聯(lián)QRS波群電壓和≥0.5mV至少一個胸導聯(lián)QRS波群電壓和≥0.8mV第04章05-09器械檢查Rv5+Sv1＜3.5（女）或4.0mV（男），Rv1+Sv5＜1.2mV（或1.05mV）。低電壓：所有肢導聯(lián)QRS波群電壓絕對值之和<0.5mV（或所有胸導聯(lián)QRS波群電壓絕對值之和<0.8mV）。Q波：振幅<同導聯(lián)R波的1/4；時間<0.04sec。V1、V2無q波，偶可QS波。第04章05-09器械檢查4.J點QRS波群終末與ST段起始的交點，反映心室除極結(jié)束，復(fù)極開始。5.ST段下移：任一導聯(lián)不能超過0.05mV；上移：V1、V2不超過0.3mV,V3不超過0.5mV；

V4、V5不超過0.1mV。第04章05-09器械檢查6.T波形態(tài)：T波和QRS主波方向一致；如TV1向上，則TV2~V6不應(yīng)向下。振幅：不應(yīng)低于同導聯(lián)1/10；胸導聯(lián)可高達1.2~1.5mV。第04章05-09器械檢查7.QT間期QT間期：0.32~0.44sec以心率矯正Q-Tc=QT/R-R<0.44sec8.U波與T波方向一致，V3較為明顯，增高見于低鉀血癥。找U波看V3第04章05-09器械檢查波形代表意義正常值異常意義P波心房除極過程電壓＜0.25mV(胸)＜0.2mV(肢)時間＜0.11s波形異常或無P波表示有異位起搏點QRS波群全部心室肌除極時間＜0.10sQ波＜1/4R

P-R間期心房始除極-復(fù)極時間0.12-0.2s

心動過速P-R短T波心室快速復(fù)極過程高度＞1/10R

T波倒置代表心肌缺血缺氧S-T波心室完成除極及準備復(fù)期時期上移＜0.3mV下移＜0.05mV

升降代表心肌缺血壞死Q-T間期代表心肌除極和復(fù)極全過程所需時間0.32-0.44s

Q-T長短與HR快慢密切相關(guān)U波代表后繼電位V3導聯(lián)明顯U波增高，低K+癥第04章05-09器械檢查二、常見異常心電圖（自學）第04章05-09器械檢查三、心電圖的描記、分析

和臨床應(yīng)用第04章05-09器械檢查心電圖的描記第04章05-09器械檢查第04章05-09器械檢查1、心電圖機的性能必須符合標準。若使用熱筆式的記錄紙，其熱敏感性和儲存性應(yīng)符合標準。單通道記錄紙的可記錄范圍不窄于40mm。2、在記錄紙上注明日期、姓名，并標明導聯(lián)。3、按照心電圖機使用說明進行操作，常規(guī)心電圖應(yīng)包括肢體的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL和胸前導聯(lián)的V1-V6共12個導聯(lián)。第04章05-09器械檢查4、不論使用哪一種機型的心電圖機，為了減少心電圖波形失真，應(yīng)該盡量不使用交流電濾波或“肌濾波”。5、用手動方式記錄心電圖時，要先打標準電壓，每次切換導聯(lián)后，必須等到基線穩(wěn)定后再啟動記錄紙，每個導聯(lián)記錄的長度不應(yīng)少于3～4個完整的心動周期（即需記錄4～5個QRS綜合波）。第04章05-09器械檢查二、心電圖的分析方法和步驟熟悉正常辨別異常綜合分析結(jié)合臨床第04章05-09器械檢查三、心電圖的臨床應(yīng)用對各種心律失常的診斷最有價值，如期前收縮和陣發(fā)性心動過速、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯等；對心肌梗塞的診斷準確性較高，既能確定診斷，又能明確梗塞部位、范圍、病期；對急、慢性冠狀動脈供血不足的病人，可用普通心電圖檢查或加做心臟負荷試驗心電圖協(xié)助診斷；通過測量心電圖各波段電壓和時間的變化，協(xié)助診斷各房室肥大及心肌缺血與損傷的情況；某些藥物（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、高血鉀等）對心臟有一定影響，通過心電圖圖形的變化可協(xié)助診斷與觀察。第04章05-09器械檢查第二節(jié)異常心電圖自學第04章05-09器械檢查一、心房、心室肥大第04章05-09器械檢查（一）心房肥大右房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導聯(lián)最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病。第04章05-09器械檢查左房肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，在I、II、aVL導聯(lián)明顯，多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。第04章05-09器械檢查雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。第04章05-09器械檢查（二）心室肥大左室肥大1.左室高電壓的表現(xiàn)RV5或RV6>2.5mV或RV5+SV1>4.0mV(男)或>3.5mV(女)。RI>1.5mV，RaVL>1.2mV，RaVF>2.0mV。2.額面心電軸左偏，但一般不超過-30°。3.QRS總時間>0.10s（一般不超過0.11s）4.并存ST-T改變。第04章05-09器械檢查左心室肥大第04章05-09器械檢查右室肥大1.右室高電壓的表現(xiàn)RaVR>0.5mV或RV1+SV5>1.05mV(重癥可>1.2mV)。2.心電軸右偏，額面平均電軸≥90°(重癥可>110°)。3.QRS總時間在正常范圍。4.ST-T改變。第04章05-09器械檢查右心室肥大及心肌勞損第04章05-09器械檢查雙側(cè)心室肥大當左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。第04章05-09器械檢查雙側(cè)心室肥大第04章05-09器械檢查二、常見心律失常當心臟沖動的起源或傳導異常，使心臟活動的頻率或節(jié)律發(fā)生紊亂稱之心律失常。第04章05-09器械檢查（一）正常心臟的傳導系統(tǒng)第04章05-09器械檢查（二）心律失常的分類1、按其發(fā)生原理，可分為沖動起源異常和傳導異常。激動起源異常：①竇性心律失常：竇速、竇緩、竇律不齊。②異位心律：起源于竇房結(jié)以外心臟沖動，期間收縮/早搏（房性、交界性、室性）陣發(fā)性心動過速（房性、交界性、室性）撲動和顫動（心房、心室）沖動傳導異常：房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯（左、右束支）預(yù)激綜合征第04章05-09器械檢查（三）常見心律失常心電圖特征第04章05-09器械檢查竇性心律及竇性心律失常凡起源于竇房結(jié)的心律，被稱為竇性心律。竇性心律一般屬于正?；蚧菊Ｐ穆?。竇性心律的心電圖特征1、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；2、P-R間期>0.12s；3、頻率40～150次/分（超越者甚少）。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60～100次/min。同一導聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.16s。第04章05-09器械檢查正常竇性心律第04章05-09器械檢查（一）竇性心動過速1.竇性P波。2.P波頻率：成人>100次/分。（一般為101～160次/分，偶見180次/分。）3.P-R間期≥0.12秒。4.常伴ST-T改變。第04章05-09器械檢查（二）竇性心動過緩1.竇性P波。2.P波頻率：成人＜60次/分。3.P-R間期≥0.12秒。4.常伴竇性心律不齊。第04章05-09器械檢查（三）竇性心律不齊1.竇性P波。2.P波頻率：60～100次/分。3.P-R間期≥0.12秒。4.P-P間期之差在同一導聯(lián)≥0.12秒。竇性心動過緩及竇性心律不齊第04章05-09器械檢查（四）竇性靜止亦稱竇性停搏，在規(guī)律的竇性心律中，有時因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。第04章05-09器械檢查（五）病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）常見的心電圖表現(xiàn)有：1、明顯而持久的竇性心動過緩（心率<50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正）；2、多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房結(jié)阻滯；3、明顯的竇性心動過緩而常出現(xiàn)室上性快速心律發(fā)作，故亦稱為心動過緩過速綜合癥；4、如病變同時波及房室交界區(qū)，則竇性靜止時，可不出現(xiàn)交界性逸搏，或同時出現(xiàn)房室結(jié)區(qū)傳導障礙，此即稱為雙結(jié)病變。第04章05-09器械檢查過早搏動（簡稱早搏）1、代償間歇（或稱間期）2、插入性早搏3、二聯(lián)律（1正常+1早搏）；三聯(lián)律（2正常+1早搏）4、偶聯(lián)間期5、偶發(fā)；多發(fā)；頻發(fā)；連發(fā)的早搏6、多源性早搏；融合波（F）；并行心律第04章05-09器械檢查室性早搏提早出現(xiàn)一個增寬變形的QRS-T波群，QRS時限常>0.12s，T波方向多與主波相反。有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。第04章05-09器械檢查房性早搏提前出現(xiàn)一個變異的P’波，QRS波一般不變形，P’-R>0.12s，代償間歇常不完全。部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的T波相融合而不易辨認，稱為房性早搏未下傳，P’-R可以延長，P’波所引起的QRS波有時也會增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導。第04章05-09器械檢查交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達心房，產(chǎn)生一個逆行P’波（II、III、aVF的P’直立）。P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上傳者可以無P’波。交界性早搏往往有完全性代償間歇。第04章05-09器械檢查異位性心動過速異位性心動過速是異位節(jié)律點興奮性增強或折返激動引起的異位心律（連續(xù)3個或更多）。最常見的是陣發(fā)性心動過速：有突然發(fā)生、突然停止的特點，心室率快速而勻齊（通常在150次/分以上）。第04章05-09器械檢查陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當伴有束支傳導阻滯或因差異傳導時可增寬變形），頻率范圍為150～240次/分，絕對勻齊。第04章05-09器械檢查陣發(fā)性室性心動過速

QRS波呈室性波形（增寬>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140～200次/分，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機會可發(fā)生心室奪獲。第04章05-09器械檢查非陣發(fā)性心動過速實際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。交界性的頻率為70～130次/分，室性的頻率為60～100次/分。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點，但也不盡然。第04章05-09器械檢查扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。每約連續(xù)出現(xiàn)3～10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。第04章05-09器械檢查撲動與顫動心房撲動（房撲）心電圖特點是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250～350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則。第04章05-09器械檢查心房顫動（房顫）心電圖特點是各導聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350～600次/分，心室律絕對不規(guī)則。QRS波一般不增寬，若是前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導。第04章05-09器械檢查心室撲動與顫動（室撲、室顫）心室撲動與顫動（室撲、室顫）室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達200～250次分，心臟失去排血功能。室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200～500次分。第04章05-09器械檢查傳導阻滯心臟傳導阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯。就阻滯程度可分為I度（傳導延緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導完全中斷）。就變化過程，可分為永久性、暫時性、交替性及漸進性。第04章05-09器械檢查竇房傳導阻滯普通心電圖機尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。此稱MorbizII型，較易診斷。第04章05-09器械檢查房室傳導阻滯1、I度房室傳導阻滯：主要表現(xiàn)為P-R間期延長，在成人若P-R≥0.21s，則可診斷為I度房室傳導阻滯。第04章05-09器械檢查2、II度房室傳導阻滯：部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型。I型，亦稱MorbizI型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長（通常每次的絕對增加數(shù)多是遞減的）。直至一個P波后脫漏一個QRS波群，漏搏后傳導阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。第04章05-09器械檢查II型，又稱MorbizII型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏