等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容課件

等級醫(yī)院評審——院感檢查內(nèi)容

等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則概述等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容概況：設(shè)8章76節(jié)429條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)；1-6章67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用；帶

為核心條款，共48項(xiàng)；第7-8章9節(jié)87條，為監(jiān)測指標(biāo)，為醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容基本條款：適用于所有三級醫(yī)院。核心條款：為最基本、常用和最易做到、必須做好的條款。若未達(dá)到，會影響醫(yī)療安全和患者權(quán)益?？蛇x項(xiàng)目：主要指由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。

條款的分類等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容第1-7章的條款分布

章節(jié)條款核心條款★1-堅(jiān)持醫(yī)院公益性6313342-醫(yī)院服務(wù)8333853-患者安全10252644-醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)27163379274-20醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)181845-護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5305326-醫(yī)院管理116010767-醫(yī)院評價(jià)及技術(shù)指標(biāo)387合計(jì)7042963648等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審表達(dá)方式分5檔：

A——優(yōu)秀；B——良好；C——合格；D——不合格；E——不適用。必須在達(dá)到下一檔的基礎(chǔ)上，才能晉級上一檔。評價(jià)遵循PDCA的原理。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)條款的表達(dá)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容第一章至第六章評審結(jié)果項(xiàng)目類別1～6章基本標(biāo)準(zhǔn)（%）48項(xiàng)核心條款（%）C級B級A級C級B級A級甲等≥90

≥60≥20

100

≥70

≥20

乙等≥80

≥50

≥10

100

≥60

≥10

等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理評審檢查涉及條款等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)要求第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十：醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)第八章：日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)第6節(jié)：醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感檢查內(nèi)容涉及方面組織管理及其職責(zé)、履職情況；規(guī)章制度及落實(shí)；培訓(xùn)；監(jiān)測：目標(biāo)性監(jiān)測、暴發(fā)的報(bào)告與處置；手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識、正確性與依從性；MDROs的監(jiān)控；參與抗菌藥物的管理；消毒與隔離工作；醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報(bào)。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感檢查內(nèi)容涉及部門行政部門：院感、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、信息中心、后勤；臨床：ICU、手術(shù)室、CSSD、新生兒病房、血透、內(nèi)鏡室、口腔科、感染科、門診、病房等；醫(yī)技：藥劑部門、設(shè)備部門、檢驗(yàn)科、病理科等；后勤：醫(yī)療廢物的管理、保潔。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.20.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（★）【C】1.有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2.有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性的控制措施。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款【C】5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！綛】符合“C”，并1.科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議?！続】符合“B”，并1.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（★）【C】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4.有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款【B】符合“C”，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（★）【C】1.有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款【B】符合“C”，并2.各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）【C】對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！綛】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★）【C】1.醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.9.1.1.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（★）【C】1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本設(shè)備要求?！綛】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行

“危重程度評分”。（★）【C】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評審中院感管理涉及核心條款4.19.4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）【C】2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。⑷貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。⑸貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。4.19.4.4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。（★）【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理評審檢查方法介紹等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院評審工作的方法追蹤法：評價(jià)專家以病人和評審者的雙重身份，評價(jià)醫(yī)院系統(tǒng)性的服務(wù)品質(zhì)。個(gè)案追蹤是追蹤患者就診全過程，考察各個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)與流程是否合理、有效。系統(tǒng)追蹤則側(cè)重追蹤規(guī)章制度、醫(yī)院感染控制、臨床路徑等文件的執(zhí)行力，從而評價(jià)醫(yī)院的各管理系統(tǒng)是否健全、配套。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院評審工作的方法通過個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤考察醫(yī)院的各個(gè)部門的服務(wù)是否規(guī)范、各個(gè)環(huán)節(jié)是否緊密銜接、各部門的協(xié)調(diào)配合是否到位、服務(wù)流程是否順暢高效、醫(yī)院整體服務(wù)能力的綜合考驗(yàn)。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院評審工作的方法體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)；體現(xiàn)崗位職責(zé)和職能協(xié)調(diào)協(xié)作：應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效；應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人，部門之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評價(jià)形式檢查員與被檢查醫(yī)院共同進(jìn)行檢查；由一組知情人員接待檢查：感控、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、被查部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等；情況匯報(bào)、討論相結(jié)合。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容評價(jià)的依據(jù)循證醫(yī)學(xué)體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容檢查路徑聚焦點(diǎn)—從文字和數(shù)據(jù)入手發(fā)展目標(biāo)、規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié)醫(yī)院感染委員會組織與履職情況資料醫(yī)院感染防控規(guī)章制度和流程（培訓(xùn)、監(jiān)測、醫(yī)院感染防控措施、細(xì)菌耐藥預(yù)警與抗菌藥物管理、消毒隔離、暴發(fā)處置）監(jiān)測資料總結(jié)分析、反饋與效果評價(jià)培訓(xùn)制度、計(jì)劃、資料與總結(jié)多部門合作機(jī)制與方案的資料：包括細(xì)菌室、藥劑部門、相關(guān)管理與臨床科室督導(dǎo)機(jī)制和督導(dǎo)總結(jié)、反饋資料等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容檢查路徑聚焦點(diǎn)—從文字和數(shù)據(jù)入手通過文字與數(shù)據(jù)，考察其工作是否符合等級醫(yī)院評審的要求；同時(shí)記錄數(shù)據(jù)、特殊案例或事件；到臨床、醫(yī)技等相關(guān)科室進(jìn)行追蹤與驗(yàn)證。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容現(xiàn)場觀察和訪談不同部門現(xiàn)場觀察和訪談的內(nèi)容與側(cè)重點(diǎn)應(yīng)不同。根據(jù)在醫(yī)院感染管理部門所閱文字資料的記錄，到臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行追蹤觀察。如在制度與措施中，某醫(yī)院有對MDROs感染患者開具“隔離醫(yī)囑”的措施，據(jù)此，應(yīng)到臨床科室觀察此類感染患者是否有此類醫(yī)囑，并落實(shí)該“醫(yī)囑”的相關(guān)措施。

等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容現(xiàn)場觀察和訪談應(yīng)查看文字記錄，并與醫(yī)院感染管理部門的資料能對應(yīng)，符合邏輯；同時(shí)現(xiàn)場觀察。如在醫(yī)院感染管理部門看到某病區(qū)MDROs感染在某時(shí)段增高，應(yīng)做好記錄。再到相應(yīng)部門查看有關(guān)工作，包括是否有報(bào)告、有調(diào)查、有控制、有總結(jié)分析、有追蹤等。應(yīng)現(xiàn)場查看相應(yīng)設(shè)施、設(shè)備的配備及使用情況，與醫(yī)務(wù)人員操作的一致性：手衛(wèi)生、隔離與單人間的配置等。能使用質(zhì)量管理工具改進(jìn)MDROs感染的預(yù)防與控制工作。自查、主管部門檢查及落實(shí)情況。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容現(xiàn)場觀察和訪談也可通過一份有MDROs感染的病例入手，詢問和觀察其相關(guān)的工作與記錄，以印證制度及措施的落實(shí)、質(zhì)量改進(jìn)等情況；同時(shí)對于措施與制度的知曉應(yīng)訪談多人，避免偏差。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容【現(xiàn)場檢查模式案例】題目：檢查醫(yī)院的手衛(wèi)生工作案例描述：手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、有效、方便和經(jīng)濟(jì)的措施，涉及整個(gè)診療過程和診療環(huán)境，所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)遵循。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容【現(xiàn)場檢查模式案例】檢查方法:具體方法：臨床與醫(yī)技部門尤其是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血液透析中心等）的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識、正確性與依從性；后勤部門如醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)生設(shè)施及人員的手衛(wèi)生。檢查是否有自查與督查、是否有改進(jìn)措施、改進(jìn)的效果如何等?？剖宜俑墒窒緞┘跋词忠旱南牧?。衡量標(biāo)準(zhǔn)：《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和醫(yī)院等級評審的要求。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容每一項(xiàng)工作制度、措施

追蹤法應(yīng)用的體會真正體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：落實(shí)C檢查(自查、督查)總結(jié)與反饋，采取措施改進(jìn)B觀察效果（效果好）A等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容追蹤法應(yīng)用的體會體現(xiàn)系統(tǒng)性與整體性：以管理重點(diǎn)系統(tǒng)追蹤和選擇病例個(gè)案追蹤的方法，體現(xiàn)以“病人為中心”的服務(wù)理念、了解和評價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。如MDROs的防控：多部門、多學(xué)科、不同專業(yè)人員的合作與聯(lián)動；目的：感染病人的控制，非感染病人的預(yù)防。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容追蹤法應(yīng)用的體會體現(xiàn)系統(tǒng)性與整體性：各項(xiàng)工作不能割裂，應(yīng)系統(tǒng)考慮，不能脫節(jié)，如多部門的工作應(yīng)綜合考慮，感控部門的要求應(yīng)與臨床一致。系統(tǒng)追蹤與個(gè)案追蹤聯(lián)合應(yīng)用：如MDROs的防控與醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生個(gè)案、知識知曉情況等。減輕壓力：個(gè)案與系統(tǒng)問題對結(jié)果判定的影響。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容追蹤法應(yīng)用的體會將院感防控工作從感控部門，推進(jìn)到臨床、醫(yī)技一線，落到實(shí)處，病人受益；部門臨時(shí)準(zhǔn)備難，系統(tǒng)臨時(shí)準(zhǔn)備更難；將個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法應(yīng)用于院感的日常工作，能大大提升院感的水平，從容應(yīng)對等級評審。等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容資料查閱及訪談責(zé)任部門醫(yī)務(wù)部門醫(yī)院管理部門護(hù)理部門信息管理部門物資供應(yīng)部門藥學(xué)部門醫(yī)院感染管理部門檢驗(yàn)部門臨床科室等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感追蹤地圖設(shè)計(jì)評審員任務(wù)條款評價(jià)條款4.20全部條款及其他章節(jié)相關(guān)條款文件準(zhǔn)備發(fā)展目標(biāo)、規(guī)劃、工作計(jì)劃、總結(jié)醫(yī)院感染委員會組織與履職情況資料醫(yī)院感染防控規(guī)章制度和流程（培訓(xùn)、監(jiān)測、醫(yī)院感染防控、細(xì)菌耐藥預(yù)警與抗菌藥物管理、消毒隔離、暴發(fā)）督導(dǎo)機(jī)制和督導(dǎo)總結(jié)、反饋資料監(jiān)測資料總結(jié)分析、反饋與效果評價(jià)培訓(xùn)制度、計(jì)劃、資料與總結(jié)多部門合作機(jī)制與方案的資料，包括細(xì)菌室、藥劑科、相關(guān)管理與臨床部門信息采集點(diǎn)醫(yī)院感染管理部門、ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、母嬰同室、手術(shù)室、血液透析中心、消毒供應(yīng)中心、口腔科、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、檢驗(yàn)科細(xì)菌室、病理科、病房、其他相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、設(shè)備、后勤，信息）等等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院管理部門訪談人員主管院長質(zhì)量主管人事主管評價(jià)要點(diǎn)醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)、人員配置

院感重大責(zé)任事件院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)務(wù)部門訪談人員醫(yī)務(wù)主管和相關(guān)人員評價(jià)要點(diǎn)

崗位職責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置

手衛(wèi)生執(zhí)行情況的督查

抗菌藥物合理使用的督查

消毒隔離工作的督查持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容護(hù)理部門訪談人員護(hù)理主管和相關(guān)人員評價(jià)要點(diǎn)

崗位職責(zé)

手衛(wèi)生執(zhí)行情況的督查

消毒隔離工作的督查消毒供應(yīng)中心督查、反饋、改進(jìn)記錄

醫(yī)療廢物監(jiān)管持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理部門訪談人員部門主管和相關(guān)人員評價(jià)要點(diǎn)醫(yī)院感染發(fā)展目標(biāo)規(guī)劃、各項(xiàng)規(guī)章制度及崗位職責(zé)培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施

對臨床科室的監(jiān)督檢查及持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染監(jiān)測、數(shù)據(jù)總結(jié)與公布醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、處置及演練多重耐藥菌監(jiān)測、防控措施的落實(shí)以及多部門協(xié)作機(jī)制參與抗菌藥物合理使用的監(jiān)管醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品的采購質(zhì)量與定期檢測的監(jiān)管醫(yī)院感染人員配置與業(yè)務(wù)熟知程度醫(yī)院感染信息上報(bào)醫(yī)院感染信息系統(tǒng)的建設(shè)及應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果記錄優(yōu)點(diǎn)與不足，臨床醫(yī)技部門核實(shí)院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容藥學(xué)部門訪談人員藥學(xué)主管和相關(guān)人員評價(jià)要點(diǎn)崗位職責(zé)

抗菌藥物管理組織和制度

抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)與考核

抗菌藥物合理使用的監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)分析

抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容訪談人員檢驗(yàn)主管和相關(guān)人員評價(jià)要點(diǎn)

崗位職責(zé)

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測、報(bào)告及反饋多重耐藥菌發(fā)現(xiàn)與報(bào)告微生物標(biāo)本送檢生物安全微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)項(xiàng)目檢驗(yàn)部門持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容訪談人員信息管理主管和相關(guān)人員評價(jià)要點(diǎn)

醫(yī)院感染信息系統(tǒng)

醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測與分析

支持醫(yī)院感染相關(guān)信息獲得信息管理部門持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容物資供應(yīng)部門訪談人員設(shè)備主管、藥事主管、后勤主管和相關(guān)人員評價(jià)要點(diǎn)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品的審核與購置消毒設(shè)備設(shè)施的定期檢測醫(yī)療廢物的管理及處理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性院感追蹤地圖設(shè)計(jì)等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容臨床科室訪談人員

科主任醫(yī)師護(hù)士長護(hù)士保潔人員評價(jià)要點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理組織及小組會議科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度、流程及崗位職責(zé)科室自查及醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)主管部門督導(dǎo)、反饋與整改情況核實(shí)培訓(xùn)知識的掌握情況醫(yī)院感染暴發(fā)流程核實(shí)與知曉多部門合作模式持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與效果院感追蹤地圖設(shè)計(jì)評價(jià)要點(diǎn)建筑布局及消毒隔離設(shè)備設(shè)施的配備手衛(wèi)生設(shè)施、手衛(wèi)生知識、正確率與依從率調(diào)查醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度及措施的落實(shí)情況抗菌藥物合理使用知曉及落實(shí)情況醫(yī)院感染監(jiān)測流程核實(shí)，反饋、本部門情況知曉。信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)療廢物管理

、記錄與醫(yī)院感染管理部門數(shù)據(jù)與結(jié)果的一致性等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容臨床科室現(xiàn)場追蹤臨床科室建筑布局設(shè)備設(shè)施醫(yī)院感染監(jiān)測流程核實(shí)醫(yī)院感染規(guī)章制度落實(shí)多重耐藥菌預(yù)防與控制措施消毒隔離制度落實(shí)抗菌藥物合理使用等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感現(xiàn)場評審流程圖普通病區(qū)設(shè)備設(shè)施手衛(wèi)生設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施手衛(wèi)生措施無菌操作隔離措施消毒隔離傳染病管理消毒和無害化處理傳染病報(bào)告的種類、時(shí)限抗菌藥物使用品種選擇、用藥時(shí)機(jī)、術(shù)后應(yīng)用時(shí)間改進(jìn)措施執(zhí)行情況消毒滅菌設(shè)備保潔與環(huán)境消毒多重耐藥菌預(yù)防與控制等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感現(xiàn)場評審流程圖重點(diǎn)部門感染性疾病科普通病區(qū)的所有項(xiàng)目建筑布局設(shè)備設(shè)施患者的接診與治療ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度落實(shí)消毒供應(yīng)中心清洗、消毒及滅菌監(jiān)測等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感現(xiàn)場評審流程圖檢驗(yàn)部門傳染病預(yù)檢分診門診、急診傳染病病人就診流程細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告、查詢及反饋情況實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)條件建筑布局細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等級醫(yī)院評審-院感檢查內(nèi)容院感評審細(xì)則涉及的法律、法規(guī)、規(guī)范等級醫(yī)院評審