養(yǎng)老機構(gòu)分級護理服務(wù)規(guī)范

DB330483/TXXXXX—XXXX養(yǎng)老機構(gòu)分級護理服務(wù)規(guī)范范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了養(yǎng)老機構(gòu)分級護理服務(wù)的術(shù)語和定義、護理分級和分級護理規(guī)范。本標(biāo)準(zhǔn)適用于桐鄉(xiāng)市養(yǎng)老機構(gòu)的老年人照護，其他類別的老年人服務(wù)機構(gòu)可參照執(zhí)行。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。日常生活活動人們?yōu)樯娑咳辗磸?fù)進行的、最基本的、具有共性的日?；顒?，即進食、衛(wèi)生、修飾、穿衣、如廁和行走等。自理能力照料自己日常生活的行為能力，即具有日常生活活動能力。老年人照護服務(wù)為老年人提供的以日常生活照料為主的綜合性服務(wù)。精神狀態(tài)老年人在認(rèn)知、行為、情緒等方面的表現(xiàn)。感知覺與溝通能力老年人在意識水平、視力、聽力、溝通交流等方面的能力。社會參與能力老年人與周圍人群和環(huán)境的聯(lián)系與交流的能力，包括生活能力、工作能力、時間/空間定向、人物定向、社會交往能力。老年人能力評估通過對老年人自理能力、精神狀態(tài)、感知覺等影響其日常生活的項目進行測評，判斷其日常生活活動的能力狀況，為分級護理提供依據(jù)。分級護理為老年人提供生活照料服務(wù)，根據(jù)老年人自理能力、精神狀態(tài)、感知覺和疾病情況而確定的照護級別。護理分級護理級別根據(jù)老年人自理能力、精神狀態(tài)、感知覺和溝通、健康風(fēng)險等情況,分為三級護理、二級護理、一級護理、特級護理1、特級護理2、特級護理3、專門護理共七個級別。分級方法老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)后對老年人進行全面的入住評估來確定自理能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通及健康風(fēng)險等情況。使用Barthel指數(shù)（詳見附錄A）、感知覺與溝通評估表（詳見附錄B）、精神狀態(tài)評估表（詳見附錄C）、時間/空間、人物定向和社會交往評估表（詳見附錄D）、Braden壓瘡評估量表（詳見附錄E）來評估老年人的自理能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、壓瘡風(fēng)險等。根據(jù)老年人自理能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、壓瘡風(fēng)險及其他疾病情況確定護理等級。老年人入住后應(yīng)至少每6個月進行定期評估，若老年人上述情況發(fā)生重大變化時應(yīng)當(dāng)及時進行再評估，根據(jù)老年人自理能力和病情的變化動態(tài)調(diào)整護理分級。老年人評估需由醫(yī)學(xué)、護理、康復(fù)、老年服務(wù)與管理、社工等專業(yè)背景并經(jīng)過專門培訓(xùn)的專業(yè)人員進行評估。評估環(huán)境應(yīng)安靜、整潔、光線明亮、空氣清新、溫濕度適宜。分級依據(jù)符合下列全部條件，可確定為三級護理：無慢性疾病；日常生活完全自理，表A.1評分100分；精神狀態(tài)功能完好，表C.1評分0分；感知覺和溝通能力完好，表B.1評分0分；時間/空間定向、人物定向、社會交往能力完好，表D.1評分0分；能參加力所能及的工作和勞動；具有經(jīng)濟自理能力。符合下列條件之一，可確定為二級護理：各類慢性病患者；年齡80歲以上；日常生活基本自理，BI評分95～100分；感知覺和溝通能力評估，聽力或視力其中一項評分1分；時間/空間定向、人物定向、社會交往能力評估有一項評分1分。符合下列條件之一，可確定為一級護理：各類慢性病患者；日常生活自理能力輕度受損，BI評分65～95分；精神狀態(tài)評分輕度受損，評分1分，沒有攻擊行為；感知覺和溝通能力輕度受損，聽力或視力其中一項評分2分，或溝通能力評分1分；時間/空間定向、人物定向、社會交往能力評估有一項評分2分；需要督促服藥。符合下列條件之一，可確定為特級護理1：日常生活自理能力中度受損，BI評分40～60分；精神狀態(tài)評分中度受損，評分2～3分，沒有攻擊行為；感知覺和溝通能力中度受損，聽力或視力其中一項評分3分，或溝通能力評分2分；時間/空間定向、人物定向、社會交往能力評估有一項評分3分；輕度壓瘡風(fēng)險。符合下列條件之一，可確定為特級護理2：日常生活自理能力嚴(yán)重受損，BI評分≤40分；精神狀態(tài)評分重度受損，評分4～6分，沒有身體攻擊行為和自殺行為；感知覺和溝通能力重度受損，聽力或視力其中一項評分4分，或溝通能力評分3分；時間/空間定向、人物定向、社會交往能力評估有一項評分4分；中度壓瘡風(fēng)險。符合下列條件之一，可確定為特級護理3：日常生活自理能力嚴(yán)重受損，大便失禁，BI評分≤40分；醫(yī)療診斷為老年癡呆，精神狀態(tài)評分重度受損，評分4～6分，且有身體攻擊行為、自殺行為或者其麻煩行為之一者；醫(yī)療診斷為老年抑郁癥，伴有自殺行為，醫(yī)囑認(rèn)為可入住養(yǎng)老機構(gòu)；有鼻飼、留置導(dǎo)尿、Ⅲ度以上壓瘡或其它醫(yī)療護理問題；昏迷狀態(tài)或植物人狀態(tài)；重度壓瘡風(fēng)險。符合下列條件之一，可確定為專門護理：需一對一專門護理；需聘請專業(yè)技術(shù)人員提供持續(xù)服務(wù)。分級護理規(guī)范基本要求建立一定的激勵機制，發(fā)揮老年人的主觀能動性，積極參與或協(xié)助其主動組織各類娛樂、保健活動，營造積極樂觀的生活氛圍。有條件的機構(gòu)可組織老年人開展可持續(xù)的互助服務(wù)。建立養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)護理服務(wù)規(guī)范，各類護理項目按服務(wù)規(guī)范執(zhí)行，建立并落實評估制度和護理質(zhì)量管理制度，不斷提升護理服務(wù)品質(zhì)。建立信息交流機制，根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)條件，和老年人及其監(jiān)護人建立網(wǎng)絡(luò)信息交流渠道或視頻交流平臺，落實各類反饋信息處理流程，及時處理各類問題?；痉?wù)每日清掃房間1次，早晚通風(fēng)，保持環(huán)境清潔，空氣清新，無異味；室內(nèi)無蠅、無蚊、無鼠、無障螂、無臭蟲、無蛛網(wǎng)。遇污染及時清潔。保持老年人皮膚清潔，衣著整潔得體。每日送開水2次。提供1次訂餐服務(wù)，提供膳食指導(dǎo)。護理人員24小時值班，提供床頭呼叫服務(wù)。提供床單、被套及枕套的清洗服務(wù)，冬天每2～4周清洗1次，夏天每1～2周清洗1次，夏天使用涼席者每日擦拭清潔1次。為老年人提供文化、娛樂、體育活動及各種興趣活動等場所，定期組織老年人參與各類活動，增進身心健康。每日查房不少于1次，交流信息，發(fā)現(xiàn)身心健康問題，及時處理異常情況。建立老年人健康檔案，定期記錄老年人情況，有變化隨時記錄。開展老年人健康教育活動每月至少2次，對老年人跌倒、噎食、心腦血管意外等常見意外事件的提前預(yù)防和應(yīng)急處理等進行科普教育。根據(jù)老年人情況提供合適的醫(yī)療護理和康復(fù)護理服務(wù)，建立良好的就醫(yī)服務(wù)渠道。根據(jù)條件提供理發(fā)、美容和理療保健等服務(wù)。三級護理基本服務(wù)規(guī)范之外，還應(yīng)提供以下服務(wù)：每日查房不少于1次，及時了解老年人的身心變化，為老年人提供咨詢、指導(dǎo)服務(wù)；引導(dǎo)老年人建立健康的生活方式，做好個人衛(wèi)生，保持床單及個人物品的整潔；老年人情況每季度記錄1次；每年1次全面評估老年健康及生活自理能力，再次確認(rèn)護理級別；根據(jù)老年人身心情況，結(jié)合機構(gòu)條件，開展健康指導(dǎo)。二級護理基本服務(wù)規(guī)范之外，還應(yīng)提供以下服務(wù)：每日查房不少于2次，及時了解老年人的身心變化，為老年人提供咨詢、指導(dǎo)服務(wù)；指導(dǎo)、協(xié)助老年人建立健康的生活方式，做好個人及環(huán)境衛(wèi)生，保持床單位及個人物品的整潔，協(xié)助修剪指（趾）甲；老年人情況每月記錄1次，有變化隨時記錄；每半年1次全面評估老年人健康及生活自理能力，再次確認(rèn)護理級別；協(xié)助老年人積極參與各類娛樂、保健活動，組織院內(nèi)外的志愿者為有需要的老年人提供志愿服務(wù)；協(xié)助老年人至餐廳就餐；督促服藥。一級護理基本服務(wù)規(guī)范之外，還應(yīng)提供以下服務(wù)：每日查房至少3次，及時了解老年人的身心變化，為老年人提供咨詢、指導(dǎo)服務(wù)；幫助老年人自行做好個人衛(wèi)生，協(xié)助洗澡、洗頭。協(xié)助定期修剪指（趾）甲，做好環(huán)境衛(wèi)生，保持老年人及室內(nèi)環(huán)境整潔；老年人情況每2周記錄1次，有變化隨時記錄；盡量協(xié)助到餐廳就餐，必要時送餐到老年人房間，協(xié)助老年人自行進食、進水；協(xié)助服藥，協(xié)助就醫(yī)，根據(jù)老年人情況指導(dǎo)康復(fù)護理，指導(dǎo)助行輔具的使用；每六個月1次全面評估老年人健康及生活自理能力，再次確認(rèn)護理級別。特級護理1基本服務(wù)規(guī)范之外，還應(yīng)提供以下服務(wù)：根據(jù)護理計劃，提供持續(xù)的床邊護理。老年人情況每日記錄1次；做好晨間護理和晚間護理，協(xié)助如廁。幫助老年人沐浴、洗頭，夏天每周2次、冬天每周1次。修剪指（趾）甲每2周1次；送餐到床前，利用輔具等盡量幫助老年人自行進水、進食；協(xié)助老年人每日離床活動至少2次，利用助行輔具協(xié)助園內(nèi)散步每日1次；正確保管藥物并按時服用；預(yù)防皮膚損傷，保持床單位整潔，預(yù)防壓瘡；每季度1次全面評估老年人健康及生活自理能力，再次確認(rèn)護理級別；結(jié)合老年人情況和機構(gòu)條件，指導(dǎo)、協(xié)助老年人主動鍛煉，促進康復(fù)。特級護理2基本服務(wù)規(guī)范之外，還應(yīng)提供以下服務(wù)：根據(jù)護理計劃，提供持續(xù)的床邊護理。老年人情況每班記錄1次，特殊情況隨時記錄，根據(jù)護囑記錄出入量；做好晨間護理和晚間護理，早晚洗臉、清潔口腔，每晚洗腳、清潔會陰、協(xié)助如廁。為老年人沐浴、洗頭，夏天每周2次、冬天每周1次。修剪指（趾）甲每2周1次；送餐到床前，提供喂水、喂食服務(wù)；協(xié)助老年人每日離床活動1～2次，結(jié)合老年人情況和機構(gòu)條件，指導(dǎo)、協(xié)助老年人主動活動，提升生存質(zhì)量；保持會陰部清潔、干燥，定期更換紙尿褲；正確保管藥物并按時服用；協(xié)助每2h翻身1次，并按摩骨突受壓處，預(yù)防壓瘡發(fā)生；每季度1次全面評估老年人健康及生活自理能力，再次確認(rèn)護理級別。特級護理3基本服務(wù)規(guī)范之外，還應(yīng)提供以下服務(wù)：根據(jù)護理計劃，提供持續(xù)的床邊護理。老年人情況每班記錄1次，特殊情況隨時記錄，根據(jù)護囑記錄24小時出入量；做好晨間護理和晚間護理，早晚洗臉、清潔口腔，每晚洗腳、清潔會陰，協(xié)助如廁。為老年人沐浴、洗頭，夏天每周2次、冬天每周1次。修剪指（趾）甲每2周1次；送餐到床前，提供喂水、喂食服務(wù)，保證老年人攝入足夠的食物和水；處理大小便，保持老年人外表整潔，無異味；結(jié)合老年人情況和機構(gòu)條件，盡量幫助老年人每日離床1～2次，開展被動鍛煉，減輕不適、提升生存質(zhì)量；根據(jù)護囑提供護理服務(wù)，正確保管藥物并按時服用；建立翻身卡，每2h翻身1次，并按摩骨突受壓處，預(yù)防壓瘡發(fā)生；每季度1次全面評估老年人健康及生活自理能力，再次確認(rèn)護理級別。專門護理基本服務(wù)規(guī)范之外，還應(yīng)提供以下服務(wù)：專人提供持續(xù)的床邊護理，老年人情況每班記錄1次，特殊情況隨時記錄，根據(jù)需要記錄24小時出入量；根據(jù)老年人情況、結(jié)合機構(gòu)條件，與監(jiān)護人和老年人商議制訂針對性的護理計劃。結(jié)合老年人身體、心理及社會參與等需求，提供合適的生活照料、康復(fù)護理和其他針對性的護理服務(wù)；醫(yī)療護理服務(wù)由醫(yī)療機構(gòu)或者護理院中的執(zhí)業(yè)護士執(zhí)行。

（規(guī)范性附錄）

Barthel指數(shù)Barthel指數(shù)見表A.1。Barthel指數(shù)項目分值評估標(biāo)準(zhǔn)得分一、進食1050自己在合理的時間內(nèi)（約十秒鐘吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需進食輔具時，應(yīng)會自行穿脫。需別人幫助穿脫輔具或只會用湯匙進食。無法自行取食或耗費時間過長。二、輪椅與床位間的移動151050可獨立完成，包括輪椅的煞車及移開腳踏板。需要稍微的協(xié)助（例如：予以輕扶以保持平衡）或需要口頭指導(dǎo)?？勺孕袕拇采献饋?，但移位時仍需別人幫助。需別人幫助方可坐起來或需別人幫助方可移位。三、個人衛(wèi)生50可獨立完成洗臉、洗手、刷牙及梳頭發(fā)。需要別人幫助。四、入廁1050可自行進出廁所，不會弄臟衣物，并能穿好衣服，使用便盆者，可自行清理便盆。需幫助保持姿勢平衡、整理衣物或使用衛(wèi)生紙。使用便盆者，可自行取放，但須依賴他人清理。需他人幫助。五、洗澡50可獨立完成（不論是盆浴或沐?。?。需要別人幫助。六、行走于平地上151050使用或不使用輔具皆可獨立行走50米以上。需要稍微的扶持或口頭指導(dǎo)方可行走50米以上。雖無法行走，但可獨立操縱輪椅（包括轉(zhuǎn)彎、進門、接近桌子和床沿）并可推行輪椅50米以上。需別人幫助推輪椅。七、上下樓梯1050可自行上下樓梯（包括抓扶手、使用拐杖）。需要稍微幫助或口頭指導(dǎo)。無法上下樓梯八、穿脫衣服1050可自行穿脫衣服、鞋子及輔具。在別人幫助下，可完成一半以上的上述動作。不能自行穿脫衣服。九、大便控制1050無大便失禁，并可自行使用塞劑。偶有失禁（每周不超過一次）或使用塞劑時需人幫助。需別人處理表A.1Barthel指數(shù)（續(xù)）十、小便控制1050日夜皆不會尿失禁，或可自行使用并清理尿套。偶爾會尿失禁（每周不超過一次）或尿急（無法等待便盆或無法及時趕到廁所）或需別人幫助處理尿套。需別人處理。合計能力完好:總分100分?輕度受損:總分65-95分中度受損:總分45-60分重度受損:總分≤40分

（規(guī)范性附錄）

感知覺與溝通評估表感知覺與溝通評估見表B.1。感知覺與溝通評估表條目分值評分標(biāo)準(zhǔn)意識水平0分神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼喚或推動其肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)3分昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情;處于深昏迷時對刺激無反應(yīng)(若評定為昏迷，直接評定為特3級護理，不作其他功能評估)視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評估0分能看清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分能看清楚大字體，但看不清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分視力有限，看不清報紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3分辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4分沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動聽力：若平時佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評估0分可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到3分講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分完全聽不見溝通交流：包括非語言溝通0分無困難，能與他人正常溝通和交流1分能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2分表達需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達3分不能表達需要或理解他人的話感知覺與溝通分級能力完好意識清醒，且視力和聽力評為0或1，溝通評為0?輕度受損意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2，或溝通評為1?中度受損意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3，或溝通評為2;或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下?重度受損意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4，或溝通評為3;或昏睡/昏迷

（規(guī)范性附錄）

精神狀態(tài)評估表精神狀態(tài)評估見表C.1。精神狀態(tài)評估表條目分值方法及評分標(biāo)準(zhǔn)得分1.認(rèn)知功能（測驗）“我說三樣?xùn)|西，請重復(fù)一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗（1）畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標(biāo)出10點45分”（2）回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”回答：（不必按順序）0分畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置正確），且能回憶2－3個詞1分畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不正確），或只回憶0－1個詞2分已確診認(rèn)知障礙，如老年癡呆2.攻擊行為0分無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊（如罵人、語言威脅、尖叫）1分每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為3.抑郁癥狀0分無1分情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分有自殺念頭或自殺行為精神狀態(tài)總分上述三項總和能力完好：總分為0分輕度受損：總分為1分中度受損：總分為2－3分重度受損：總分為4－6分

（規(guī)范性附錄）

時間/空間、人物定向和社會交往評估表時間/空間、人物定向和社會交往評估見表D.1。時間/空間、人物定向和社會交往評估表條目分值評分標(biāo)準(zhǔn)1.時間/空間定向0分時間觀念(年、月、日、時)清楚;可單獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天;可單獨來往于近街，知道現(xiàn)