第五章 心臟驟停課件

內(nèi)兒護理教研室

急危重癥護理學(xué)

EmergencyNursing第五章心臟驟停教學(xué)目標(biāo)1、掌握：判斷呼吸、心跳停止的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正確有效的胸外心臟按壓技術(shù)及技術(shù)要求

。2、熟悉：復(fù)蘇后的重癥監(jiān)護內(nèi)容，復(fù)蘇中心臟循環(huán)支持方法及常用藥物

。2第五章心臟驟停第五章心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇心臟驟停：是指病人的心臟在正常或無重大病變的情況下，致使心臟突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身缺血缺氧。3第五章心臟驟停第一節(jié)概述一、心臟驟停的原因：（一）心源性原因1、冠狀動脈樣硬化性心臟病2、心肌病變3、主動脈病變（二）非心源性原因1、呼吸停止2、嚴(yán)重電解質(zhì)失衡3、藥物過敏或中毒4、電擊、溺水5、麻醉和手術(shù)意外6、其他4第五章心臟驟停二、心臟驟停的類型（一）心室顫動（最常見、復(fù)蘇成功率最高）心電圖表現(xiàn)為：QRS波群消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動波，頻率200~400次/分。（二）心臟停搏心電圖表現(xiàn)為：呈一直線，或偶見P波。（三）心電-機械分離心電圖表現(xiàn)為：呈緩慢20~30次/分、矮小、寬大畸形的心室自主節(jié)律。5第五章心臟驟停心室顫動心肌纖維快速不規(guī)則顫動(不同步快速收縮)ECG:QRS波群消失，代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波，頻率200～500次/分6第五章心臟驟停心室停頓ventricularstandstillasystolecardiacstandstill心室完全無收縮，ECG無心室激動波，偶見P波7第五章心臟驟停電-機械分離electro-mechanicaldissociation,EMD緩慢無效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下8第五章心臟驟停二、心臟驟停的臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)1、意識突然喪失火伴有短陣抽搐2、脈搏捫不到，血壓測不出3、心音消失4、呼吸變化5、瞳孔散大6、面色蒼白兼有紫紺（二）診斷意識喪失、大動脈搏動消失9第五章心臟驟停第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

CPCR

CandiopulmonaryCerebralResuscitation10第五章心臟驟停第一部分

心肺腦復(fù)蘇概述一、定義：使心跳、呼吸驟停的病人迅速恢復(fù)循環(huán)、呼吸和腦功能所采取的搶救措施，稱為復(fù)蘇或心肺腦復(fù)蘇。11第五章心臟驟停二、意義：1、心跳、呼吸驟停是臨床上最危急的事件。2、CPR是CPCR重要措施，瞬間決定病人生死。3、CPR是每個醫(yī)務(wù)工作者必需掌握的基本技能。

三、要求：“四化”-程序化、規(guī)范化、社會化、專業(yè)化12第五章心臟驟停四、病因1、心臟:心性猝死，心律失常，急性心梗2、呼吸:肺栓塞、呼吸道異物3、意外:淹溺、雷擊、中毒、自縊、交通事故4、腦損害:腦內(nèi)疾病、腦外傷5、內(nèi)環(huán)境:感染、休克、水電解質(zhì)、藥物中毒6、麻醉手術(shù)意外:迷走神經(jīng)反射、缺氧、CO2蓄積、麻醉過深、麻藥過量、麻醉平面過高、體位變動、大血管受壓以及牽拉、手術(shù)意外13第五章心臟驟停五、心肺腦復(fù)蘇綱要

(補)階段步驟無需設(shè)備措施要采用設(shè)備措施現(xiàn)場救治BasicLifeSupportA保持氣道通暢Airway頭后仰，提起下頜，手法清理口咽部，推舉上腹部，扣打背部咽部抽吸，置入鼻咽導(dǎo)管，置入食管填塞器，置入氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)抽吸，氣管切開B人工呼吸(Breathing)口對口(鼻)呼吸口對面罩呼吸(有2O或無O2)簡易呼吸器人工呼吸（有O2或無O2）機械通氣C人工循環(huán)Circulation)胸外心臟按壓胸外心臟肺復(fù)蘇機進一步生命支持AdvancedLifeSupportD用藥輸液(drugs)E心電圖監(jiān)測(ECG)F電除顫(Fibrillation)開放靜脈、腎上腺素、利多卡因、糾酸；心電圖機、治療多種心律紊亂；除顫器、起搏器持續(xù)生命支持ProlongedLifeSupportG診斷(Gauge)H低溫(Hypothermia)I加強治療(ICU)胸內(nèi)心臟按壓，止血和治療頭部原因。頭部冰袋降溫，腦復(fù)蘇。多器官功能支持14第五章心臟驟停CPR&CPCRResuscitation復(fù)蘇，回生術(shù)，起死回生術(shù)，救命術(shù)針對危重急癥的搶救措施CPR,CardiacPulmonaryResuscitation心肺復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇術(shù)針對心跳呼吸驟停的搶救措施

CPCR,CardiacPulmonaryCerebralResuscitation心肺腦復(fù)蘇強調(diào)腦復(fù)蘇和腦保護至關(guān)重要15第五章心臟驟停六、中國古代心肺復(fù)蘇記載前4-5世紀(jì)扁鵲，“切脈診斷生死，用針、砭石、草藥急救”公元前2世紀(jì)《華佗神方》之《急求奇方》介紹自縊急救“以手按胸上，數(shù)動之…并容忍對口以氣灌之，其活更快…”公元200~300年，晉代葛洪

《肘后備急方》介紹自縊急救“徐徐抱解其繩，不得斷之?！瓚移浒l(fā)…塞兩鼻孔，以蘆管納其口中至咽，令人噓之…更遞噓之…”包含現(xiàn)代人工呼吸基本要領(lǐng)？

懸發(fā)，使氣道通暢蘆管吹氣，似氣管插管塞鼻，保證不漏氣16第五章心臟驟停七、現(xiàn)代CPCR發(fā)展史

1950年Safar:口對口呼吸法1957年天津王源昶:胸外心臟按壓1960年美國:首例院前CPR成功，巴爾的摩Mr.B.D于家中心臟停跳，其子實施Silvester法人工呼吸，搶救小組行胸外心臟按壓后送醫(yī)院電除顫1962年:Willams和李德馨提出低溫腎上腺素、除顫1966年第一屆全美復(fù)蘇會議制定CPR程序:推薦吹氣法人工通氣和閉式胸外按壓為CPR優(yōu)先選擇1973年，第二次全美CPR會議(AHA等)建議將CPR訓(xùn)練項目推廣到在公眾中制定復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)(standard)，次年發(fā)表于JAMA(是為JAMA標(biāo)準(zhǔn)/AHA標(biāo)準(zhǔn))17第五章心臟驟停七、現(xiàn)代CPCR發(fā)展史1979年，第三次全美CPR會議(AHA等)1980年，英國復(fù)蘇理事會(BritishResuscitationCouncil,BRC)制定基本和進一步復(fù)蘇的指南1983年，首次全美小兒復(fù)蘇會議制定小兒BLS和ALS指南，并單獨制定新生兒ALS指南1985年，第四次全美CPR和ECC會議(AHA等)1988年中華急診醫(yī)學(xué)制訂《規(guī)范》18第五章心臟驟停七、現(xiàn)代CPCR發(fā)展史1992年，歐洲復(fù)蘇理事會(EuropeanResuscitationCouncil,ERC)

頒布了歐洲復(fù)蘇指南1992年，第五次全美CPR和ECC會議(AHA等):頒布指南(guideline)，而不是標(biāo)準(zhǔn)。1992年指南，已相當(dāng)程度上得到國際認(rèn)可。提出動議:籌備國際性復(fù)蘇會議、建立國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(ILCOR,InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation)1996和1998年，ERC兩次修訂歐洲復(fù)蘇指南19第五章心臟驟停八、現(xiàn)代CPR四大基本技術(shù)(補)口對口人工通氣(1950s末,Elam,Safar,Gordon)體表電除顫(1956-57年,Zoll,Kouwenhoven)閉式胸外心臟按壓(1960年,Kouwenhoven,Jude，Knicherbocker)腎上腺素等血管活性藥物應(yīng)用(1963年,Redding，Pearson)20第五章心臟驟停生存鏈—ChainofSurvival1992年全美CPR會議提出，2000國際指南會議重申，提高存活率的4個關(guān)鍵步驟，相互銜接，環(huán)環(huán)相扣。

EarlyaccessEarlyCPREarlydefibrillationEarlyadvancedcare早進入急救程序及早CPR及早電除顫及早進一步21第五章心臟驟停存活鏈核心思想:

Timeislife快!爭分奪秒!!時間就是生命!!!心跳停止后，4分鐘內(nèi)開始第一階段的ABC8分鐘內(nèi)開始第二階段的進一步心臟生命支持22第五章心臟驟停九、復(fù)蘇程序—三階段九步驟(補)Safar,1960年第一階段:基本生命支持(BasicLifeSupport,BLS)第二階段:進一步心臟生命支持

(AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)第三階段:后續(xù)生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)23第五章心臟驟停三階段九步驟基本生命支持(BLS)

AAirway開放氣道

BBreathing人工呼吸

CCardiacCompression心臟按壓

進一步心臟生命支持(ACLS)

DDrugs心臟用藥

EECG心電圖診斷

FFibrillationTretment電除顫后續(xù)生命支持(PLS)

GGauge病情估計

HHumanMentation恢復(fù)神志為重點的腦復(fù)蘇

IIntensiveCareUnit，加強監(jiān)測治療24第五章心臟驟停Dr.PeterSafar—CPR之父發(fā)現(xiàn)口對口人工通氣歸納4大技術(shù)組合提出三階段九步驟創(chuàng)建Safar研究中心提出CPCR概念ThenewCPCRsystem,assembledbySafararound1960SafarandBircher:CardiopulmonaryCerebralResuscitation.WorldFederationSocietyofAnaesthesiologists.SaundersPubl,1988[1sted.1968;2nded.1981]25第五章心臟驟停復(fù)蘇程序—2000指南(補)依然三階段基本生命支持(BLS)進一步心臟生命支持(ACLS)后續(xù)生命支持(PLS)不拘泥于九步驟不全面，未能包括一些重要措施一些措施有重要修正如電除顫提前到BLS階段進行26第五章心臟驟停第二部分

心肺腦復(fù)蘇復(fù)蘇程序一、基本生命支持(BLS)二、進一步心臟生命支持(ACLS)三、后續(xù)生命支持(PLS)27第五章心臟驟停一、基礎(chǔ)生命支持（BLS）

初期復(fù)蘇AAirway開放氣道B

Breathing人工呼吸CCirculation人工循環(huán)DDefibrillation電擊除顫目的在于盡快地恢復(fù)氧和血供應(yīng)腦。力爭呼吸心跳驟停后4分鐘內(nèi)開始。28第五章心臟驟停

口對口人工呼吸口對鼻人工呼吸口對口鼻人工呼吸

胸外心臟按壓頻率：80~100次/分按壓：放松=1：2判斷意識、心跳、呼吸呼救同時作好病人準(zhǔn)備心前區(qū)叩擊清理呼吸道開放氣道人工呼吸量：600—800ml/次，有條件時應(yīng)盡早作氣管內(nèi)插管人工通氣。頻率：成人14-16次/分，兒童18-20次/分，嬰幼兒30-40次/分將患者的頭、肩及軀干作為一個整體翻轉(zhuǎn)成仰臥位，雙臂應(yīng)置于軀干兩側(cè)。仰面抬頸法仰面舉頦法托下頜法“心泵學(xué)說”、“胸泵學(xué)說”兩種學(xué)說的血流機制，可能在胸外心臟按壓中均起到一定作用。29第五章心臟驟停（一）判斷并啟動EMSS1、迅速判斷判斷患者有無反應(yīng)判斷有無心跳判斷有無呼吸2、啟動EMSS院內(nèi)急救略有區(qū)別應(yīng)避免不必要的延誤:找聽診器聽心音、量血壓、接ECG、檢查瞳孔等30第五章心臟驟停判斷患者有無反應(yīng)

循環(huán)停止10s，

大腦因缺氧即昏迷故意識消失，當(dāng)為首要表現(xiàn)判斷方法:

拍打或搖動大聲呼喚31第五章心臟驟停判斷有無心跳

觸摸頸總動脈搏動時間不超過10秒鐘！32第五章心臟驟停判斷有無呼吸

方法:耳面靠近患者口鼻感覺氣息眼睛同時觀察胸廓隆起聽有無氣流呼出聲音時間不超過5秒鐘心跳停止者多無呼吸偶有異?；虿灰?guī)則呼吸，或有明顯氣道阻塞征33第五章心臟驟停對檢查頸動脈脈搏的質(zhì)疑（補）一直被視為金標(biāo)準(zhǔn)，1992年以后有異議所需時間長僅15%的人可在規(guī)定的5～10秒中完成專業(yè)人員亦然，最長者達(dá)24秒敏感性低，僅90%特異性差，僅60%34第五章心臟驟停敏感性(sensitivity)檢查無脈搏/實際無脈搏敏感性90%意味著:只有90%無脈搏(心跳停止)能查出尚有10%被認(rèn)為心跳沒有停止即所謂假陰性(統(tǒng)計學(xué)上的Ⅱ類錯誤)后果:10%的心跳停止者未行CPR目擊下心跳驟停室顫發(fā)生率為70%～80%早期除顫存活率為50%～70%故應(yīng)有35%～56%存活因10%假陰性，100例可能有4～6例失去存活機會35第五章心臟驟停特異性(specifility)

檢查有脈搏/實際有脈搏特異性60%意味著:40%心跳未停止者被誤診所謂假陽性(統(tǒng)計學(xué)上的Ⅰ類錯誤)后果:40%未停跳者遭受不必要CPR操作36第五章心臟驟停2000國際CPR指南最新規(guī)定（補）

非專業(yè)人員:無需檢查脈搏，發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)和無呼吸即可進行胸外心臟按壓或電除顫專業(yè)人員:檢查脈搏，同時觀察呼吸、咳嗽和運動等時間不超過10秒若不能肯定，應(yīng)立即行胸外按壓37第五章心臟驟停（二）病人體位1、復(fù)蘇體位2、恢復(fù)體位38第五章心臟驟停

（三）開放氣道

A保持呼吸道通暢，是人工呼吸先決條件

1、方法：頭后仰、托下頜、張口(徒手三步手法)2、具體方法的應(yīng)用：口腔內(nèi)容物可用手挖出氣道異物溺水者排水法(俯臥位法)一個基本原則只要不影響呼吸道通暢，不要因清理呼吸道而影響B(tài)LS的開始39第五章心臟驟?；杳院笊喔髩嫐獾拦Ｗ?0第五章心臟驟停（1）仰頭抬頦法（2）托下頜法1、方法41第五章心臟驟停（3）仰頭抬頸42第五章心臟驟停（1）口腔內(nèi)成形異物用手挖除2、具體方法的應(yīng)用：43第五章心臟驟停（2）氣道異物梗阻的處理腹部沖擊法(Heimlich手法:坐位、立位或臥位)或膈肌下腹部壓舉法，5次后用手清除異物。44第五章心臟驟停（2）氣道異物梗阻的處理胸部沖擊法(用于妊娠末期或過度肥胖者)或扣打背部法，5次后用手清除異物。45第五章心臟驟停（3）Airway:溺水者排水法無論是淡水或海水淹溺者大多肺內(nèi)未吸入大量水份可咽進大量水至胃擴張迅速將淹溺者轉(zhuǎn)為俯臥位救治者用手托起胃部，使頭低腰高將水壓迫排出。46第五章心臟驟停（四）呼吸支持B人工通氣1、種類：口對口/口對鼻口對氣管導(dǎo)管吸口對防護罩/口對面罩面罩呼吸球人工呼2、要點：暫停心臟按壓，15:2氣道通暢，夾閉鼻孔呼出氣氧濃度16％，PaO2可達(dá)10.7kPa(80mmHg)47第五章心臟驟停3、Breathing要求吹氣時間宜短:持續(xù)2秒以上潮氣量10ml/kg(約700~1000ml)＜1200ml頻率:14~16次/min(4~5秒/次)兒童18-20嬰幼兒30-40。美國Aufderheide發(fā)現(xiàn)過度換氣致不良轉(zhuǎn)歸，建議每分鐘12次。開始通氣次數(shù):連續(xù)2或5次有效標(biāo)志：胸部抬起48第五章心臟驟停4、Breathing方法一手閉合被復(fù)蘇者雙鼻孔(或用頰部壓住雙鼻孔)，一手托起下頜。呼氣期間，張口松開鼻孔?？趯Ρ谴禋膺m用于張口受限、牙關(guān)緊閉者。49第五章心臟驟停5、Breathing面罩呼吸球人工通氣（補）潮氣量:無O2供，10ml/kg(約700~1000ml)。有O2供，7ml/kg(約400~600ml)。環(huán)甲軟骨壓迫法:防止胃脹氣、胃內(nèi)容物返流及誤吸。雙人或三人方可實施50第五章心臟驟停（五）循環(huán)支持C人工循環(huán)—胸外心臟按壓胸前捶擊(20J)一兩次按壓？擠壓？按摩(cardiacmassage)？心跳驟停1min以內(nèi)室速或室顫的早期完全性房室傳導(dǎo)阻滯51第五章心臟驟停人工循環(huán)—胸外心臟按壓1、機制:胸骨中下1/3加壓，增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器胸泵機制？心泵機制？何為主導(dǎo)，因人而異，因時而異近年主張胸泵學(xué)說，總之有效52第五章心臟驟停人工循環(huán)—胸外心臟按壓2、體位:硬板床或地面仰臥，頭不高于心臟3、按壓部位:胸骨下半部分(中下1/3)手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上4cm(兩橫指)53第五章心臟驟停人工循環(huán)—胸外心臟按壓4、手法:掌根置胸壁，另掌交叉重疊手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直雙肩雙臂與胸骨垂直利用上身重量垂直下壓放松時雙手不離開胸壁3.81~5.08cm(1.5～2inch)54第五章心臟驟停人工循環(huán)—胸外心臟按壓5、按壓幅度:4~5cm6、頻率:100次/min原規(guī)定:80~100次/min7、按壓/放松時間:50%按壓/呼吸比:15:2原規(guī)定:單人15:2，雙人5:115次中間不換手55第五章心臟驟停一人操作56第五章心臟驟停Circulation（補）為何要保持100次/min？動物和人體研究均表明:按壓頻率80次/min以上時血流最理想。為何保持15:2比例？CPR時的冠狀動脈灌注隨按壓時間延長而逐漸升高，15次連續(xù)按壓，較5次連續(xù)按壓產(chǎn)生的冠脈壓更高。為何連續(xù)15次不換手？每次通氣停頓后，需連續(xù)按壓多次才能恢復(fù)到先前水平。57第五章心臟驟停Circulation其他人工循環(huán)技術(shù)（補）插入式腹部加壓CPR(IAC-CPR)高頻CPR主動加壓減壓CPR(ACD-CPR)同步通氣按壓CPR(SVC-CPR)相位性胸腹加壓減壓CPR(RPTACD-CPR)充氣背心CPR(vestCPR)機械(活塞)CPR開胸CPR58第五章心臟驟停插入式腹部加壓CPR(IAC-CPR)（補）兩次心臟按壓期間插入1次腹部按壓腹部按壓腹中線、劍突和臍中點對腹主動脈和腔靜脈可產(chǎn)生100mmHg壓力促使主動脈搏動，發(fā)揮“腹泵”機制院內(nèi)復(fù)蘇優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR安全性及有效性:尚無并發(fā)癥59第五章心臟驟停主動加壓減壓CPR(ACD-CPR)

（補）Ambu心臟泵操作:按壓放松時主動提起(lift)胸壁，降低胸內(nèi)壓而增加靜脈回流，為下次按壓“預(yù)充泵”臨床應(yīng)用效果:改善動脈壓和重要臟器灌注，長期預(yù)后優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR，存活率:7/377→17/373(巴黎)60第五章心臟驟停61第五章心臟驟停相位性胸腹加壓減壓

PR(RPTACD-CPR)（補）插入式壓腹CPR+主動加壓減壓CPR62第五章心臟驟停充氣背心CPR(vestCPR)

（補）通過周期性充氣放氣，增加胸內(nèi)壓，提高主動脈壓和CPP峰值，改善心腦灌注臨床效果:6h存活率改善，24h存活率改善不明顯63第五章心臟驟停單純胸外按壓CPR（補）可行與否？早期血液中尚有氧，因循環(huán)停止不能被利用。按壓胸廓導(dǎo)致自動通氣，可有接近正常的分鐘通氣量、PaCO2和PO2按壓心輸出量僅為正常1/4，可與低通氣量匹配不作人工呼吸有利于盡快開始胸外按壓2000指南規(guī)定:對成人患者復(fù)蘇時，若不愿或無法進行口對口人工呼吸，應(yīng)先行單純胸外心臟按壓。單純胸外按壓也較無CPR效果好。64第五章心臟驟停二、進一步生命支持ALS

(二期復(fù)蘇)

AdvancedLifeSupportD.藥物治療(Drugs)E.心電監(jiān)護(ECG)F.心臟除顫(Fibrillation)目的促進心臟復(fù)跳，恢復(fù)自主循環(huán)提高心腦灌注壓減輕酸血癥提高室顫閾值力爭呼吸心跳驟停后8分鐘內(nèi)開始。65第五章心臟驟停二、進一步生命支持ALS在BLS基礎(chǔ)上應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，識別及治療心律失常，建立有效的靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發(fā)疾病。66第五章心臟驟停二、進一步生命支持ALS（一）明確診斷（二）控制氣道（三）氧療和人工通氣（四）開胸心臟擠壓（五）藥物治療（六）電除顫

67第五章心臟驟停（二）控制氣道呼吸道的管理口咽或鼻咽導(dǎo)氣管簡易面罩通氣氣管內(nèi)插管、氣管造口、環(huán)甲膜穿刺機械人工通氣:呼吸機68第五章心臟驟停69第五章心臟驟停（三）氧療和人工通氣氣管插管步驟1、簡易呼吸器2、機械人工呼吸和機械人工循環(huán)呼吸機通氣——最有效的人工呼吸胸外機械壓胸器——利于長途轉(zhuǎn)運、節(jié)省人力70第五章心臟驟停（四）開胸心臟擠壓1、適應(yīng)癥（1）胸部創(chuàng)傷胸部畸形嚴(yán)重肺氣腫心包填塞（2）常規(guī)胸外心臟按壓10～15min無效者（3）胸外心臟按壓動脈內(nèi)測壓，舒張壓<40mmHg2、方法

采用左前外側(cè)第4肋間切口，右手或雙手進胸擠壓

早開胸按壓宜8~10min,最遲20min71第五章心臟驟停（五）藥物治療

1、給藥途徑給藥途徑:首選肘前靜脈、氣管、心內(nèi)注射肘前靜脈:起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內(nèi)、外靜脈。中心靜脈。氣管內(nèi)給藥:腎上腺素、利多卡因、溴芐胺、阿托品、納絡(luò)酮等，用鹽水稀釋5-10ml。噴藥后正壓通氣5～6次。碳酸氫鈉不宜。心內(nèi)注射:影響按壓，成功率低，并發(fā)癥多(氣胸、血胸、冠狀血管損傷、心包出血)

骨髓(小兒)內(nèi)給藥和動脈給藥72第五章心臟驟停2、用藥目的

（1）增加心肌血液灌注量、腦血流量（2）減輕酸血癥，使其他血管活性藥物更能發(fā)揮效應(yīng)（3）提高室顫閾或心肌張力，為除顫創(chuàng)造條件73第五章心臟驟停3、給藥方法“新三聯(lián)”“老三聯(lián)”?!“心三聯(lián)”“呼三聯(lián)”?!均無科學(xué)依據(jù)，百弊而無一利國外文獻從無報道正規(guī)教科書已不載入堅決擯棄不用，至囑!!!74第五章心臟驟停3、常用藥物

（1）腎上腺素E

Epinephrine腎上腺素等藥的應(yīng)用心臟復(fù)蘇中最常用、最有效的藥物興奮α受體，收縮外周血管，提高主動脈舒張壓，增加冠脈灌注壓恢復(fù)已停跳心臟的心電活動(心臟復(fù)跳首選藥物)心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫標(biāo)準(zhǔn)劑量:0.5~1mg，必要時重復(fù)(3-5min)主張早期、大劑量、連續(xù)給藥近年來，建議0.1mg/kg(1~5mg)，總量＜0.2mg/kg？75第五章心臟驟停腎上腺素劑量之爭

70年代制定復(fù)蘇指南時假定:靜脈注射1mg與心內(nèi)注射1mg作用相當(dāng)，是為“標(biāo)準(zhǔn)劑量”的由來。大劑量:每次0.1～0.2mg/kg(一般成人約7～14支/次)理由:靜脈用藥劑量應(yīng)大于心內(nèi)注射，心跳驟停時α1受體對腎上腺素不敏感，加大劑量方可收縮外周血管，標(biāo)準(zhǔn)劑量沒有依據(jù)體重調(diào)整。大劑量(1992指南):重復(fù)劑量遞增(1、2、5mg/次)每次5mg/次間斷應(yīng)用，根據(jù)體重(每次0.1mg/kg)。2000指南推薦劑量(成人標(biāo)準(zhǔn)):1.0mg靜脈注射，每3~5分鐘重復(fù)1次，每次推藥后沖入20ml液體，確保藥物進入中心循環(huán)。76第五章心臟驟停（2）血管加壓素加壓素是一種天然的抗利尿激素，高劑量產(chǎn)生非腎上腺素能的外周血管收縮作用。血管加壓素與腎上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大腦供氧，改善神經(jīng)預(yù)后，提高復(fù)蘇成功率。用腎上腺素以后無效者加壓素可能有效，對于心室停搏或無脈搏的電活動也有效。血管加壓素能否取代腎上腺素，還需循證支持。77第五章心臟驟停（3）利多卡因糾正室性心律失常:室性早搏、室性心動過速及室顫提高室顫和電除顫閾值首次量:1~1.5mg/kg靜注追加量:0.5~1.5mg/kg8~10min重復(fù)維持量:2~4mg/min總量＜3mg/kg78第五章心臟驟停（4）阿托品效應(yīng)(M受體阻滯劑):降低心臟迷走神經(jīng)張力，增強竇房結(jié)興奮性，加快房室傳導(dǎo)。用途:竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯等。對抗膽堿能作用所致外周血管阻力降低和血壓下降。用法:心跳停止:1mgIV，3～5min重復(fù)。心動過緩:0.5mgIV，使HR達(dá)60次/分以上。總量3mg可獲完全性迷走神經(jīng)阻滯。79第五章心臟驟停（5）碳酸氫鈉混合性酸中毒:代謝性、呼吸性。早期呼吸性為主，充分通氣可糾正。動態(tài)形成代謝性酸中毒:低血流灌注→組織酸中毒→酸血癥，取決于心跳停止時間及血流灌注水平，低血流使組織的CO2不能灌洗出來，應(yīng)用堿性藥未必能糾正。CPR糾酸手段:充分通氣、盡快恢復(fù)組織灌注。80第五章心臟驟停碳酸氫鈉:優(yōu)點?!害處?!

優(yōu)點?!無資料表明糾酸藥可改善預(yù)后，未肯定血液低pH對除顫、自主循環(huán)恢復(fù)能力、或短期存活有不利影響。組織酸中毒似乎也不影響腎上腺能反應(yīng)性。害處?!動物實驗證明:細(xì)胞外堿中毒致氧離解曲線左移，降低心肌收縮力，降低冠狀動脈灌注壓，抑制腦細(xì)胞功能，進入體內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳，可自由透過心肌和腦細(xì)胞膜，導(dǎo)致反常細(xì)胞內(nèi)酸中毒，加重中心靜脈酸中毒?？赡苁雇瑫r輸入的兒茶酚胺類藥物失活。81第五章心臟驟停碳酸氫鈉某時有利:原先存在代謝性酸中毒，三環(huán)類或苯巴比妥類中毒，長時間停跳或復(fù)蘇。不首先用:公認(rèn)措施無效后才考慮:除顫、心臟按壓、氣管插管、人工通氣、及血管活性藥應(yīng)用…用量計算:首劑1mmol/kg(5%NaHCO31ml=0.6mmol)NaHCO3mmol=停搏時間min×kg×0.1(實測BE-正常BE)×體重kg×0.3(mmol)給藥后過度通氣，以排出CO2，不宜氣管內(nèi)用藥

。動脈血氣指導(dǎo)，寧酸勿堿，寧少勿多82第五章心臟驟停（6）鈣劑生理鈣在心肌收縮和沖動傳導(dǎo)時起重要作用。心跳驟停后發(fā)生再灌注損傷，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，補鈣過多致高鈣血癥，可能反而有害?；仡櫤颓罢靶匝芯匡@示:用鈣劑無效。故搶救心跳驟停，不宜常規(guī)補鈣。適應(yīng)證:高鉀低鈣血癥、鈣通道阻滯劑中毒。用法:10%氯化鈣2~4mg/kg，緩慢靜脈注射。10分鐘后，酌情給10%葡萄糖酸鈣5~8ml。83第五章心臟驟停（六）電復(fù)律電擊除顫存活鏈的重要環(huán)節(jié)，提前到BLS階段2000指南要求:院內(nèi)3分鐘、院外5分鐘內(nèi)完成心跳驟停ECG分三類心室顫動心室停頓電-機械分離84第五章心臟驟停1、早除顫原則電除顫越早越好:

室顫3min除顫，70%~80%可恢復(fù)足夠灌注心率心跳驟停后，最常見的初始節(jié)律是室顫(粗顫)室顫的唯一有效治療方法是電除顫除顫成功可能性，隨時間推移而迅速減低每延遲1min成功率下降7-10%。1min內(nèi)除顫，存活達(dá)90%，5min下降到50%，7min30%，9-11min10%，超過12min只有2-5%。數(shù)分鐘內(nèi)，室顫有可能轉(zhuǎn)為更惡性的心律失常(細(xì)顫、電機械分離、心室停頓)85第五章心臟驟停早除顫開始除顫時間存活率(%)醫(yī)務(wù)輔助人員123～4救火人員96警察626民航服務(wù)人員26～40警察＜656賭城保安(拉斯維加斯)＜374總體(目前美國)2～586第五章心臟驟停2000指南提出公眾除顫計劃PAD,pubilicaccessdifibrillation公眾啟動除顫AED,automatedexternaldifibrillation自動體外除顫AHA推薦放置AED場所:5年內(nèi)發(fā)生過心跳驟停未來5年內(nèi)可能發(fā)生心跳驟停1/1000人年當(dāng)?shù)谽MSS不能在5分鐘到達(dá)的地區(qū)AED=“滅火器”87第五章心臟驟停AEDs:自動體外除顫儀心律分析雙重功能電極片語音和屏幕提示釋放電流沖動2000年克林頓電視講話，要求國會立法，普及推廣AED，要求所有公共場所安放AED。88第五章心臟驟停2、電擊除顫機理一定強度的電流瞬間通過心臟使所有心肌纖維同時去極化并處于不應(yīng)期從而消除異位節(jié)律，恢復(fù)竇性節(jié)律89第五章心臟驟停3、除顫器類型

自動體表除顫器(AEDs,automatedexternalcardiacdefibrillator)普通非同步性體表直流電除顫器:院內(nèi)常用單相電能除顫電能(成人，體表)首次200J，第二次200～300J，第三次360J。兒童2J/kg。觀察ECG，必要時3～5分內(nèi)重復(fù)，或變換體位90第五章心臟驟停4、除顫電極部位

標(biāo)準(zhǔn)位:胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線前后位:胸骨右緣2～3肋間、背部肩胛骨下角胸骨右緣第二肋間左側(cè)第五肋間腋前線91第五章心臟驟停5、電除顫能量的選擇第一次２００Ｊ

第二次２００—３００Ｊ

第三次３６０Ｊ

小兒首次２Ｊ/kg,

第二次４Ｊ/kg自動體外除顫（AED）：150J；最大200J。92第五章心臟驟停6、電除顫注意事項（1）檢查器械設(shè)備性能良好（2）電極板放置位置準(zhǔn)確，并緊密接觸患者皮膚（3）電擊時，防止他人觸電（4）細(xì)室顫先心臟按壓、氧療、用藥后，其轉(zhuǎn)為粗室顫，再進行電擊（5）電擊部位皮膚可見紅斑、疼痛，3～5天可緩解，防止感染（6）開胸除顫，電極板放于心臟前后壁。能量5～10Ws93第五章心臟驟停三、持續(xù)生命支持PLS

(復(fù)蘇后期處理)

復(fù)蘇后處理后續(xù)生命支持G.評估病情和救治H.腦復(fù)蘇是重點和關(guān)鍵I.防治多臟器功能障礙基本內(nèi)容:全身支持、腦復(fù)蘇

94第五章心臟驟停

（一）腦完全性缺血缺氧的

病理生理

1、腦組織特點（1）高代謝率、高氧耗、高血流量（2）腦能量儲備很少，4～5min中斷腦血流，危及生命（3）“無血流”現(xiàn)象給腦組織第二次打擊95第五章心臟驟停2、腦血流恢復(fù)歷經(jīng)4個階段（1）在心臟復(fù)蘇后