血液和造血系統(tǒng)藥

關于血液和造血系統(tǒng)藥學習指導1．促凝血藥的學習重點是維生素K的作用、應用、不良反應及用藥護理，學習中要注意比較其他促凝血藥的作用特點及應用。2．抗凝血藥應重點掌握肝素的作用、應用、不良反應及用藥護理，注意比較其他抗凝血藥的作用特點及應用。3．抗貧血藥的學習重點是鐵劑的作用、應用、不良反應及用藥護理，難點是葉酸、維生素B12的作用機制和特點，注意三類藥物在應用上的區(qū)別。4．要理解右旋糖酐的作用、應用、不良反應及用藥注意事項，鹽類的作用及應用、酸、堿平衡調節(jié)藥的應用。第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天學習內容第一節(jié)促凝血藥第二節(jié)抗凝血藥及溶栓藥第三節(jié)抗貧血藥第四節(jié)血容量擴充劑、鹽類和酸、堿平衡 調節(jié)藥第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)促凝血藥促凝血藥是能加速血液凝固、抑制纖維蛋白溶解或降低毛細血管通透性而使出血停止的藥物。按其作用機制將其分為以下四類：一、促進凝血因子生成藥維生素K二、抗纖維蛋白溶解藥氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸三、促進血小板生成藥酚磺乙胺四、作用于血管的藥垂體后葉素第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一、促進凝血因子生成藥

維生素KVitaminK

維生素K包括K1、K2、K3、K4。維生素K1和K2為天然品，具有脂溶性，需膽汁協(xié)助吸收。K3和K4為人工合成品，具有水溶性，不需膽汁協(xié)助即可吸收。【作用及應用】維生素K作為輔酶在肝內參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。當維生素K缺乏時，上述凝血因子合成減少，凝血時間延長，常發(fā)生皮下、牙齦及胃腸道出血等。主要用于維生素K缺乏引起的出血。第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天維生素K缺乏的原因：①維生素K吸收障礙，如梗阻性黃疸、膽瘺、肝病及慢性腹瀉等疾病，因腸道缺乏膽汁，致使腸道吸收維生素K障礙。②維生素K合成障礙，如早產兒、新生兒及長期應用廣譜抗生素患者，腸道缺乏產生維生素K的大腸埃希菌，不能合成維生素K。③凝血酶原過低的出血，長期應用香豆素類、水楊酸類等藥物或殺鼠藥“敵鼠鈉”中毒，均可抑制肝內凝血酶原的合成而引起出血。第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天【不良反應】1．K1若靜注速度過快，可產生顏面潮紅、出汗、血壓突降或發(fā)生休克。故一般臨床多采用K1肌內注射。肌注時局部偶可發(fā)生紅腫、疼痛、硬結及蕁麻疹樣皮疹。2．口服K3、K4易引起惡心、嘔吐，囑患者飯后服用。3．較大劑量維生素K3（30mg/次）可致新生兒溶血性貧血、高膽紅素血癥。對紅細胞缺乏6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6PD）的成人也可誘發(fā)急性溶血。注意使用維生素K每次劑量要適宜，不可超過30mg。4．過量時可誘發(fā)血栓栓塞并發(fā)癥，可用口服香豆素類（或采用肝素）解救。第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天【用藥護理】1．K1作用快，持續(xù)時間長，常采用肌內注射，嚴重出血可靜脈注射。K3、K4多采用口服。2．本品注射劑為水的膠體溶液，如有油滴析出或分層則不可使用；但可在遮光條件下水浴加熱至70～80℃，振搖使其自然冷卻，如澄明度正常仍可繼續(xù)使用。3.應定期測定凝血酶時間，以調整本品的用量和給藥次數，并觀察有無血栓形成的癥狀和體征。4.肌注時，應選臀部大肌肉群深注，注射時必須抽回血，以免誤入靜脈。第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天5.靜注前用0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液稀釋，不可用其他溶液稀釋。6.本品對光敏感，靜注時稀釋后需立即使用。滴注時應避光（用黑紙或黑布包裹），慢滴，滴速不超過1mg/min，并嚴密監(jiān)護病人的血壓、體溫、脈搏及心率。如有異常，應及時調整滴速，必要時停止輸注，并報告醫(yī)師。7.抗凝藥、水楊酸類藥、奎寧、奎尼丁、硫糖鋁、考來烯胺、放線菌素D等均可影響維生素K作用。8.嚴重肝病者及孕婦禁用。G-6PD缺乏及肝功能不良者慎用。9.應告知病人，正常人腸道細菌可合成維生素K，且很多食物中都富含維生素K，如蘆筍、菜花、菠菜等，足以滿足人體的正常需要。第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、抗纖維蛋白溶解藥

氨甲苯酸aminomethylbenzoicacid,（PAMBA）

氨甲環(huán)酸t(yī)ranexamicacid(AMCHA)【作用及應用】

能競爭性抑制纖溶酶原激活物，高濃度時能抑制纖溶酶，從而抑制纖維蛋白溶解而止血。主要用于纖溶酶活性亢進引起的出血，如產后出血、前列腺、肝、胰、肺等大手術后的出血。第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天【不良反應與注意事項】

用量過大可促進血栓形成，誘發(fā)心肌梗死。禁用于有血栓形成傾向或有血栓栓塞病史者。氨甲環(huán)酸不宜與苯唑西林、口服避孕藥合用。第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天三、促進血小板生成藥

酚磺乙胺Etamsylate

本品能促進血小板生成并增強血小板的功能，還可增強毛細血管的抵抗力，降低毛細血管通透性。特點：作用快，維持時間長，毒性低。用途：手術前后預防出血以及治療消化道、肺、腦、眼底出血、鼻出血及血小板減少性紫癜等。偶見過敏反應。第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天四、作用于血管的藥物垂體后葉素Pituitrin（內含加壓素和縮宮素）能使血管收縮及子宮收縮。用于肺咯血、肝硬化門靜脈高壓引起的上消化道出血、產后大出血，也可用于尿崩癥的治療。偶見過敏反應，出現面色蒼白、心悸、出汗、胸悶、胸痛等表現。高血壓、冠心病、癲癇患者禁用。第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)抗凝血藥及溶栓藥一、抗凝血藥抗凝血藥是能阻止血液凝固和血栓形成的藥物。（一）體內外抗凝血藥肝素（二）體內抗凝血藥華法林（三）體外抗凝血藥枸櫞酸鈉第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一、抗凝血藥（一）體內、外抗凝血藥

肝素Heparin[作用]

肝素在體內、外均有迅速而強大的抗凝作用。肝素能促進抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的抗凝血作用。AT-Ⅲ是血漿中的一種生理性抗凝物質，使凝血酶、Ⅻα、Ⅺα、Ⅹα、Ⅸα因子活性喪失，血液不能凝固。肝素能和AT-Ⅲ結合，促進抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的抗凝血作用。肝素還能抑制血小板的功能。[應用]用于血栓栓塞性疾病、彌散性血管內凝血的早期、心血管直視手術、體外循環(huán)、心導管檢查等。第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天【不良反應】1．自發(fā)性出血肝素過量使用可致自發(fā)性出血，表現為黏膜出血、關節(jié)腔積血和傷口出血等。一旦發(fā)生立即停藥。2．過敏反應偶可引起發(fā)熱、蕁麻疹、哮喘等，發(fā)現后停藥并抗過敏治療。3．其他連續(xù)用藥3～6個月可引起骨質疏松，產生自發(fā)性骨折；可發(fā)生短暫性血小板減少癥；孕婦應用可引起早產及胎兒死亡。第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天【用藥護理】1．詢問用藥史及過敏史。2．注意觀察病人的過敏反應。如出現皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，應立即通知醫(yī)生，并給予皮膚冷敷來減輕皮膚瘙癢。3．要嚴密觀察生命體征，如有血壓下降、脈搏增快和呼吸急促等情況時，應及時報告醫(yī)師，進行對癥處理。4．告知病人及時報告出血情況，如尿液的色澤變化（粉紅或紅棕色尿），嘔吐物的顏色（紅或棕黑色），有無齒齦或口腔出血、黑便、紅色痰、瘀斑、月經量增多、骨盆疼痛、嚴重疼痛或眩暈等情況。5．囑病人用軟毛牙刷刷牙，并不可隨便剔牙；月經量可能增多，時間可能延長，不必緊張。第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天6．靜脈注射或靜滴肝素時，要確定針頭在血管內方可給藥。應單獨使用靜脈通道注射肝素。若需注入其它藥物，要先用生理鹽水沖凈栓內藥液再給其它藥物。7．肝素一般不易肌內注射因刺激性較大，易發(fā)生血腫。8．皮下注射時，要選擇細而短小的針頭。應選擇距肚臍4.5～5cm外的皮下脂肪，要注意避開疤痕。針頭拔出后應按壓片刻。9．要注意經常更換部位。注射前針頭排氣時要避免肝素掛在針頭外面，造成皮下組織微小血管出血。10．應用肝素后，不能突然停藥。應按醫(yī)囑逐漸減量。第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天11．應用肝素后，如出現出血，可靜注魚精蛋白對抗，注射速度應小于20mg/min或10min內注射50mg。通常1mg魚精蛋白可中和100U肝素。魚精蛋白不能過量。12．有出血傾向、不能控制的活動性出血、外傷或術后滲血、先兆流產、胃及十二腸潰瘍、嚴重肝、腎功能不良、黃疸，重癥高血壓等病人禁用。13．與水楊酸類、口服抗凝藥、右旋糖酐等藥物合用可加重出血危險。14．可發(fā)生數月的脫發(fā)，應告知病人可以恢復，以免產生恐懼或不能配合治療。15．囑病人多喝水，禁吸煙、喝酒。第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（二）體內抗凝血藥

華法林Warfarin【作用及應用】

華法林的化學結構與維生素K相似，可竟爭性拮抗維生素K的作用，阻礙凝血酶原和Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的合成，從而發(fā)揮抗凝作用。對已形成的凝血因子無拮抗作用，故體外無效。

用于防治血栓栓塞性疾病。因起效慢，故一般與肝素同時應用，經1～3日后停用肝素。凝血酶原時間維持在25～30s（正常12s）。第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天【不良反應與注意事項】

過量易致自發(fā)性出血，應立即停藥，并用大量維生素K對抗。必要時立即輸血補充凝血因子加以控制。告訴病人避免較長時間固定某一姿態(tài)，當坐位時抬高雙腿，避免穿緊身褲、襪，以免限制腿部血流，適當參加運動。第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（三）體外抗凝血藥枸櫞酸鈉Sodiumcitrate【作用及應用】枸椽酸鈉的枸櫞酸根離子，能與血漿中Ca2+

結合，形成不易解離的可溶性絡合物，從而降低血中Ca2+

濃度，使凝血過程受阻，發(fā)揮抗凝作用。本藥僅作為體外抗凝劑，用于體外血液保存。輸血時，每100ml全血中加入2.5%枸櫞酸鈉溶液10ml，可防止血液凝固。第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天【不良反應與注意事項】

本藥不適于體內抗凝，因血中Ca2+

濃度降低可發(fā)生低鈣抽搐等。在大量輸血（超過1000ml）或輸血速度過快時，機體不能及時代謝枸櫞酸鈉，可引起血鈣下降，導致心功能不全，血壓下降。此時應立即靜脈注射鈣鹽解救。第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、溶栓藥

鏈激酶

（溶栓酶）【作用及應用】

本藥能與纖溶酶原形成復合物，促進纖溶酶原轉變?yōu)槔w溶酶，水解已形成的纖維蛋白。對于形成已久的血栓則無溶解作用。

臨床用于治療急性血栓栓塞性疾病如急性肺栓塞、深部靜脈栓塞、腦栓塞和急性心肌梗死等。血栓形成不超過6h療效最佳，對陳舊性血栓栓塞性疾病療效差。第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天【不良反應與注意事項】1、過量可引起出血，嚴重出血可注射氨甲苯酸對抗。2、也可引起發(fā)熱甚至嚴重過敏反應，如過敏休克。3、出血性疾病、嚴重高血壓、糖尿病以及近期使用過肝素或華法林等抗凝藥的患者禁用。4、溶解本品時，不可劇烈振蕩，以免降低活力。5、本品需冷藏保存，配制后的溶液在同樣溫度下保存不得超過24h。第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

尿激酶

Urokinase,UK

本品能直接激活纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，使已形成的纖維蛋白溶解。主要用于血栓栓塞性疾病。主要用于對鏈激酶過敏的患者。因尿激酶無抗原性，不引起過敏反應。第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天[注意事項]1、本品溶液必須在臨用前新鮮配制，每瓶25萬U的本品，可用滅菌注射用水5ml溶解，不得用其他溶液溶解。不能用酸性液體稀釋，要求溶液配制后立即使用。2、劑量過大可致出血，用氨甲苯酸等抗纖溶藥對抗。第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

組織型纖維蛋白溶酶原激活劑

本品為第二代溶栓藥，是用DNA重組技術合成的。本品對纖維蛋白有很強的親和力，能選擇性的激活結合在纖維蛋白表面的纖溶酶原，使之活化為纖溶酶，發(fā)揮選擇性溶栓作用。主要用于治療肺栓塞和急性心肌梗死。不良反應較少，禁用于出血性疾病。第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)抗貧血藥常用藥物有鐵制劑硫酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨、富馬酸亞鐵和右旋糖酐鐵。葉酸維生素B12第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天鐵制劑【作用及應用】

鐵是紅細胞成熟過程中合成血紅蛋白必不可少的原料。當鐵缺乏時，血紅蛋白合成減少，紅細胞的體積縮小，故缺鐵性貧血又稱小細胞低色素性貧血。臨床主要用于長期慢性失血（如月經過多、痔瘡出血、鉤蟲病等）、機體需要量增加而補充不足（妊娠、兒童生長發(fā)育期）、胃腸吸收減少（如萎縮性胃炎、胃癌等）和紅細胞大量破壞（如瘧疾、溶血）等引起的缺鐵性貧血。第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天【不良反應】1．胃腸道反應口服鐵劑主要可致惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等反應。2．鐵劑也可引起便秘。3．急性中毒小兒誤服1g以上可致急性中毒，表現為惡心、嘔吐、腹瀉、腸絞痛，休克，甚至昏迷、驚厥、死亡。第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天【用藥護理】1．了解影響鐵劑吸收的因素。如抗酸藥、多鈣、高磷酸鹽食物、茶葉或某些含鞣酸的植物、四環(huán)素類抗生素等，可減少鐵吸收；胃酸、維生素C、果糖等可促進鐵吸收。2．應告知病人，口服鐵劑有輕度胃腸道反應，餐后服用，可減輕胃部刺激。3．服用糖漿劑時，可用橙汁溶解，用吸管服藥，既可增加藥物的吸收，又能防止牙齒變黑。服藥后立即漱口、刷牙。第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

4．服用緩釋片時，勿嚼啐或掰開服用，以免影響療效。5．注射鐵劑宜采取深部肌內注射，并應雙側交替。6．靜脈輸注鐵劑應在穿刺成功后，再將藥物注入液體瓶內，以免藥物滲出導致靜脈炎癥。7．鐵制劑可與腸內的硫化氫結合成黑色的硫化鐵致大便變深綠或黑色，此乃正常現象，不必驚慌。8．定期檢查血紅蛋白、網織紅細胞及血清鐵蛋白和血清鐵，并注意觀察療效。第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天9．如有腹瀉或便秘，應及時報告醫(yī)生。如發(fā)現服用過量中毒，立即催吐、洗胃應在服藥后1h內進行，洗胃用1%碳酸氫鈉溶液，并以特殊解毒藥去鐵胺注入胃內以結合殘存的鐵，同時采取抗休克治療。10．服用鐵劑必須堅持足夠的療程。11．鐵制劑存放應遠離幼兒，以免孩子誤吞或誤服。12．告知病人定期復診，安排復診時間，告訴家屬或提醒病人。教會病人從食物中獲取鐵劑，如綠葉蔬菜、動物肝臟等含較高鐵劑，但烹飪時間不要超過15min。第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天葉酸Folicacid【作用及應用】葉酸在體內轉成四氫葉酸后，傳遞一碳基團，參與氨基酸和核酸的合成。葉酸缺乏時，造成巨幼紅細胞性貧血。臨床用于治療營養(yǎng)性、嬰兒期或妊娠期巨幼紅細胞性貧血。對于維生素B12缺乏所致的惡性貧血，葉酸只能糾正血象，不能改善神經損害癥狀。長期應用葉酸對抗劑，如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等引起的巨幼紅細胞性貧血，因二氫葉酸還原酶受到抑制，葉酸在體內不能轉變?yōu)樗臍淙~酸，故應用葉酸無效，需用亞葉酸鈣治療。第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

維生素B12VitaminB12[影響維生素B12吸收的原因]

維生素B12口服后，必須與胃黏膜壁細胞分泌的內因子結合形成復合物，在內因子的保護下被腸壁吸收。當胃黏膜萎縮時，因內因子分泌缺乏，腸道吸收維生素B12障礙，引起惡性貧血。對于惡性貧血的病人口服維生素B12無效，應注射給藥。第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天[作用]1．促進葉酸的循環(huán)再利用維生素B12在同型半胱氨酸轉變?yōu)榧琢虬彼岬倪^程中，使N5-甲基四氫葉酸轉變?yōu)樗臍淙~酸，當維生素B12缺乏時，出現與葉酸缺乏相似的巨幼紅細胞性貧血。2．促進甲基丙二酸變成琥珀酸，參與三羧酸循環(huán)。維生素B12缺乏時，影響神經髓鞘的脂質合成，導致大腦、脊髓及外周神經發(fā)生病變。[應用]

維生素B12主要用于惡性貧血及巨幼紅細胞性貧血。少數病人可有過敏反應，宜注意。第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)血容量擴充劑、鹽類

和酸、堿平衡調節(jié)藥一、血容量擴充劑右旋糖酐二、鹽類氯化鈉、氯化鉀三、酸、堿平衡調節(jié)藥碳酸氫鈉、乳酸鈉第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天一、血容量擴充劑

右旋糖酐Dextran【作用及應用】1．擴充血容量靜脈注射使血液膠體滲透壓升高，細胞外液中的水分吸收入血，迅速擴充血容量。

A、用于大量失血或失血漿（如燒傷）的低血容量性休克病人。一般用中分子右旋糖酐。2．改善微循環(huán)右旋糖酐分子可覆蓋于紅細胞表面，使紅細胞不易聚集，并使血容量增加及血液稀釋故可改善微循環(huán)。

B、用于治療休克（如感染性休克）。常用低分子和小分子右旋糖酐。第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天3．抗凝血右旋糖酐分子可覆蓋在血小板的表面和損傷的血管內膜上，抑制血小板和纖維蛋白的聚集，阻止血栓形成，同時血液稀釋、微循環(huán)改善都有助于阻止血栓形成，故可防止休克后期彌散性血管內凝血。

C、用于防止心肌梗死、腦血栓形成、血栓性靜脈炎等。常用低分子及小分子右旋糖酐。4．滲透性利尿分子和小分子右旋糖酐的分子較小，可迅速由腎小球濾過，但在腎小管不被再吸收，可發(fā)揮滲透性利尿作用。

D、防止急性腎功能衰竭。第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天【不良反應】1．過敏反應偶見過敏反應如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難，嚴重者可致過敏性休克，用藥前取0.1ml作皮內注射，觀察15min。靜脈滴注要緩慢。2．凝血障礙和出血用量超過1000ml時，少數病人可出現凝血障礙，可用抗纖維蛋白溶解藥對抗?！舅幬锵嗷プ饔谩颗c硫噴妥鈉混合產生沉淀，與維生素B12、雙嘧達莫混合可發(fā)生變化，影響本品藥效。血小板減少、出血性疾病、心功能不全禁用。肺水腫、肝、腎疾病慎用。第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天二、鹽類

氯化鈉Sodiumchloride【作用】1．氯化鈉的鈉離子是維持細胞外液滲透壓和容量的重要成分。2．正常濃度的鈉離子是維持組織細胞興奮性和神經肌肉應激性的必要條件。3．鈉離子還以碳酸氫鈉的形式組成體液緩沖系統(tǒng)，對調節(jié)體液的酸堿平衡具有重要作用。第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天【應用】1．用于出汗過多、劇烈吐瀉、大面積燒傷、利尿過度所致的低鈉綜合征。2．出血過多又無法輸血時，可輸入0.9%氯化鈉注射液，短暫維持血容量。3．用于慢性腎上腺素皮質功能不全（阿迪生?。┑闹委煛?．0.1%～0.2%的溶液口服可防中暑；0.9%的溶液用于眼、傷口的沖洗，還可作注射用藥的溶劑或稀釋劑。第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天【不良反應與注意事項】

1、輸入過量可致高血鈉癥，引起組織水腫，故高血壓及心、腦、腎功能不全者慎用，肺水腫病人禁用。2、已有酸血癥傾向者，大量應用可引起高氯性酸中毒，故宜采用含碳酸氫鈉和乳酸鈉的復方氯化鈉注射液。3、禁與能量合劑、乳糖酸紅霉素、乳酸鈉配伍。第45頁,共51頁，2024年2月25日，星期天氯化鉀【作用及應用】

氯化鉀的鉀離子是細胞內的主要陽離子，是維持細胞內液滲透壓的主要成分。與細胞外氫離子交換，參與調節(jié)酸堿平衡。是維持神經肌肉興奮性和心肌正常功能所必需的物質。臨床