腰椎間盤(pán)突出癥的中醫(yī)治療

關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥的中醫(yī)治療關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥第2頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎間盤(pán)突出癥為腰腿痛最常見(jiàn)的原因之一,是因腰椎間盤(pán)的纖維環(huán)退變破裂,髓核組織突出,刺激或壓迫硬膜囊和神經(jīng)根,引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙。第3頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腰突癥的流行病學(xué)高患病率：18.5%高復(fù)發(fā)率：>20%高貢獻(xiàn)年齡段：30-60歲第4頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因腰椎間盤(pán)突出癥的病因比較復(fù)雜。目前一般認(rèn)為，椎間盤(pán)突出主要是在退變的基礎(chǔ)上，受到相應(yīng)的損傷所致。

1）積累性勞損2）外傷3）理化因素第5頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在日常生活和勞動(dòng)中，以腰部的負(fù)重最大，活動(dòng)最多，支持著人體上半部的重量，起協(xié)調(diào)和緩沖作用，特別是L4~L5之間及L5~S1之間椎間盤(pán)所承受的壓力更大，損傷機(jī)會(huì)也就較多，所以在臨床上L4~L5、L5~S1之間的椎間盤(pán)髓核突出癥比較多見(jiàn)。

90%以上的腰間盤(pán)突出發(fā)生在L4~5和L5~S1

。第6頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天髓核纖維環(huán)椎間盤(pán)：

1、軟骨終板

2、纖維環(huán)

3、髓核髓核軟骨終板纖維環(huán)后縱韌帶前縱韌帶棘間韌帶第7頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)分類：①膨?、谂虺觫弁怀觫苊摯沟?頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰間盤(pán)突出癥的分型1、膨出型為生理退變，其纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無(wú)臨床癥狀，有時(shí)可因椎間隙狹窄，椎節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。第9頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰間盤(pán)突出癥的分型2、突出型為髓核突入纖維環(huán)內(nèi)但后縱韌帶未破裂，表現(xiàn)為椎間盤(pán)局限性向椎管內(nèi)突出，可無(wú)癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。由于破裂的纖維環(huán)愈合能力較差，復(fù)發(fā)率高。第10頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰間盤(pán)突出癥的分型3、脫出型纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀和體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差。第11頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰間盤(pán)突出癥的分型4、游離型突出髓核與相應(yīng)椎間盤(pán)不連接，可游離到椎管內(nèi)病變間盤(pán)的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征。第12頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)的突出方位1)后外側(cè)突出；是指髓核或纖維環(huán)在椎間盤(pán)后外角最薄弱處突出，刺激或壓迫位于其后方的神經(jīng)根，產(chǎn)生典型的腰痛、坐骨神經(jīng)痛及一系列體征。此型是臨床上最多見(jiàn)的類型。第13頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)的突出方位2)后中央型突出：突出物可壓迫馬尾神經(jīng)、一側(cè)或兩側(cè)的神經(jīng)根，故可以產(chǎn)生腰痛、坐骨神經(jīng)痛及一系列感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能障礙的癥狀及體征。由于后縱韌帶在中線較發(fā)達(dá)，故相當(dāng)一部分中央型間盤(pán)突出是在中線的偏左或偏右，最后可因纖維環(huán)破裂突入到椎管內(nèi)。第14頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)的突出方位3)極外側(cè)型突出：突出物位于關(guān)節(jié)突下或椎間孔處，壓迫同一節(jié)段神經(jīng)根，可產(chǎn)生與后外側(cè)型間盤(pán)突出相似的癥狀和體征。少見(jiàn)。第15頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀1、腰痛或放射性腿痛這是本病的突出癥狀，發(fā)生率高達(dá)95%以上。多數(shù)病人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同時(shí)發(fā)生，少數(shù)病人只有腿痛。腰椎間盤(pán)突出引起的腰腿痛具有下列特點(diǎn)：

L5第16頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀(1)腿痛沿神經(jīng)根分布區(qū)放射:又稱根性放射痛。L4、L5椎間盤(pán)突出壓迫L5神經(jīng)根，疼痛沿臀部、大腿后側(cè)放散至小腿前外側(cè)、足背和趾。

L5第17頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀L

5-S1椎間盤(pán)突出壓迫骶1神經(jīng)根，疼痛放射至小腿后外側(cè)、足跟、足底和足外側(cè)。因L5、S1神經(jīng)根參于坐骨神經(jīng)構(gòu)成，腿痛又稱為坐骨神經(jīng)痛。L3

-L

4椎間盤(pán)突出壓迫L4神經(jīng)根，引起股神經(jīng)痛，疼痛放射至大腿前外側(cè)、膝前部和小腿前內(nèi)側(cè)。L5第18頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(2)疼痛與腹壓有關(guān):使腹壓和腦脊液壓力增高的動(dòng)作可使腰腿痛加重，如咳嗽、打噴嚏、排便、用力等。

(3)疼痛與活動(dòng)有關(guān):活動(dòng)和勞累后加重，臥床休息減輕，嚴(yán)重者活動(dòng)困難。

(4)疼痛與體位的關(guān)系:為了緩解疼痛，病人常被迫采取某一體位，癥狀第19頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天多為健側(cè)臥位并屈髖屈膝，少數(shù)患側(cè)臥位屈腿、仰臥位屈腿、床上跪位、下蹲位等。(5)疼痛與天氣變化的關(guān)系:部分病人遇刮風(fēng)下雨或氣溫驟降時(shí)加重，遇暖減輕。癥狀第20頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、麻木：麻木可以是客觀體征，也可以是主觀感覺(jué)。3、無(wú)力：可感到患足諸足趾活動(dòng)不靈活。由于受累的神經(jīng)根不同，可表現(xiàn)為腳踇趾背伸力減弱，或足的背伸、趾屈、外翻力量的減弱，其中以前者最多見(jiàn)，表現(xiàn)最明顯。癥狀第21頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)---體征

1)腰椎生理前凸減小、平直或反向：2)腰椎側(cè)彎：3)壓痛點(diǎn)：壓痛點(diǎn)多位于病變間隙棘突旁。如突出發(fā)生在L4、L5間隙，則在L4、L5棘突間隙旁有深壓痛。典型者，壓痛向同側(cè)臀部及下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)放散。4)腰部活動(dòng)受限：第22頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天5)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：指坐骨神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射的檢查。①感覺(jué)障礙：當(dāng)神經(jīng)根受到刺激時(shí)，可表現(xiàn)為病覺(jué)過(guò)敏，而當(dāng)神經(jīng)根受累時(shí)間較長(zhǎng)或受壓較明顯時(shí)，則出現(xiàn)感覺(jué)減退或消失。其感覺(jué)障礙的部位取決于突出的部位。L4-L5間盤(pán)突出的病人，感覺(jué)障礙區(qū)多出現(xiàn)在小腿外側(cè)、后外側(cè)或足背的內(nèi)緣。而S1神經(jīng)根受累時(shí)，感覺(jué)障礙則常出現(xiàn)在足跟部或足外緣。L1～3的高位間盤(pán)突出，其感覺(jué)障礙區(qū)同樣符合根性分布的特點(diǎn)。第23頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)---體征5)神經(jīng)系統(tǒng)檢查：指坐骨神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射的檢查。感覺(jué)障礙：當(dāng)神經(jīng)根受到刺激時(shí)，可表現(xiàn)為病覺(jué)過(guò)敏，而當(dāng)神經(jīng)根受累時(shí)間較長(zhǎng)或受壓較明顯時(shí)，則出現(xiàn)感覺(jué)減退或消失。其感覺(jué)障礙的部位取決于突出的部位。L4~5間盤(pán)突出的病人，感覺(jué)障礙區(qū)多出現(xiàn)在小腿外側(cè)、后外側(cè)或足背的內(nèi)緣。而L1神經(jīng)根受累時(shí)，感覺(jué)障礙則常出現(xiàn)在足跟部或足外緣。L1～3的高位間盤(pán)突出，其感覺(jué)障礙區(qū)同樣符合根性分布的特點(diǎn)。第24頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)---體征

運(yùn)動(dòng)障礙及肌萎縮：當(dāng)L4~5間盤(pán)突出時(shí)，可出現(xiàn)患側(cè)踇趾背伸力減弱。神經(jīng)根受壓時(shí)間較長(zhǎng)或較重時(shí)，可出現(xiàn)足的背伸力、外展力減弱。L5~S1間盤(pán)突出時(shí)，患足及趾的跖屈力可不同程度減弱。患肢肌肉萎縮有兩方面因素，一是由于患肢疼痛，負(fù)重少引起的廢用性萎縮；二是由于神經(jīng)根受壓導(dǎo)致下運(yùn)動(dòng)單位損害。

反射改變：當(dāng)?shù)?骶神經(jīng)受到刺激或壓迫時(shí)，跟腱反射可表現(xiàn)為減弱或消失，這對(duì)診斷L5~S1間盤(pán)突出有重要參考價(jià)值。如果患側(cè)膝反射出現(xiàn)異常，應(yīng)警惕是否存在L3~4間盤(pán)突出。第25頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)---體征6)特殊檢查①直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)：病人仰臥，雙下肢伸直，檢查者抬高患側(cè)下肢，至出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為止。正常情況下，下肢可抬高70～90°，在腰間盤(pán)突出時(shí)，多明顯低于此度數(shù)即出現(xiàn)較重的坐骨神經(jīng)痛，為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。加強(qiáng)試驗(yàn)：方法同直腿抬高試驗(yàn)，待出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛后，略降低患肢被抬高的角度至疼痛基本消失時(shí)，再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈，如出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，則為陽(yáng)性。第26頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)---體征②股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)病人俯臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直或醫(yī)師將患者小腿上提，使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，出現(xiàn)大腿前方疼痛為陽(yáng)性。在L2~L3、L3~L4間盤(pán)突出時(shí)，此試驗(yàn)為陽(yáng)性。第27頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天第30頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥的治療第31頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天臥床方法建議睡軟墊硬板床，仰臥時(shí)膝部微屈，膝窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上。側(cè)臥時(shí)屈膝屈髖，一側(cè)上肢自然放在枕頭上。臥床休息強(qiáng)調(diào)絕對(duì)臥床，最好大小便也不要起來(lái)。注意事項(xiàng)：需要專門(mén)訓(xùn)練；因腸蠕動(dòng)減慢，容易產(chǎn)生便秘；臥床期間需要適當(dāng)做上下肢肌肉鍛煉，預(yù)防廢用性萎縮；時(shí)間一般以2-3周為宜）。

第32頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰突癥的治療現(xiàn)況手術(shù)治療——微創(chuàng)介入、傳統(tǒng)手術(shù)非手術(shù)治療——中西藥物治療、現(xiàn)代物理治療、推拿治療、針灸治療

針灸消炎鎮(zhèn)痛保守治療患者手術(shù)治療患者第33頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天電針治療

4+3

穴位優(yōu)化組合

基本穴：十七椎、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉。配穴：寒濕型＋合谷氣滯血瘀型＋膈俞肝腎虧虛型＋三陰交第34頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天十七椎：腰部，后正中線上，第五腰椎棘突下。腰陽(yáng)關(guān)：腰部，后正中線上，第四腰椎棘突下。腰陽(yáng)關(guān)第35頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天環(huán)跳：俯臥或側(cè)臥。在股外側(cè)部，側(cè)臥屈股，當(dāng)股骨大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)與骶管裂孔連線的外1/3與中1/3交點(diǎn)處。第36頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天陽(yáng)陵泉：在小腿外側(cè)，當(dāng)腓骨頭前下方凹陷處。第37頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天寒濕型＋合谷

合谷（手陽(yáng)明）：手背1、2

掌骨之間，約平第2掌骨橈側(cè)中點(diǎn)處。第38頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣滯血瘀型＋膈俞膈俞：在背部，第七胸推棘突下，旁開(kāi)1.5寸。

第39頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝腎虧虛型＋三陰交

三陰交：在小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。第40頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天電針治療

操作規(guī)范化和仿真技術(shù)的建立取1.5寸和3寸的不銹鋼毫針，深度為各穴1.2寸（除環(huán)跳2.5寸外），要求有麻電感，其中針刺環(huán)跳穴時(shí)，針尖朝向外生殖器；通電，連續(xù)波，頻率為40Hz，電流強(qiáng)度2mA；持續(xù)時(shí)間為20-30分鐘，每日1次，10次為1個(gè)觀察療程。連續(xù)2個(gè)療程，療程間休息5天。從針具規(guī)格、針刺角度、深度與刺法，從波形、Hz數(shù)、mA數(shù)等電針參數(shù)以及治療周期等方面第41頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天穴位注射療法用維生素B1+B12或當(dāng)歸注射液，注射入腰部壓痛點(diǎn)或相應(yīng)穴位，隔日一次，10次為一療程。注意中西藥物不宜混在一起使用。第42頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天小針刀療法小針刀療法是針刺與手術(shù)相結(jié)合的一種特殊療法，對(duì)無(wú)菌性炎癥粘連、瘢痕、表淺骨刺、滑膜炎、腱鞘炎、神經(jīng)末梢受壓等引起的疼痛和功能障礙，進(jìn)行閉合式手術(shù)的一種方法。第43頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天牽引療法

近年來(lái)在實(shí)施方法、牽引器械方面有較大改進(jìn)，療效亦有較大提高。牽引拉緊后縱韌帶可擠壓和松動(dòng)突出的髓核，有利于髓核的變形或改變其與神經(jīng)根的關(guān)系；牽引拉緊黃韌帶、擴(kuò)大椎管容量、擴(kuò)大椎間孔、減少腰前凸，使后部間隙張開(kāi)；（研究表明，牽引可使椎間隙增寬0.15－0.25CM，緊閉的椎間隙形成負(fù)壓）牽引可緩解肌痙攣，有利于充血水腫的吸收。第44頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天牽引種類

三維牽引電腦斷續(xù)牽引床邊持續(xù)牽引可調(diào)立式牽引架第45頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天牽引禁忌1、腰椎間盤(pán)中央型突出伴雙下肢麻痛、大小便功能障礙及馬鞍區(qū)麻木等馬尾綜合征者；2、腰椎峽部不連或伴有滑脫者；3、孕婦及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；4、嚴(yán)重高血壓、心臟病等。第46頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療鈣劑的補(bǔ)充：腰腿痛患者普遍缺鈣即存在“鈣饑餓”現(xiàn)象。治療：（1）增加營(yíng)養(yǎng)，多食含鈣多的食物：如牛奶，蝦皮，芹菜，銀耳，大豆，海帶等；（2）日光浴、多鍛煉；（3）口服補(bǔ)充鈣：每日飲用2杯脫脂牛奶（1000mg）；（4）適量補(bǔ)充雌激素：對(duì)絕經(jīng)期后的婦女第47頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床體會(huì)（1）排除需要特殊治療的疾?。河行┭韧磥?lái)自化膿性、結(jié)核性感染、骨折、腫瘤和其他一些特異性疾病，需要特殊治療，事先一定要仔細(xì)詢問(wèn)病史，做必要的檢查，否則容易誤診漏診，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。第48頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）消除原發(fā)痛點(diǎn)：腰腿痛多與創(chuàng)傷、勞損以及退變有關(guān)，常在肌筋膜、韌帶在骨與骨膜附著處有特定的痛點(diǎn)、壓痛點(diǎn)或能引發(fā)放射痛的激痛點(diǎn)，可伴有肌緊張或肌痙攣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，腰椎平直等改變。通過(guò)治療可使痛點(diǎn)減輕或消失，疼痛引起的肌痙攣緩解，病變組織得到恢復(fù)。第49頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）緩解肌肉痙攣：肌緊張和肌痙攣繼發(fā)于疼痛，又反過(guò)來(lái)牽拉刺激痛點(diǎn)，使疼痛加重，多數(shù)非手術(shù)療法都針對(duì)肌緊張，采用放松肌肉的方法，能取得良好的療效。（癥狀治療應(yīng)該及時(shí)過(guò)渡到病因治療）第50頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）綜合療法優(yōu)于單一療法：每種療法均有其局限性，多種療法相輔相成，優(yōu)于單一方法。第51頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天（5）重視首次治療：慢性腰腿痛常常是由于首次治療不徹底，又過(guò)早的參加運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)的結(jié)果。首次治療不徹底，損傷的肌肉、筋膜、韌帶未修復(fù)，產(chǎn)生粘連和瘢痕，容易經(jīng)久難愈，形成慢性腰腿痛。第52頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天（6）治療與預(yù)防相結(jié)合：腰腿痛的反復(fù)發(fā)作除首次治療或原有病變的不易徹底外，過(guò)去的致病原因沒(méi)有消除也是一個(gè)重要因素。如缺乏鍛煉或鍛煉不得法，工作和勞動(dòng)的不良姿勢(shì)和防護(hù)措施不利，腰背肌、腹肌不足以維持脊柱的穩(wěn)定等。第53頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰椎間盤(pán)突出癥診治中應(yīng)注意的問(wèn)題第54頁(yè),共64頁(yè)，2024年2月25日，星期天必須重視和三類疾病的鑒別以腰痛為主要表現(xiàn)的疾病

如腰骶椎結(jié)核、腰骶椎腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎，腰椎滑脫，腰肌勞損，骶