結(jié)腸造瘺口病人的護(hù)理

關(guān)于結(jié)腸造瘺口病人的護(hù)理結(jié)腸造瘺口是低位直腸癌和晚期結(jié)腸癌病人行結(jié)、直腸切除術(shù)后，在左下腹壁作一永久性乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造瘺口，也稱人工肛門。

永久性結(jié)腸造瘺是遠(yuǎn)端結(jié)（直）腸全部切除或腫瘤不能切除時，不得已的治療方法，有時結(jié)腸造瘺口還是救命的措施.

概述第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天人工肛門人工肛門放大視圖第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天結(jié)腸造瘺口患者該怎樣進(jìn)行護(hù)理呢？第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天★永久造瘺口護(hù)理指南

2015版美國造瘺術(shù)臨床實(shí)踐指南

此造瘺術(shù)臨床實(shí)踐指南是由美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會制定的。這些指南都是涵蓋性的，而非指定行的；其旨在為所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、健康護(hù)理工作者和渴望得到指南中疾病的相關(guān)診治信息的病人提供使用。第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天此指南的焦點(diǎn)1.重點(diǎn)在于：造瘺類型的選擇、造瘺建造和關(guān)閉的技術(shù)特點(diǎn)、造瘺術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和管理、和圍手術(shù)期護(hù)理。不包含某一臨床情況下是否該施行造瘺術(shù)。2.重點(diǎn)在于：成人中的結(jié)腸造瘺術(shù)和回腸造瘺術(shù)。不包含尿道造瘺術(shù)、節(jié)制性回腸造瘺術(shù)和兒童造瘺術(shù)。3.沒有廣泛檢索造瘺術(shù)相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)如皮膚護(hù)理、特殊儀器的使用或其他管理體系。第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天實(shí)施方法依次系統(tǒng)性檢索了theNationalGuidelineCleasringhouseandPubmed、ovidmedline和theCochraneDatabase，最終確定了263篇相關(guān)文獻(xiàn)（具體檢索策略請參考原文）。最終的推薦等級是參照推薦等級的評估、制定與評價體系(GRADEsystem）而評定的。

表1.推薦等級評估說明第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天造瘺護(hù)理價值的證據(jù)

1.病人遇到的問題所有造瘺病人都需要經(jīng)教育、訓(xùn)練和社會心理支持以使其順利的學(xué)會造瘺相關(guān)自我護(hù)理。而且造瘺相關(guān)的問題如皮膚不適和泄漏很常見，醫(yī)院和家庭的病人需要醫(yī)療輔助才能解決這些問題。充足造瘺護(hù)理的缺乏可能導(dǎo)致病人培養(yǎng)不出自我護(hù)理的能力，如此反過來引起沮喪和/或社交孤立、也會增加健康護(hù)理的需要和花費(fèi)。第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天2.醫(yī)生遇到的問題另外，全科中的醫(yī)療保健提供者在處理造瘺問題時不能夠得心應(yīng)手。全科醫(yī)生和腫瘤科護(hù)士的問卷調(diào)查證實(shí)了他們確實(shí)沒有得到充足訓(xùn)練可以為造瘺病人提供全面的護(hù)理；他們需要依靠造瘺護(hù)理專家的共同幫助。另外，造瘺部位的選擇在非專業(yè)的和專業(yè)的外科醫(yī)生間質(zhì)量不一。第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會認(rèn)為施行造瘺術(shù)的病人最優(yōu)護(hù)理應(yīng)該包括通過造瘺護(hù)理專家的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理，比如經(jīng)傷口造瘺失禁護(hù)理協(xié)會（WOCN）認(rèn)證委員授權(quán)的護(hù)士。但是并不是每一種臨床環(huán)境下都允許這種最優(yōu)的護(hù)理，尤其是在遙遠(yuǎn)的區(qū)域和緊急手術(shù)時。第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（1）造瘺術(shù)教育應(yīng)該包括術(shù)前和術(shù)后、也應(yīng)該涉及到專業(yè)性的提供者，比如在可能時一位WOCN的護(hù)士。推薦等級：1C。a.許多觀察性和橫斷面研究以及1個小型隨機(jī)對照試驗(yàn)支持術(shù)前通過造瘺相關(guān)護(hù)士教育的益處。b.隨機(jī)對照試驗(yàn)把42名病人隨機(jī)分為加強(qiáng)術(shù)前教育組，結(jié)果顯示此項干預(yù)可導(dǎo)致降低住院時間（分別為4天、10天）、降低出院后意外衛(wèi)生護(hù)理干預(yù)、減少造瘺護(hù)理熟練時間（分別為5.5天、9天）以及節(jié)省花費(fèi)。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天c.還有一些回顧性研究顯示此項干預(yù)可以降低造瘺相關(guān)并發(fā)癥（分別為23％、32％）以及可以明顯降低術(shù)后皮膚和糞漏問題。其他一些研究對問卷調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行了呈現(xiàn)，結(jié)果顯示此項干預(yù)能顧導(dǎo)致更好的心理社會調(diào)整能力。d.住院期間和術(shù)后教育也同樣重要。Hedrick等人使用了造瘺適應(yīng)分級得分系統(tǒng)研究了住院造瘺護(hù)理和術(shù)后適應(yīng)的關(guān)系。他們發(fā)現(xiàn)住院時經(jīng)歷過造瘺專業(yè)護(hù)理的病人具有更高的適應(yīng)得分。第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（2）應(yīng)該為所有病人提供造瘺教育、護(hù)理和支持的隨訪關(guān)注。推薦等級：1C。a.兩項隨機(jī)對照試驗(yàn)和一些觀察性研究支持出院后造瘺護(hù)理關(guān)注的價值，其隨訪可通過拜訪、門診和電話。此項隨訪關(guān)注將會增加病人獨(dú)自護(hù)理的能力、減少造瘺相關(guān)問題、提高造瘺適應(yīng)力、增加護(hù)理滿意度和提高生活質(zhì)量。b.施行造瘺的病人具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率，鑒于非專業(yè)人員在處理此方面不能得心應(yīng)手，因此每個造瘺病人在造瘺期都需要造瘺護(hù)理專家。第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天結(jié)腸造口護(hù)理（一）評估

1、造口的觀察和評估

造口的活力：呈牛肉紅或粉紅色，表面平坦且濕潤。造口的高度和直徑：造口高度可以記錄為平坦、突出、回縮或脫垂。一般乙狀結(jié)腸突出腹壁1-1.5cm，直徑約3-5cm。造口的形狀及大小：可記錄為圓形、橢圓形、不規(guī)則性，理想的造口為圓形。第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天結(jié)腸造口護(hù)理2、造口周圍皮膚的評估正常周圍皮膚是健康和完整的。3、皮膚粘膜縫線的評估檢查是否有皮膚粘膜分離、感染或皮膚對縫線材質(zhì)敏感。正常造口粘膜位于表皮下層，沒有張力。第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天指導(dǎo)患者用溫開水清洗造口周圍皮膚，用濕紗布或棉球由內(nèi)向外清潔。并在造口周圍涂以氧化鋅油加以保護(hù)。（2）造口周圍皮膚護(hù)理第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天（1）保持造口清潔，用生理鹽水、碘伏溶液等清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚。（2）造口擴(kuò)張：造口開放后，即開始擴(kuò)張，戴上手套，用示指涂以石蠟油，緩慢插入造口至2～3指的關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留3～5分鐘，開始時每日1次，7～10天后改為隔日1次。

病人自我照護(hù)第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

①造口剛開放時,均有不同程度的水腫,大便常較稀且次數(shù)多,應(yīng)選擇一件式透明帶皮膚保護(hù)劑柔軟的造口袋。②待腸功能恢復(fù),造口水腫減輕或消失后可選用兩件式透明的造口袋。③在康復(fù)期或大便成形后,可以選用一件或兩件式不透明帶炭片的造口袋。（3）、正確選擇造口袋

第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天教會患者使用人工肛袋兩件式：

①使用前清潔造瘺口及周圍皮膚并用軟紙擦干，除去膠片外面的黏紙貼于造瘺口位置，輕壓膠片環(huán)及其周圍。②將便袋尾端包住夾子再與外夾相扣，再關(guān)閉夾子一端，便袋關(guān)閉完畢。③將便袋兩旁的扣洞用腰袋扣上，穩(wěn)固便袋。④便袋內(nèi)容物超過1／3時應(yīng)將便袋取下清洗，替換另一便袋。⑤便袋取下后拔開便袋夾，使便流入馬桶，清洗涼干備用。

第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天★

最新護(hù)理技術(shù)第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前造口位置選擇以往腸造口位置是由術(shù)者在術(shù)中臨時決定的，由于沒有考慮患者的皮膚情況、職業(yè)需求等因素。不利于術(shù)后的自我護(hù)理，帶來臨床相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)在提倡術(shù)前進(jìn)行腹部造口定位。國內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為造口位置由手術(shù)者、造口護(hù)士、造口治療師、患者、家屬共同決定。第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天造口袋的選擇

按照材料不同分為橡膠造口和一次性塑料造口袋；按照使用特點(diǎn)分為腰帶式和粘貼式（粘帖式分為一件式與兩件式）目前使用最多的是兩件式第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天對原有的護(hù)理方式進(jìn)行改良創(chuàng)新，取康樂寶肛袋1個，根據(jù)瘺口大小裁剪肛袋，粘貼固定在造瘺口上，在肛袋近頭方的上角剪出直徑1cm大小的圓形通風(fēng)口?；颊吲艢夂髿怏w自動由通風(fēng)口排出，也起到排濕功能?；颊吲疟愫笥?0ml注射器抽取溫開水由通風(fēng)口處沖洗排泄物，反復(fù)沖洗干凈為止。隨時經(jīng)通風(fēng)口給造瘺口涂抹藥物。肛袋粘貼處不開膠，不需更換肛袋（約7～10d更換1個）。

第24頁,共26頁，2024年2月25日，星期天1.觀察造病口腸粘膜的血液循環(huán),腸造口有無回縮,出血及壞死.

2.術(shù)后早期勤換藥,腸管周圍用幾士林紗布保護(hù),直至切口完全愈合.

3.使用造口袋后,應(yīng)觀察造口袋內(nèi)液