耐多藥肺結(jié)核患者管理

關(guān)于耐多藥肺結(jié)核患者管理1單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對一種一線藥物抗結(jié)核藥物耐藥耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義2多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對不同時(shí)包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥結(jié)核病患者耐藥分為以下四種第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3耐多藥（MDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)至少對異煙肼、利福平耐藥，或只對利福平耐藥4嚴(yán)重耐多藥（XDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)除了至少對兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥耐藥結(jié)核病的相關(guān)定義第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天抗結(jié)核藥物耐藥的發(fā)生由染色體的自發(fā)突變而導(dǎo)致對某一種抗結(jié)核藥耐藥的發(fā)生頻率為10-6到10-8不同藥物耐藥的突變位點(diǎn)不同，對同時(shí)使用的三種抗結(jié)核藥同時(shí)耐藥的頻率為10-18到10-20聯(lián)用三種有效的抗結(jié)核藥物時(shí)，發(fā)生抗結(jié)核藥物耐藥的機(jī)率極少

第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天耐藥結(jié)核是人為所致耐藥結(jié)核非“變異結(jié)核病”,乃人為所致自然界中存在的結(jié)核桿菌含有極少量耐藥菌，由染色體的自發(fā)突變而導(dǎo)致對某一種抗結(jié)核藥耐藥的發(fā)生，其概率極低聯(lián)合使用3種有效的抗結(jié)核藥物時(shí)，發(fā)生抗結(jié)核藥物耐藥的機(jī)率微乎其微不合理用藥、治療管理不善、藥物供應(yīng)不足與質(zhì)量不佳以及間斷用藥等，均是產(chǎn)生耐藥結(jié)核病例的重要原因第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天不適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)不按照指南沒有指南培訓(xùn)不足不督導(dǎo)治療控制規(guī)劃組織不力或經(jīng)費(fèi)缺乏質(zhì)量差供應(yīng)不足藥庫不合格劑量或組合錯(cuò)誤不堅(jiān)持用藥（或督導(dǎo)不力）缺乏知識(shí)經(jīng)濟(jì)困難交通困難治療效果差社會(huì)障礙不在意無所適從醫(yī)療：不適當(dāng)?shù)姆桨杆幬铮翰贿m當(dāng)?shù)墓?yīng)/質(zhì)量病人：不適當(dāng)?shù)挠盟幉贿m當(dāng)治療的原因

第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天超級耐藥結(jié)核的出現(xiàn)再度提示臨床醫(yī)生，一定要規(guī)范使用抗結(jié)核一線藥物一定要慎重合理使用抗結(jié)核二線藥物（做藥敏）務(wù)必嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，堅(jiān)持規(guī)則服藥直至徹底治愈耐藥結(jié)核是人為所致第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天傳染性問題嚴(yán)重流行病學(xué)資料證實(shí)，一個(gè)傳染性肺結(jié)核病人，一生中可以傳染15～20個(gè)健康人一個(gè)耐藥肺結(jié)核病人所造成的傳染，可使新被感染而發(fā)病的人，從一開始就是耐藥結(jié)核病患者耐藥結(jié)核的不良影響第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重結(jié)核病人的治療費(fèi)用每人僅需要150～200元，而耐多藥結(jié)核病人的治療費(fèi)用，每人需要1.5萬元至3萬元以上結(jié)核病人因不能支付醫(yī)藥花費(fèi)而中斷治療者，在臨床上比較常見耐藥結(jié)核的不良影響第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提示耐藥結(jié)核病與非耐藥結(jié)核病的臨床表現(xiàn)幾乎無區(qū)別，與呼吸系統(tǒng)疾病癥狀體征大同小異，無特異性-------及時(shí)鑒別非常重要。重癥結(jié)核病無論耐藥或不耐藥，當(dāng)伴有肺部感染，或呼吸面積減少（病變廣泛，肺不張，胸膜腔疾?。┗蛑夤墀d攣所導(dǎo)致的癥狀、體征不會(huì)因結(jié)核病的治療而緩解最具效力的鑒別手段是痰結(jié)核菌培養(yǎng)和耐藥性的測定。第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天耐多藥肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)對象慢性排菌患者；與耐多藥肺結(jié)核患者有密切接觸史的涂陽患者；復(fù)治涂陽患者；治療3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天耐藥結(jié)核病推薦化療方案耐藥類別已耐藥物方案備注耐1種藥H3RZSE/6RZE病變廣泛或復(fù)治加氟喹諾酮R3HZSE/6HEZ病變廣泛或復(fù)治加氟喹諾酮耐2種藥含H耐藥3ROAEZ/9ROEZ病變廣泛延長治療時(shí)間含R耐藥3HOAEZ/9HOEZ病變廣泛延長治療時(shí)間耐3-4種藥非同時(shí)耐HR6R(H)OfxAmZ±P/12R（H）OZ±P病變廣泛延長注射治療時(shí)間耐多藥至少耐HR6AmOfxP(Cs)ZPto/18OfxP(Cs)ZPto第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天耐多藥方案設(shè)計(jì)原則建立在既往用藥史上本地區(qū)耐藥株流行情況依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果至少四種或以上有效藥物，注意交叉耐藥，同類藥物中選用效力較高藥物，排除不安全藥物每日用藥根據(jù)體重計(jì)算藥量注射劑至少使用六個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月治療全程應(yīng)用PZA全程使用DOTs，并監(jiān)測及積極處理不良反應(yīng)第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天管理原則管理對象：納入項(xiàng)目的MDR-TB管理方式：住院與不住院相結(jié)合，全程DOT管理機(jī)構(gòu)：各級結(jié)防機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室

管理需要各級結(jié)防機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員通力協(xié)作，共同來完成。第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天管理內(nèi)容和程序（1）-患者就診患者M(jìn)DR-TB患者治療管理通知單第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天管理內(nèi)容和程序（2）-住院、出院3天內(nèi)耐多藥肺結(jié)核落實(shí)治療管理反饋單”住院出院入院通知單適量藥品服藥記錄卡治療管理通知單第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天管理內(nèi)容和程序（3）-dot第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天管理內(nèi)容和程序（3）-DOT區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織對本轄區(qū)所有納入治療的耐多藥肺結(jié)核患者提供全程DOT。DOT地點(diǎn)不在區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)的，需由區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者治療管理通知單”，將一個(gè)月的藥品交予指定的DOT點(diǎn)。DOT點(diǎn)在接到通知單后，應(yīng)立即落實(shí)治療管理，同時(shí)反饋給區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)；每一次督導(dǎo)患者服藥后應(yīng)填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；該服藥卡于下月5日前交地市結(jié)防所，作為填寫病案記錄的重要依據(jù)第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天管理內(nèi)容和程序（4）-隨訪督導(dǎo)人員提前提醒患者按時(shí)復(fù)查，并指導(dǎo)患者事先留痰患者攜帶“復(fù)查預(yù)約單”定期到地市結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院隨訪檢查定點(diǎn)醫(yī)院將隨訪檢查結(jié)果記錄在病案記錄上，并及時(shí)反饋給的縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)和督導(dǎo)人員第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天管理內(nèi)容和程序（5）

-隨訪與效果評估督導(dǎo)人員密切觀察不良反應(yīng)，如有，及時(shí)通知縣區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)、地市結(jié)防機(jī)構(gòu)患者每治療3個(gè)月，地市專家小組對治療效果進(jìn)行評估，將討論內(nèi)容及意見記錄在病案和耐多藥肺結(jié)核患者會(huì)診記錄單上第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天住院管理-對象住院對象所有新納入的耐多藥肺結(jié)核患者，治療開始時(shí)需住院治療第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天住院管理-時(shí)間住院時(shí)間一般情況住院時(shí)間為兩個(gè)月，根據(jù)病情可適當(dāng)調(diào)整第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天住院管理治療期間需再次住院患者須地市專家小組討論決定住院期間患者治療與管理由醫(yī)院負(fù)責(zé)，主管醫(yī)生定期向地市專家小組匯報(bào)患者治療管理情況；住院期間“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”由主管醫(yī)生填寫，出院時(shí)轉(zhuǎn)交地市結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生；患者出院前，主管醫(yī)生向督導(dǎo)人員交接治療管理的情況（先交接給定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)師，再落實(shí)到區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)）第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天出院交接督導(dǎo)醫(yī)生地市專家小組和主管醫(yī)生討論確定是否出院第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提高患者治療依從性第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提高依從性-健康教育第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提高依從性-健康教育宣傳方式1首先口頭方式將以上內(nèi)容向患者進(jìn)行講解，語言應(yīng)簡明扼要，通俗易懂，便于患者能夠理解記憶；后再囑患者重述一遍，確認(rèn)患者是否理解、記住2給患者分發(fā)健康教育材料3每個(gè)患者宣教時(shí)限不少于10分鐘第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

與病人進(jìn)行交流時(shí)需注意給病人更多的同情、關(guān)心和照顧，不要歧視；以誠懇、關(guān)切、樂觀的態(tài)度與病人交流；尊重病人的隱私權(quán)。第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天對病人進(jìn)行健康教育的內(nèi)容（一）國家對結(jié)核病的免費(fèi)政策免費(fèi)檢查：包括發(fā)病時(shí)的診斷檢查和治療過程中的痰復(fù)查免費(fèi)藥品：國家對肺結(jié)核病人提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品服藥的方法和療程服藥分強(qiáng)化期和繼續(xù)期總療程為6-8個(gè)月（耐多藥肺結(jié)核的療程需要2年）要遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，中間不能間斷第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天對病人進(jìn)行健康教育的內(nèi)容（二）結(jié)核病是可以治愈的只要堅(jiān)持正規(guī)的全程治療，90%以上的結(jié)核病是可以治愈的。中斷治療的后果導(dǎo)致治療失敗、耐藥，甚至死亡。耐藥患者若不規(guī)范治療將導(dǎo)致無藥可治。服藥后的常見反應(yīng)服用利福平后尿液變?yōu)榧t色是正常現(xiàn)象；如出現(xiàn)其它不適必須及時(shí)告知隨訪醫(yī)生。第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天對病人進(jìn)行健康教育的內(nèi)容（三）痰液的定期復(fù)查初治病人在治療滿2、5、6月時(shí)送痰進(jìn)行復(fù)查；復(fù)治涂陽病人在治療滿2、5、8月時(shí)送痰進(jìn)行復(fù)查耐多藥病人前半年每月復(fù)查，之后將每兩個(gè)月復(fù)查一次。治療過程中的注意事項(xiàng)不隨地吐痰，不面對他人咳嗽、打噴嚏；肺結(jié)核病人治療期間應(yīng)避免過度勞累，加強(qiáng)營養(yǎng)，戒煙、忌酒；病人吐的痰應(yīng)采用適當(dāng)方法處理，如用紙包好燒掉，痰盂中倒入消毒液等。第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天對病人家庭成員的健康教育有咳嗽、咳痰等癥狀的家庭成員應(yīng)及時(shí)到縣結(jié)防機(jī)構(gòu)接受檢查，關(guān)心和照顧病人，積極支持病人的治療：病人治療后短時(shí)間內(nèi)傳染性會(huì)消失，不應(yīng)歧視病人；督促病人按時(shí)服藥，避免不規(guī)律或間斷服藥；發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時(shí)向村醫(yī)報(bào)告；加強(qiáng)病人的營養(yǎng)。經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新。第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天對村民的結(jié)核病相關(guān)知識(shí)宣傳（一）肺結(jié)核是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病，經(jīng)呼吸道傳播，主要通過病人咳嗽、打噴嚏或大聲說話時(shí)噴出的飛沫傳染給他人；咳嗽、咳痰超過2周為肺結(jié)核可疑癥狀者，應(yīng)及時(shí)到縣級結(jié)防機(jī)構(gòu)就診檢查；我國縣級和縣級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、城鎮(zhèn)和城市設(shè)有檢查治療結(jié)核病的專門機(jī)構(gòu)。第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天對村民的結(jié)核病相關(guān)知識(shí)宣傳（二）肺結(jié)核病人應(yīng)轉(zhuǎn)診到專門的結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（或定點(diǎn)醫(yī)院）檢查、治療和管理；國家對肺結(jié)核可疑癥狀者提供免費(fèi)檢查，對肺結(jié)核病人提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品；肺結(jié)核病人開始接受正規(guī)藥物治療2-3周后，傳染性明顯降低。第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提高依從性-健康教育宣傳內(nèi)容1注重個(gè)人衛(wèi)生，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，防止傳播；2耐多藥結(jié)核病相關(guān)知識(shí)及其病情轉(zhuǎn)歸3完成規(guī)定的療程是治好結(jié)核病的關(guān)鍵；要樹立可以治愈的信心，充分與醫(yī)生配合4耐多藥肺結(jié)核不同于一般的結(jié)核病，療程長達(dá)24個(gè)月甚至更長，每天要在醫(yī)護(hù)人員的直接面視下服藥；5服藥期間如出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀，應(yīng)及時(shí)與督導(dǎo)醫(yī)生溝通，不要隨便自行停藥6治療開始后應(yīng)定期到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提高依從性-全程督導(dǎo)化療督導(dǎo)人員督導(dǎo)對象督導(dǎo)用藥地點(diǎn)督導(dǎo)要求第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提高依從性-全程督導(dǎo)化療督導(dǎo)人員督導(dǎo)員必需是接受過專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員或其他督導(dǎo)人員；督導(dǎo)人員培訓(xùn)的主要內(nèi)容：DOT人員與患者溝通的技巧；耐多藥結(jié)核病患者的診斷治療；不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)與處理；對漏服藥患者應(yīng)采取的措施等；第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提高依從性-全程督導(dǎo)化療督導(dǎo)對象納入項(xiàng)目治療的耐多藥肺結(jié)核患者第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提高依從性-全程督導(dǎo)化療督導(dǎo)用藥地點(diǎn)DOT的場所由區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)安排，包括區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室。一般由患者到指定機(jī)構(gòu)接受治療，特殊情況如患者行走不便，可采取其他DOT方式，如家庭成員督導(dǎo)第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提高依從性-全程督導(dǎo)化療DOT要求每次服藥后按要求填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”患者如未按時(shí)服藥，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施，防止患者中斷服藥；每次督導(dǎo)服藥前，督導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)詢問患者病情變化及有無不良反應(yīng)癥狀，如出現(xiàn)可疑癥狀應(yīng)及時(shí)處理，做相應(yīng)記錄，并告知區(qū)級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，根據(jù)患者的具體情況告知地市結(jié)防機(jī)構(gòu)；應(yīng)設(shè)立專門的診室用于耐多藥肺結(jié)核患者服藥及注射，盡可能將耐多藥肺結(jié)核患者和普通的門診患者隔開。第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提高依從性-心理疏導(dǎo)（GF7）周圍人群的歧視會(huì)影響治療依從性治療耐多藥肺結(jié)核的較長療程以及藥物帶來的不良反應(yīng)都會(huì)增加患者的憂郁、焦慮，堅(jiān)持治療更加困難。對患者提供情感上的支持可以增加患者治療依從性第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天提高依從性-激勵(lì)機(jī)制考核地市、縣區(qū)級結(jié)防機(jī)構(gòu)每半年對鄉(xiāng)村級DOT人員督導(dǎo)考核一次；不合格者將不能繼續(xù)DOT工作，相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)撤銷。第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者服藥卡第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天耐藥肺結(jié)核患者服藥記錄卡起止時(shí)間：20____年____月____日至20____年____月____日（治療月序：）姓名

年齡

耐藥肺結(jié)核患者登記號

地址

治療方案（1）6HZCm(Am）Lfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）/14HZLfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）（2）6HZCm(Am）Lfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）/18HZLfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）（3）6ZCm（Am）Lfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）/14-18ZLfx（Mfx）PtoCs（PAS,E）（4）6-8ZCm（Am）PtoCs（PAS,E）Cfz(Mfx)/22-24ZCfz(Mfx)PtoCs(PAS,E）（5）6-8(Cm)ZMfxPtoCs（PAS,E）Cfz/22-24ZMfxPtoCs（PAS,E）Cfz（6）12ZCm(Am)MfxPtoCs(PAS)Cfz(Amx/Clv)/18ZMfxPtoCs(PAS)Cfz(Amx/Clv)（7）其他，請注明：具體日期當(dāng)月服藥第幾天*藥物不良反應(yīng)癥狀及處理服藥人簽字督導(dǎo)人員簽字ZLfxMfxAmCmPtoPASECsClrAmx/Clv1

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第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天填寫說明：1.治療方案：指治療當(dāng)月的實(shí)際治療方案。2.*按實(shí)際治療月序填寫，即從患者首次實(shí)際服藥第一天開始填寫第一行。記錄標(biāo)記:O=直接觀察服藥N=沒有監(jiān)督服藥×=沒有服藥3.H：異煙肼Z：吡嗪酰胺Km：卡那霉素Cm：卷曲霉素Am：丁胺卡那霉素

Lfx：左氧氟沙星mfx：莫西沙星Pto：丙硫異煙胺Cs：環(huán)絲氨酸E：乙胺丁醇PAS：對氨基水楊酸Amx/Clv：阿莫西林/克拉維酸第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天對肺結(jié)核的檢查和治療的

優(yōu)惠政策免費(fèi)檢查：對肺結(jié)核可疑癥狀者免費(fèi)進(jìn)行痰涂片、X線胸片檢查（取片收取材料費(fèi)）確診的肺結(jié)核每月免費(fèi)進(jìn)行肝功能檢查（掛號收費(fèi)）免費(fèi)治療：對確診的活動(dòng)性肺結(jié)核病人，按統(tǒng)一的化療方案提供免費(fèi)抗結(jié)核藥品（散藥、護(hù)肝片自費(fèi)）第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天合格的痰標(biāo)本肺深部咳出的