血液科規(guī)章制度和崗位職責(zé)

第九章規(guī)章制度和崗位職責(zé)

各級醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)的血透室應(yīng)遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》等法律法規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行下列規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

一、規(guī)章制度

(一)交接班制度

1、早班護士應(yīng)向晚班護士做好書面及床邊交班。交班內(nèi)容為機器性能情況及所負(fù)責(zé)病人的治療情況。

2、晚班護士應(yīng)做好書面交班。交班內(nèi)容為當(dāng)天機器的性能情況及病人的治療情況。

(二)血液透析記錄和資料保管制度

1、血液透析記錄單應(yīng)由專人保管，定期裝訂歸檔。

2、血透室所有院內(nèi)、院外的有關(guān)資料文件由護士長傳達(dá)后保存歸檔。

(三)消毒隔離工作制度

l、血透室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。每區(qū)門口必須設(shè)置2000mg/L消毒片溶液浸濕的擦腳墊，并保持經(jīng)常濕潤。

2、工作人員進入污染區(qū)時必須衣帽鞋穿戴整齊(禁止赤腳穿拖鞋)。離開污染區(qū)時，應(yīng)換鞋并消毒雙手。

3、工作人員的工作服、病人的床單被套等換下后，應(yīng)放入福爾馬林熏箱消毒后，再送洗衣房清洗。清潔用具應(yīng)定期消毒。

4、透析器和透析管路應(yīng)做到專人專用，用后必須經(jīng)嚴(yán)格滅菌處理后方可重新使用，并嚴(yán)格掌握有效使用次數(shù)。

5、醫(yī)務(wù)人員清洗復(fù)用透析器、透析管路時應(yīng)穿戴好隔離衣、袖套、手套、防護面罩或眼鏡等以加強自身保護。

6、血透室所有的醫(yī)療清洗用水(包括排出的透析液)均應(yīng)嚴(yán)格消毒后，符合醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)方可排放。

7、每班結(jié)束后紫外線消毒空氣半小時，并做好記錄。

(四)消毒隔離管理制度

1、分管護士每月對室內(nèi)環(huán)境、物體表面采樣作HEsAg、細(xì)菌總數(shù)檢測，并做好登記。

2、平時分管護士監(jiān)督每位工作人員認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度。

3、院內(nèi)感染監(jiān)控辦公室每季度或不定期對血透室消毒隔離情況進行監(jiān)測。

(五)新病人首次血液透析前作HCV、HBV實驗室檢查制度

新病人首次血液透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、測定肝炎標(biāo)志物包括甲肝標(biāo)志物(抗HAV-IgM)、乙肝標(biāo)志物(HBsAg、HBs-Ab、HBc一Ab、HBeAg、HBe一Ab)、丙肝抗體(抗HCV)和戊肝抗體(抗HEV)。

(六)HCV、HBV陽性血液透析病人登記制度

血液透析病人根據(jù)情況，每隔3-6個月復(fù)查肝、腎功能。每隔6個月進行肝炎標(biāo)志物的復(fù)查，并將檢查結(jié)果記錄在冊。

(七)血液透析操作記錄和病程記錄

1、認(rèn)真填寫好每一項記錄，填寫者須簽名。

２、病人在透析過程中出現(xiàn)病情變化及特殊的治療，應(yīng)及時認(rèn)真做好記錄。住院病人應(yīng)同時做好病程記錄工作。

(八)工作人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度

1、從事血液透析工作的護士必須具有執(zhí)業(yè)護士資質(zhì)。

2、首次從事血液透析工作的護士須在帶教老師指導(dǎo)下進行不少于三個月的崗位培訓(xùn)。

3、血透室每月進行2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期將透析相關(guān)信息、新經(jīng)驗、新知識傳授給每位工作人員并定期考核。

(九)工作人員體檢制度

1、每2年參加醫(yī)院組織的體格檢查。

2、每年1次肝功能及全套肝炎病毒標(biāo)志物檢查。

(十)血液透析設(shè)備保養(yǎng)、維修清洗制度

(五)工勤人員職責(zé)

1、在護士長的指導(dǎo)下，做好血透室的各種內(nèi)、外勤雜工作。

2、每天準(zhǔn)備好污物桶及鹽水皮條、針筒、手套、浸泡桶，治療結(jié)束后及時收好。

3、準(zhǔn)備及搬運當(dāng)天病人治療用的鹽水、糖鹽水。

4、準(zhǔn)備好毛毯、被套，發(fā)放給病人并將每天換下的污被服放在福爾馬林熏箱內(nèi)處理后送被服室。

5、每天將廢棄的透析管路、透析器、針筒和皮條經(jīng)消毒處理毀形后再送出血透室。

6、及時做好血透室的清潔衛(wèi)生工作，保持血透室的環(huán)境整潔。

7、每月徹底大掃除1次。

第十章附

件附件一上海市衛(wèi)生局文件關(guān)于印發(fā)《上海市醫(yī)療機構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知滬衛(wèi)醫(yī)政(1997)22號

各區(qū)縣衛(wèi)生局、醫(yī)學(xué)院校及有關(guān)醫(yī)院:

為了加強對醫(yī)院血液透析工作的管理，控制院內(nèi)交叉感染，減少血液透析引起的各種并發(fā)癥，保障患者的醫(yī)療安全，現(xiàn)將《上海市醫(yī)療機構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》印發(fā)給你們。

1、開展血液透析治療的醫(yī)療機構(gòu)，要嚴(yán)格執(zhí)行《上海市醫(yī)療機構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(見附件１)的有關(guān)規(guī)定，并對已開展的血液透析業(yè)務(wù)按照標(biāo)準(zhǔn)在6月底前完成自查自糾，我局在年內(nèi)進行檢查整頓。

2、今后醫(yī)療機構(gòu)需新開展血液透析業(yè)務(wù)應(yīng)經(jīng)上級衛(wèi)生主管部門同意后報我局，同時抄送市衛(wèi)生防疫站，由市衛(wèi)生防疫站對血液透析室必須具備的有關(guān)消毒隔離等要求進行驗收，并出具驗收報告，我局根據(jù)地區(qū)血液透析開展情況、市衛(wèi)生防疫站出具的驗收報告和《上海市醫(yī)療機構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進行審批，經(jīng)審批同意后方可收治病人，未經(jīng)我局批準(zhǔn)不得開展此項業(yè)務(wù)。

3、本市血液透析的定點醫(yī)院暫定為59家。

4、公費醫(yī)療和企業(yè)職工醫(yī)療保險的醫(yī)療費用報銷辦法，按照上海市醫(yī)療保險局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

上述要求認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

附1:上海市醫(yī)療機構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)附2:上海市血液透析定點醫(yī)院名單(暫定)

一九九七年四月十五日附1

上海市醫(yī)療機構(gòu)血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)和血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)

一、血液透析收治標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量要求

凡需進行血液透析的患者均需經(jīng)專科主治醫(yī)師以上(包括主治醫(yī)師)醫(yī)師決定。

(一)血液透析的收治范圍

1、臨床診斷急性腎功能衰竭或慢性腎功能衰竭，臨床出現(xiàn)少尿、無尿、肺水腫、心包積液等癥狀。2、實驗室檢查:血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2μmol/L、肌酐清除率≤５-10ml/分、血鉀≥6.5mmol/L。

(二)急、慢性腎功能衰竭患者有下列情形之一，不宜進行血液透析治療:1、休克::收縮壓≤10.7Kpa

2、嚴(yán)重心功能不全

3、嚴(yán)重感染或急性傳染病

4、晚期腫瘤

5、極度衰竭患者

6、顱內(nèi)出血和顱壓嚴(yán)重升高

7、精神病及嬰兒等不合作或家屬不同意血液透析者

(三)質(zhì)量要求

1、腎功能衰竭患者進行血液透析原則上每周1-2次，每次時間不少于5-6小時。

2、患者在血液透析前應(yīng)進行血液的HBV、HCV檢查(酶標(biāo)法)，對HBV、HCV陽性的患者應(yīng)使用專用的血液透析機和相應(yīng)材料。

二、血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)

(一)科室和人員要求

1、凡開展血液透析工作的醫(yī)療機構(gòu)，一般要求二級以上醫(yī)院(包括二級醫(yī)院)，并具備相應(yīng)的?？圃O(shè)置和專業(yè)特長;

2、應(yīng)有一位副主任醫(yī)師以上(包括副主任醫(yī)師)的醫(yī)師專管負(fù)責(zé)

3、血液透析室醫(yī)師除有專業(yè)知識和技能外，還應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)并獲得上崗證書，崗位必須相對固定，輪轉(zhuǎn)時間不得少于六個月。

4、血液透析室的護士應(yīng)經(jīng)過血透工作的上崗培訓(xùn)并獲得上崗證書。

注:血液透析室醫(yī)技人員實行上崗證書，從1998年元月開始實行。

(二)設(shè)施要求

1、選址、設(shè)計合理，周圍無污染源，符合設(shè)置衛(wèi)生學(xué)要求;

2、血液透析室內(nèi)應(yīng)有足夠的空間和場地，劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)無交叉，各區(qū)門口必須設(shè)置浸濕消毒液的擦腳墊并經(jīng)常保持濕潤;

3、新開設(shè)的血液透析室必須具有:污染區(qū)，患者更衣室、休息室、血透室、洗滌消毒室;半污染區(qū):治療室;清潔區(qū):工作人員更衣室、工作人員休息室、水處理室、清潔庫房;

4、血液透析室內(nèi)的地面、墻面應(yīng)光潔、平整，便于消毒和清潔;

5、新開設(shè)的血液透析室，HBV、HCV陽性者的血透應(yīng)與一般血液透析室分開或有嚴(yán)格的隔離措施，防止交叉感染;

6、一次性醫(yī)療用品、消毒藥劑應(yīng)具有市衛(wèi)生局衛(wèi)生許可，并配備必需的消毒設(shè)備。

(三)規(guī)章制度

１、有嚴(yán)格的各種崗位責(zé)任制度、交接班制度、記錄和資料保管制度;

2、制訂和嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離工作制度和HBV、HCV陽性病人的登記制度;

3、制訂和嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的技術(shù)操作程序。

(四)消毒隔離要求

1、要嚴(yán)格執(zhí)行《上海市醫(yī)療機構(gòu)隔離消毒工作常規(guī)》，控制院內(nèi)交叉感染和血液傳播性疾病。

2、設(shè)立專職人員落實消毒隔離工作，對血透環(huán)境、血透器具、透析用水等進行定期消毒和消毒效果檢測。

3、血液透析室內(nèi)應(yīng)保持整潔，每天消毒清掃2次;血透室床單、被套等應(yīng)一人一用，換下的污染隔離衣、床單、被套等應(yīng)先用0.2%過氧乙酸浸泡2小時或福爾馬林熏蒸過夜消毒后送洗衣房清洗。清潔用具應(yīng)經(jīng)常以0.5%過氧乙酸或200mg/l有效氯消毒。

4、工作人員衛(wèi)生要求

(1)工作人員進入透析室污染區(qū)時應(yīng)穿戴隔離衣、帽、鞋(禁止穿拖鞋)，操作時戴口罩，離開污染區(qū)應(yīng)脫去隔離衣、帽、鞋、口罩并以0.2%過氧乙酸等消毒洗手液消毒雙手;

(2)污染的隔離衣、帽、鞋、口罩平時應(yīng)每天放入福爾馬林消毒箱消毒過夜，衣帽等應(yīng)每周更換二次，有嚴(yán)重污染時應(yīng)隨時更換;

(3)工作人員在清洗透析器、管時應(yīng)加戴圍單、袖套、手套加強自身防護;

(4)血透室的人員應(yīng)做到相對穩(wěn)定，工作人員上崗前及以后每半年進行一次定期體檢(乙型肝炎與丙型肝炎感染指標(biāo))，檢測陰性的人員可注射乙型肝炎疫苗或每三月注射一次高效價丙種球蛋白進行免疫保護;

(5)處于乙肝或丙肝傳染期的工作人員應(yīng)避免直接從事血透室醫(yī)療護理工作，懷孕、哺乳的人員應(yīng)暫時調(diào)離血透室工作。

5、患者衛(wèi)生要求:

(1)血透前作HBV及HCV檢測，陽性患者應(yīng)在專用血透室進行或使用專用的透析設(shè)備;

(2)病員進入血透室應(yīng)穿隔離衣(病員服)、鞋、隨身攜帶物品不得帶入污染區(qū)，離開時脫去隔離衣、鞋。

6、透析器(管)衛(wèi)生要求:

(1)透析器(管)應(yīng)專人專用，用后必須在常溫下經(jīng)單獨滅菌處理。

(2)根據(jù)透析器的不同類型，透析后用反滲水、凈化水等沖洗透析器的血室、透析液室及動靜脈血路。如積血清洗不徹底可注入3%雙氧水或1%次氯酸鈉溶液，保留1-2小時后沖洗;

(3)透析器(管)的滅菌方法:

A．2%戊二醛灌注10小時

B．環(huán)氧乙烷熏蒸24小時

C．8%甲醛－乙醇溶液浸泡18小時

D．10%福爾馬林(即4%甲醛)浸泡23小時

(4)滅菌后的透析器(管)裝干塑料袋內(nèi)，放大專用柜廚內(nèi)保存;

(5)使用前用滅菌生理鹽水1000ml(含肝素)再次沖洗;

(6)已滅菌和未滅菌處理的透析器必須嚴(yán)格分開，未消毒或滅菌的透析器不得放入專用柜廚內(nèi);

(7)經(jīng)使用的廢棄透析器(管)應(yīng)經(jīng)消毒毀型處理，并統(tǒng)一回收。

7、血液透析室所有醫(yī)療污水，均應(yīng)嚴(yán)格消毒后符合國家《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》方可排放。衛(wèi)生部發(fā)布醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)2010年03月25日

來源：中小在線

從國家衛(wèi)生部網(wǎng)站獲悉，近日，衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕32號），《通知》全文如下：

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為加強對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的管理，提高血液透析治療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，決定對醫(yī)療機構(gòu)血液透析室實行執(zhí)業(yè)登記管理?，F(xiàn)就有關(guān)要求通知如下：

一、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立血液透析室，開展血液透析診療活動的，必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并進行執(zhí)業(yè)登記。

二、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立血液透析室，必須具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的腎病學(xué)專業(yè)診療科目，并符合《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡稱《基本標(biāo)準(zhǔn)》，見附件）。

部分地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)確因地域、服務(wù)人群和服務(wù)需求等因素，設(shè)置血液透析機數(shù)量達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，須經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門同意。

三、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立血液透析室，應(yīng)當(dāng)向其執(zhí)業(yè)登記機關(guān)提出申請，并提交以下材料：

1.醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置血液透析室申請；

2.《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正本復(fù)印件及副本原件；

3.從事血液透析工作人員名冊及相關(guān)資質(zhì)情況；

4.血液透析室功能區(qū)建筑平面圖；

5.血液透析室儀器設(shè)備清單；

6.血液透析室工作制度；

7.省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他材料。

四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機構(gòu)申請后，應(yīng)當(dāng)對其提供的材料進行資料審查，并按照《基本標(biāo)準(zhǔn)》進行實地考察、核實，同時應(yīng)當(dāng)對有關(guān)執(zhí)業(yè)人員進行血液透析設(shè)備使用、急慢性透析并發(fā)癥處理、現(xiàn)場綜合急救能力和醫(yī)院感染控制等方面的現(xiàn)場考核。經(jīng)審核合格批準(zhǔn)設(shè)置血液透析室的，在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本“備注”欄下登記“血液透析室”及血液透析機數(shù)量，并錄入“醫(yī)療機構(gòu)管理信息系統(tǒng)”。

醫(yī)療機構(gòu)血液透析室設(shè)置或血液透析機數(shù)量發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進行變更。

五、已經(jīng)設(shè)立血液透析室的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)按照本通知要求辦理登記手續(xù)，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核合格的，繼續(xù)執(zhí)業(yè)；經(jīng)審核不合格的，應(yīng)當(dāng)進行整改，整改期間應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)療安全；至2010年8月31日，仍達(dá)不到要求的，要予以關(guān)閉。各省級衛(wèi)生行政部門應(yīng)將本省血液透析室執(zhí)業(yè)登記情況形成報告，并于2010年9月15日前上報我部醫(yī)政司。

六、未經(jīng)批準(zhǔn)并執(zhí)業(yè)登記設(shè)置血液透析室，開展血液透析活動的，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十七條處理。

本通知自發(fā)布之日起施行。施行中的有關(guān)情況可向我部醫(yī)政司反映。

電子郵箱：MOHYZSYLJGGLC@126.com

附件：醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）

二〇一〇年三月十二日

醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）

血液透析室是對患有慢性或急性腎衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者進行血液凈化治療的場所。

一、分區(qū)布局

布局和流程應(yīng)當(dāng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。

二、人員

（一）至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有1名具有腎臟病學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。20臺血液透析機以上，每增加10臺血