學(xué)習(xí)肝硬化課件

肝硬化病人的護(hù)理

（cirrhosisofliver）

1教學(xué)目標(biāo)掌握肝硬化的概念，護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施。熟悉肝硬化的護(hù)理診斷及合作問(wèn)題2

概念肝硬化：是由于一種或多種致病因素長(zhǎng)期反復(fù)作用于肝臟，使肝組織發(fā)生慢性、進(jìn)行性、彌漫性損害，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)以門靜脈壓增高和肝功能障礙為主要表現(xiàn)得一種慢性肝病。

肝功能損害門靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。以青壯年男性多見。男女比例為3.6-8∕1。3病因4病因和發(fā)病機(jī)理1.病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染

52.酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上，降低肝對(duì)毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化。病因和發(fā)病機(jī)理6病因和發(fā)病機(jī)理3.膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎4.循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化7病因和發(fā)病機(jī)理血吸蟲性肝纖維化我國(guó)長(zhǎng)江流域多見工業(yè)毒物或藥物營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊亂8病因和發(fā)病機(jī)理9病因和發(fā)病機(jī)理代謝紊亂血色?。ㄨF質(zhì)沉著）肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）

KF環(huán)原因不明……10發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲

門靜脈肝靜脈肝動(dòng)脈

門靜脈高壓→肝硬化小支關(guān)系失常交通吻合支形成假小葉11發(fā)病機(jī)理肝星狀細(xì)胞肝受到損傷時(shí)：纖維細(xì)胞，合成過(guò)多的膠原kupffer細(xì)胞、肝細(xì)胞亦能合成膠原肝纖維化時(shí)膠原較正常增加4～7倍早期的纖維化是可逆的，有再生節(jié)結(jié)時(shí)則不可逆。12臨床表現(xiàn)代償期:

癥狀輕、缺乏特異性失代償期:

癥狀顯著

肝功能減退癥狀

門靜脈高壓癥狀13臨床表現(xiàn)—代償期癥狀乏力、→較為突出惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛。體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能基本正常14臨床表現(xiàn)--失代償期肝功能減退1·

全身2·消化道癥狀腹脹、腹瀉消瘦乏力肝病病容厭食黃疸15臨床表現(xiàn)--失代償期肝功能減退3·出血、貧血：凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)、毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜16臨床表現(xiàn)--失代償期肝功能減退4·內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素17臨床表現(xiàn)--失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：RBCWBCBPC18臨床表現(xiàn)--失代償期門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開放19臨床表現(xiàn)--失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成BUS：液性暗區(qū)20腹水2122臨床表現(xiàn)--失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)，75％以上有

①門靜脈高壓：＞300mmH2O②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L③淋巴液生產(chǎn)過(guò)多④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加⑤ADH分泌增加：使水的重吸收增加⑥有效循環(huán)血容量不足腎血流量少腎小球?yàn)V過(guò)減少形成因素23臨床表現(xiàn)--失代償期肝觸診：早期，增大，質(zhì)地中等；晚期，縮小，質(zhì)地堅(jiān)硬。在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死、肝周圍炎時(shí)，有壓痛與叩擊痛！24臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥，常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便、休克或誘發(fā)肝性腦病→死亡率高原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍

25上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎十二指腸球部潰瘍26臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦?。℉epaticEncephalopathy)：為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，最常見的死亡原因。感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減27臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）：特征：自發(fā)性少尿、無(wú)尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。肝肺綜合征

嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張

低氧血癥

三聯(lián)癥低氧血癥

呼吸困難

28臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌

短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：

攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病。考慮29實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)肝功能免疫功能腹水檢查代償期多正常多正?；蜉p度異常失代償期

貧血脾亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞血小板PT延長(zhǎng)ALTAST膽固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型膠原細(xì)胞免疫：T細(xì)胞體液免疫：IgG

非特異性自身抗體（+）肝炎病毒標(biāo)記+漏出液自發(fā)性腹膜炎：滲出液結(jié)核性腹膜炎：淋巴細(xì)胞為主

30X—ray蟲蝕樣改變3132知識(shí)點(diǎn)鏈接患者，男，40歲。面色灰暗，頸部及胸部有蜘蛛痣，近期反復(fù)牙齦出血。查：血紅蛋白80g/L,白細(xì)胞4.0Ｘ１０／Ｌ，肝功能ALT<40U，白蛋白36g/L，球蛋白35g/L，出血原因最可能是<>A凝血因子減少B肝硬化代償期c營(yíng)養(yǎng)不良D過(guò)敏反應(yīng)E造血功能障礙Ｃ33診斷要點(diǎn)1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)34治療要點(diǎn)—原則代償期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期.失代償期：對(duì)癥治療，改善肝功能，搶救并發(fā)癥.35治療要點(diǎn)—腹水治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日

2．利尿劑：安體舒通速尿100mg/d40mg/d最大劑量160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天。原則：小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀400mg/d36治療要點(diǎn)—腹水治療3．放腹水+輸注白蛋白

4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等。適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：4000-6000ml/次１次/d或３次/周同時(shí)輸注白蛋白40g/次37治療要點(diǎn)—腹水治療5．腹水濃縮回輸：5000ml透析濃縮成500ml6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等

7.

并發(fā)癥的處理禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂38護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)

2、體液過(guò)多：與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān)39

護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷

1、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病等2、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功能減退有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)40護(hù)理措施一、休息和體位:減輕病人能量消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，有助于肝細(xì)胞修復(fù)。

代償期可參加輕體力工作，減少活動(dòng)量。失代償期多臥床休息，盡量取平臥位以增加肝，腎血流量。大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼吸困難。41護(hù)理措施二、飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時(shí)調(diào)整。戒煙、忌酒。蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主。

維生素：多食富含Vc的新鮮蔬菜和水果等。限制水鈉：有腹水者NaCl1.2—2g/d

限入量，進(jìn)水量限制在1000ml/d。避免損傷曲張的靜脈：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、粗纖維多和較硬的食物。42

護(hù)理措施1、體位：取半臥位2、避免腹內(nèi)壓突然劇增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。3、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)：測(cè)腹圍、體重5、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者：術(shù)前說(shuō)明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷術(shù)中及術(shù)后觀察有無(wú)不適反應(yīng)術(shù)畢用無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察三、腹水的護(hù)理43

護(hù)理措施四、心理支持

精神上給予病人安慰和支持。消極悲觀，絕望心理→加強(qiáng)巡視，及時(shí)干預(yù)，防意外發(fā)生。44護(hù)理措施五、食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合

1、立即準(zhǔn)備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和靜脈切開包等。2、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安靜。3、安慰病人及家屬以消除恐懼心理，及時(shí)清除嘔吐物及其污染物品，保持床單位的整潔。4、立即建立靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，迅速補(bǔ)充血容量。5、對(duì)應(yīng)用腦垂體后葉素的病人，應(yīng)注意靜脈輸液速度，以及有無(wú)惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲。6、密切觀察血壓、脈搏、面色等變化，觀察嘔吐物及糞便量、顏色和性質(zhì)，有無(wú)肝昏迷先兆。應(yīng)做好特別護(hù)理記錄。7、需用雙氣囊三腔管壓迫止血者，按雙氣囊三腔管應(yīng)用護(hù)理。45

護(hù)理措施六、健康指導(dǎo)1、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力。2、飲食指導(dǎo)：向其說(shuō)明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃。3、用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑。觀察藥物療效、不良反映。4、心理指導(dǎo)：保持愉快心情，樹立治病信心。5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和檢查肝功能。46