淋巴瘤的診斷和治療

淋巴瘤的診斷和治療惡性淋巴瘤一、概論二、病因?qū)W三、病理及分類四、臨床表現(xiàn)五、診斷、鑒別診斷六、臨床分期七、治療4/2/20242一、概論 惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)及其他器官中的淋巴組織的惡性腫瘤，是造血系統(tǒng)惡性疾病之一，分為兩大類：1、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’sLymphoma，HL）2、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’sLymphoma，NHL）4/2/20243(一)流行病學(xué)概況在我國常見惡性腫瘤中占第八位。每年發(fā)病2~4/10萬人口。85%~90%發(fā)病年齡大于>16歲，發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰，20~30和60歲左右。男女之比為2.42~3.7:1。我國淋巴瘤發(fā)病年齡較年青,NHL多于HD，且高度惡性比例高。4/2/20244（二）惡性淋巴瘤的病因?qū)W

1、病毒感染 人類Burkitt淋巴瘤與EB病毒的感染有關(guān) 人類周圍型T細(xì)胞型淋巴瘤與HTLV-1感染相關(guān)2、免疫抑制 器官移植、自身免疫性疾病3、環(huán)境因素 電離輻射、臨床上曾接受放射及化學(xué)治療病人。4、其他4/2/20245二、惡性淋巴瘤的病理分類

Histologicalclassificationoflymphomas

4/2/20246（一）霍奇金淋巴瘤的病理分類4/2/20247（一）HL的病理特點(diǎn)霍奇金淋巴瘤組織學(xué)特點(diǎn)為細(xì)胞成分極為復(fù)雜，包括腫瘤細(xì)胞及各種炎癥細(xì)胞。具有診斷意義的巨細(xì)胞雙核者稱Reed-Sternberg氏（R-S）細(xì)胞,也稱鏡影細(xì)胞，即HL真正的腫瘤細(xì)胞，有證據(jù)表明90％以上的RS細(xì)胞來源于B細(xì)胞。單個(gè)核者，稱為霍奇金細(xì)胞。RS細(xì)胞所占的比例不到1％，其余細(xì)胞都是免疫相關(guān)細(xì)胞，包括淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞。4/2/202484/2/20249（一）霍奇金淋巴瘤病理分類（Rye）病理組織學(xué)分為四類：（1）淋巴細(xì)胞為主型（LP）---預(yù)后好（2）結(jié)節(jié)硬化型（NS）----預(yù)后較好（3）混合細(xì)胞型（MC）---預(yù)后較差（4）淋巴細(xì)胞消減型（LD）---預(yù)后差4/2/202410（二）霍奇金氏淋巴瘤病理學(xué)分類（WHO）WHO（2001）病理組織學(xué)分類：結(jié)節(jié)淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤富含淋巴細(xì)胞經(jīng)典的霍奇金淋巴瘤 混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤 淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤4/2/2024114/2/2024124/2/2024134/2/2024144/2/202415（二）NHL的病理分類4/2/2024161.NHL工作分類(1982)中度惡性低度惡性高度惡性A。小淋巴細(xì)胞B。濾泡性小核裂細(xì)胞C。濾泡性大小細(xì)胞混合D。濾泡性大細(xì)胞E。彌漫性小核裂細(xì)胞F。彌漫性大小細(xì)胞混合G。彌漫性大細(xì)胞H。疫母細(xì)胞型I。淋巴母細(xì)胞淋巴瘤J。小無裂細(xì)胞型：伯基特淋巴瘤K。其它淋巴瘤4/2/2024172、

修訂的歐美淋巴瘤分類（REAL分類）—根據(jù)形態(tài)學(xué)特征、免疫表型和/分化階段、遺傳學(xué)和臨床特點(diǎn)

B細(xì)胞腫瘤

Ⅰ前B細(xì)胞腫瘤 Ⅱ外周B細(xì)胞腫瘤（又分為11種亞型） T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤

Ⅰ前T細(xì)胞腫瘤 Ⅱ外周T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤（又分為10種亞型）

霍奇金淋巴瘤

Ⅰ淋巴細(xì)胞為主型（結(jié)節(jié)型+/-彌漫型） Ⅱ結(jié)節(jié)硬化型 Ⅲ混合細(xì)胞型 Ⅳ淋巴細(xì)胞衰減型 Ⅴ暫定型：富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤4/2/202418

3、WHO淋巴類腫瘤的分類（1）B細(xì)胞腫瘤1、前B細(xì)胞腫瘤（1）前淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤2、外周B細(xì)胞腫瘤（1）B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病/前淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（2）淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（免疫細(xì)胞瘤）（3）套細(xì)胞淋巴瘤（4）濾泡性淋巴瘤（I、II、III級）（5）邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤

A：結(jié)外（低度惡性B細(xì)胞粘膜相關(guān)淋巴細(xì)胞瘤）B：結(jié)內(nèi)（單核樣細(xì)胞B細(xì)胞淋巴瘤）（6）脾邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤（外周循環(huán)中的絨毛狀淋巴細(xì)胞）（7）毛細(xì)胞白細(xì)胞（8）漿細(xì)胞瘤/骨髓瘤（9）彌漫性大細(xì)胞B細(xì)胞淋巴瘤（亞型：原發(fā)縱隔大細(xì)胞B細(xì)胞淋巴瘤）（10）伯基特淋巴瘤/白血?。?1）血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤（12）原發(fā)滲液性淋巴瘤4/2/202419T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤1、前T細(xì)胞腫瘤（1）前T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（2）NK母細(xì)胞淋巴瘤2、外周T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤（1）T細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病/前淋巴細(xì)胞白血?。?）大顆粒淋巴細(xì)胞白血病A：T細(xì)胞型B：NK細(xì)胞型（3）蕈樣霉菌病/Sezary癥候群（4）外周T細(xì)胞淋巴瘤、非特異型（暫定細(xì)胞類型：中等大細(xì)胞型、中與大細(xì)胞混合型、大細(xì)胞型：暫定亞型：皮下泛T淋巴細(xì)胞瘤、肝脾型γδT細(xì)胞淋巴瘤）（5）血管免疫母細(xì)胞型T細(xì)胞淋巴瘤（6）結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（7）腸T細(xì)胞淋巴瘤（有/無腸?。?）成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病HTLV（+）（9）間變性大細(xì)胞淋巴瘤（T和未定型）

（10）皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤

（11）肝脾T細(xì)胞淋巴瘤3、WHO淋巴類腫瘤的分類（2）4/2/202420NHL的各亞型：按發(fā)生頻率排列

（全球9個(gè)醫(yī)學(xué)中心，1400例）彌漫性大細(xì)胞型（B）31%濾泡性淋巴瘤22%邊緣帶，結(jié)外（MALT）8%周圍性T細(xì)胞型7%小淋細(xì)胞（B）型7%外套細(xì)胞型6%原發(fā)縱隔大B細(xì)胞2%間變性大細(xì)胞淋巴瘤2%Burkitt-likeB細(xì)胞2%邊緣帶Nodal2%T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞型2%淋巴漿細(xì)胞型1%Burkitt型<14/2/202421NHL的WHO分型按惡性度排列惰性非霍奇金淋巴瘤（低度惡性）

小淋巴細(xì)胞型，B細(xì)胞淋巴漿細(xì)胞型結(jié)外邊緣帶淋巴瘤：MALTLYMPHOMA脾外邊緣帶淋巴瘤:(SplenicLymphomaVillousLymphocytic)淋巴結(jié)外邊緣帶淋巴瘤：Monocytic濾胞性淋巴瘤侵襲性非霍奇金淋巴瘤（中度惡性）

彌漫性大細(xì)胞性（B細(xì)胞）淋巴瘤間變性大細(xì)胞性（T，NK）淋巴瘤套細(xì)胞淋巴瘤周圍T細(xì)胞性淋巴瘤免疫母細(xì)胞性（B細(xì)胞）性淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤高度侵襲性惡性淋巴瘤（高度惡性）

小無裂細(xì)胞淋巴瘤T-淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤Burkitt成人T細(xì)胞性淋巴瘤/白血病Burkitt-like4/2/202422NHL各亞型,按惡性度(預(yù)后)排列分類5年存活率間變性大細(xì)胞型(T、NK）77結(jié)外邊緣帶（MALT）74濾泡性72淋巴漿細(xì)胞型59淋巴結(jié)邊緣帶57小淋巴細(xì)胞型51原發(fā)性縱隔大細(xì)胞型50Burkitt樣47彌漫性大B細(xì)胞型DLCL46Burkitt型44外套細(xì)胞型27T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞型26周圍性T細(xì)胞型254/2/202423

工作分型的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：—主要根據(jù)：形態(tài)學(xué)特征和生物學(xué)行為（低度、中度和高度惡性）—將組織學(xué)類型和預(yù)后很好地聯(lián)系在一起，應(yīng)用方便缺點(diǎn)：—不能區(qū)別腫瘤的B和T細(xì)胞來源—未包括近年來新發(fā)現(xiàn)的一些淋巴瘤類型—將免疫母歸類為高度惡性的淋巴瘤不妥4/2/202424REAL/WHO分類的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：—根據(jù)形態(tài)學(xué)特征、免疫表型、遺傳學(xué)和臨床特征定義每種疾病—引入了許多特殊類型淋巴瘤的概念，將各個(gè)獨(dú)立疾 病分開研究—具有可行性，重復(fù)率達(dá)85%，與預(yù)后相關(guān)缺點(diǎn)：—分類較為復(fù)雜，難于掌握—有一些術(shù)語和暫定名不恰當(dāng)4/2/202425

三、惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)1、癥狀和體征1）淺表淋巴結(jié)腫大：以淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀者占60%以上，主要發(fā)生在頸部，腋下，腹股溝等部位。2）咽淋巴環(huán)受侵：指鼻咽部、軟腭、扁桃體、舌根在內(nèi)的環(huán)狀淋巴組織。３）皮膚病變：

特異性皮膚病變發(fā)生在真皮內(nèi)，表現(xiàn)多樣化，腫塊、結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊，潰瘍、丘疹、斑疹，稱為蕈樣霉菌病。非特異皮膚病變?nèi)缙胀ㄑ装Y改變，搔癢、癢疹、帶狀皰疹。4/2/2024264/2/2024274/2/2024284/2/2024294/2/2024304/2/2024314/2/2024324/2/2024334/2/2024344/2/2024354/2/2024364/2/2024374/2/202438４）縱隔淋巴結(jié)及胸部器官受累：上腔靜脈阻塞綜合征、肺浸潤、肺不張、胸腔積液、心包積液。５）腹腔淋巴結(jié)受累：腹痛、腰痛、腹塊、腹瀉、腸梗阻、便血、腸穿孔、吸收不良綜合癥。６）脾腫大：多見于HD，占1/3，可伴腹腔淋巴結(jié)病變。７）肝大及肝功能異常：多見于晚期病人。三、惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)4/2/202439８）骨骼病變：占1～2％，主要為NHL。最常見于胸椎和腰椎,肋骨和顱骨次之。骨痛、病理性骨折。９）神經(jīng)系統(tǒng)病變：頭痛、顱內(nèi)壓增高、顱神經(jīng)癱瘓、癲癇發(fā)作、脊髓壓迫及截癱。１０）泌尿生殖系統(tǒng)病變：腰痛、腎區(qū)腫塊、睪丸腫塊、子宮或卵巢腫塊。1１）骨髓侵犯：NHL多見可并發(fā)白血病。三、惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)4/2/20244012）B癥狀①發(fā)熱體溫>38℃，不規(guī)則熱型，或特征性周期熱型-回歸熱②盜汗③體重下降（無特殊原因半年內(nèi)體重減輕10％以上）

有三種全身癥狀之一者被定為有B癥狀。三、惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)4/2/2024412、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血液學(xué)改變HD常有中度貧血；NHL也常有貧血，可發(fā)生自身溶血性貧血（Coombs試驗(yàn)陽性）。骨髓侵犯常見。末梢血可出現(xiàn)白血病血像。與急淋白血病很難鑒別。 （2）血液生化 常有血鈣增高、血磷降低、血清堿性磷酸酶增高、乳酸脫氫酶增高、β2微球蛋白增高等

三、惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)4/2/202442四、惡性淋巴瘤的診斷1）淋巴組織活檢診斷惡性淋巴瘤組織形態(tài)學(xué)依據(jù)：①淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞。②淋巴結(jié)包膜浸潤。③細(xì)胞呈異型性。4/2/202443四、惡性淋巴瘤的診斷１）詳細(xì)采集病史特別注意有無B癥狀。２）仔細(xì)全面的體格檢查３）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉、血清堿性磷酸酶、肝腎功能乳酸脫氫酶、

β2微球蛋白等

4/2/2024444/2/2024455）骨髓穿刺或活檢6）影像學(xué)檢查：胸部正側(cè)位X線檢查，腹部B超檢查胸、腹和盆腔CT骨同位素掃描PET-CT四、惡性淋巴瘤的診斷和鑒別4/2/202446淺表淋巴結(jié)腫大： 須與淋巴結(jié)的非特異性感染或病毒感染、轉(zhuǎn)移癌、傳染性單核細(xì)胞增多癥等鑒別。凡直徑>1cm的淋巴結(jié)腫大且觀察6周以上仍不消退者，均應(yīng)作活檢?？v隔及肺門腫塊： 常須與肺癌、結(jié)節(jié)病等鑒別。一般來說，淋巴瘤的腫塊可以較大、發(fā)展較快，有時(shí)為多發(fā)性或雙側(cè)性，上腔靜脈壓迫癥狀往往不及中央型肺癌明顯，支氣管鏡檢及肺門縱隔區(qū)切層照相有利于兩者的鑒別。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)： 確診比較困難，疑為惡性淋巴瘤時(shí)，可考慮作胸腹部CT檢查以發(fā)現(xiàn)縱隔及腹膜后病變。五、惡性淋巴瘤的鑒別診斷4/2/202447四、惡性淋巴瘤的診斷1）淋巴組織活檢診斷惡性淋巴瘤組織形態(tài)學(xué)依據(jù)：①淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞。②淋巴結(jié)包膜浸潤。③細(xì)胞呈異型性。4/2/202448病理學(xué)特點(diǎn)： 疾病單元

單一疾病一組疾病 瘤細(xì)胞R-S細(xì)胞各類各階段淋巴、組織細(xì)胞 反應(yīng)性成分較多較少臨床特點(diǎn)： 首發(fā)表現(xiàn)常為淋巴結(jié)腫大常有結(jié)外病變 發(fā)展速度較慢除低度惡性外，均較快擴(kuò)展方式淋巴道向鄰近淋巴道/血道向鄰近或淋巴結(jié)擴(kuò)散遠(yuǎn)處組織擴(kuò)散 侵犯范圍常局限于淋巴結(jié)侵犯較廣 B癥狀30%-----35%10%----15%兩種類型淋巴瘤的比較HDNHL4/2/202449

HDNHL受侵部位： 咽淋巴環(huán)很少多見結(jié)外病變較少，發(fā)生較晚較多，發(fā)生較早縱隔較多較少（除淋巴母外）對治療反應(yīng)比較恒定差異大放療后失敗鄰近區(qū)域再發(fā)遠(yuǎn)處播散預(yù)后較好視惡性程度而異兩種類型淋巴瘤的比較（續(xù)）4/2/202450六、臨床分期和預(yù)后判斷

AnnArbor-Cotswolds

分期

NHL的國際預(yù)后指數(shù)（IPI）4/2/202451AnnArbor分期系統(tǒng)（1971）

分期侵犯范圍

I侵犯單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域（I）或單個(gè)結(jié)外部位（IE）。II侵犯2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)域，但均在膈肌的同側(cè)（II）,或除此之外，并有同側(cè)的局限性結(jié)外器官侵犯(IIE）。III膈肌上下淋巴結(jié)區(qū)域均有侵犯（III），可伴有局限性結(jié)外器官侵犯（IIIE）或伴有脾侵犯（IIIS）或兩者均受侵犯（ⅢES）。IV彌漫性，播散性結(jié)外器官或組織侵犯，不論有無淋巴結(jié)侵犯。

A：無B癥狀B：有B癥狀（發(fā)熱≥38℃、盜汗、6個(gè)月內(nèi)體重減輕超過10%以上,無其他可解釋的原因）E：一鄰近于淋巴結(jié)區(qū)的結(jié)外器官X：有巨大腫塊（BulkyDisease），指在T5-6水平上縱隔腫塊超過1/3胸徑或腫瘤直徑超過10cm。

4/2/202452

AnnArbor-Cotswolds

分期

分期侵犯范圍Ⅰ侵犯單個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外淋巴組織（脾、韋氏環(huán)、胸腺）Ⅱ侵犯隔肌一側(cè)的兩個(gè)或兩個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)Ⅲ侵犯隔肌兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)或淋巴組織

Ⅲ1：腹部病變限于脾門、肝門或腹腔淋巴結(jié)Ⅲ2：有腹主動(dòng)脈旁、腸系膜及髂淋巴結(jié)受侵Ⅳ侵犯淋巴結(jié)以外的器官或組織A：無癥狀B：無其他解釋的發(fā)熱、盜汗、體重下降X：巨塊病變：LN>10cm；>胸腔1/3E：局限性孤立的結(jié)外器官和部位病變4/2/202453

國際淋巴瘤臨床預(yù)后預(yù)測指標(biāo)(IPI)

（InternationalPrognosisIndex）

4/2/202454淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)（IPI）A 年齡 >60yrs.P

一般情況>1L

LDH >正常E 結(jié)外侵犯 >1S

分期 >II按積分高低分組 低危組:積分0-1 低中危組:積分2 中高危組:積分3 高危組:積分4-54/2/202455

4/2/202456國際預(yù)后指數(shù)(IPI)的意義預(yù)后指數(shù)為治療進(jìn)展型NHL的病人選擇治療提供了有益的臨床指導(dǎo)，篩出什么樣的病人需要強(qiáng)烈的治療低危組的病例，常規(guī)的含蒽環(huán)類方案(CHOP)可以獲取很好的療效對于中高危、高危組的病例，常規(guī)的治療方案療效較差，值得臨床探索更為強(qiáng)烈的治療方案IPI對預(yù)測低度惡性淋巴瘤（FLIPI）、套細(xì)胞淋巴瘤病人的療效和預(yù)后也有一定價(jià)值4/2/202457NHL免疫表型特征B細(xì)胞抗原 CD19,CD20,CD22T細(xì)胞抗原 CD2,CD3,CD4,CD7,CD8間變性大細(xì)胞淋巴瘤 CD30+(Ki-1抗原)小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 CD5+,CD10-,CD23+,B細(xì)胞抗原（B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血?。V泡淋巴瘤 CD5-,CD10+,CD23

,CD43-,B細(xì)胞抗原邊緣帶細(xì)胞淋巴瘤 CD5-,CD10-,CD23-,B細(xì)胞抗原套細(xì)胞淋巴瘤 CD5+,CD10

,CD23-,CD43+,B細(xì)胞抗原淋巴瘤類型 CD抗原特征4/2/202458NHL細(xì)胞遺傳學(xué)異常病理分類 染色體易位 癌基因基因產(chǎn)物

濾泡淋巴瘤 t(14;18)(q32;q21) BCL2BCL2

淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤 t(9;14)(p13;q32) PAX5

套細(xì)胞淋巴瘤 t(11;14)(q13;q32) BCL1CyclinD1

結(jié)外粘膜相關(guān)淋巴瘤 t(11;18)(q21;q21)， API2,MLT t(1;14)(p22;q32) BCL10

彌漫性大B細(xì)胞淋巴t(11;14)(q13;q32), BCL6BCL6

和3q27相關(guān)易位

Burkitt淋巴瘤 t(8;14)(q24;q32), c-mycc-myc

t(8;22)(q24;q11), t(2;8)(p12;q24),

骨髓瘤 t(6;14)(p25;q32) MUM1

T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤 t(1;14)(p32-34;q11) TAL14/2/202459惡性淋巴瘤的治療4/2/202460目前惡性淋巴瘤的治愈率（2001年）100%50%LG-NHLIII/IV期HDIII/IV期I/H-NHLIII/IV期HDI/II期I/HNHLI期4/2/202461霍奇金淋巴瘤（HL）的治療4/2/202462惡性淋巴瘤的治療霍奇金病治療的基本原則：（1）聯(lián)合化療為主。（2）化療后，對巨大瘤塊部位或殘留病灶加局部侵犯野放療（20~30Gy)。（3）首選ABVD方案。（4）化療4~6個(gè)療程。

4/2/202463何杰金淋巴瘤的預(yù)后不良因素年齡≥50歲巨大腫塊血沉升高B癥狀淋巴結(jié)區(qū)受犯部位≥4個(gè)區(qū)域4/2/202464何杰金淋巴瘤治療規(guī)范分組 分期 治療建議晚期HD 臨床III-IV期 6-8周期化療+放療(20-36Gy)

大腫塊或殘存腫瘤時(shí)做放療*無預(yù)后不良因素的IA期LPHD病例**化療方案可選擇如下： ABVD,EBVP,StanfordV,MOPP/ABV,ChlVPP/EVA 或BEACOPPescalated預(yù)后良好早期HD臨床I-II期， 擴(kuò)大野照射(30-36Gy)*或3-4周期 無預(yù)后不良因素化療**+受累野照射(20-36Gy)預(yù)后不良早期HD臨床I-II期， 4-6周期化療+受累野照射

有預(yù)后不良因素 (20-40Gy)4/2/202465復(fù)發(fā)或難治的霍奇金淋巴瘤的治療1）經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療方案，首次治療不能獲完全緩解者（難治性HL）這類患者預(yù)后最差，可繼續(xù)采用非交叉耐藥方案和/或殘留病灶部位給予局部侵犯野放療。有條件者加用自體造血干細(xì)胞支持下的強(qiáng)烈化療2）化療完全緩解后1年內(nèi)復(fù)發(fā)應(yīng)改換非交叉耐藥的化療方案1年內(nèi)復(fù)發(fā)再次化療仍敏感者（CR2）可以考慮加用自體造血干細(xì)胞移植支持下大劑量化療3）化療結(jié)束1年以后才復(fù)發(fā)可再使用原化療方案化療或改換非交叉耐藥的化療方案，仍有很大希望獲得第二次緩解及長期生存。4）單用放療后復(fù)發(fā)的霍奇金淋巴瘤可采用標(biāo)準(zhǔn)的MOPP或ABVD方案的化療，約50%-80%可望獲得緩解及長期存活。4/2/202466何杰金淋巴瘤治療后的遠(yuǎn)期毒性1）第二種惡性腫瘤：用MOPP方案治愈的霍奇金淋巴瘤患者，特別是聯(lián)合大面積放射治療者，發(fā)生第二種惡性腫瘤的可能性約為10%。目前多推薦ABVD方案為霍奇金淋巴瘤治療的一線方案。2）性腺功能障礙：男性患者治療后出現(xiàn)精子缺乏，女性病人表現(xiàn)為閉經(jīng)。ABVD方案治療后性腺功能障礙較輕，多可恢復(fù)。3）其他：包括甲狀腺功能低下、心肌病、缺血性心臟病等。博萊霉素可致肺纖維化，并用胸部放療者尤為明顯。兒童患者放療后可能影響局部肌群或骨骼發(fā)育障礙。

4/2/202467霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案1）ABVD方案2）MOPP方案3）MOPP/ABV雜交方案4）BEACOPP方案4/2/202468霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案

ABVD方案ADR25mg/m2iv第1、14天BLMI0mg／m2iv第1、14天VLB6mg／m2iv第1、14天DTIC375mg/m2iv第1、14天每28天一療程，共用4~6療程4/2/202469霍奇金淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案

MOPP方案HN26mg／m2iv第1、8天VCR1.4mg／m2iv第1、8天PCB100mg／m2P0第1～14天Pred40mg／m2P0第1～14天每28天一療程，共用6療程4/2/202470非霍奇金淋巴瘤（NHL）的治療4/2/202471

NHL的診斷和治療基本原則

應(yīng)當(dāng)根據(jù)形態(tài)學(xué)特征、免疫表型、遺傳學(xué)和臨床特征等綜合資料診斷每種疾病必須根據(jù)準(zhǔn)確的病理分類、分析預(yù)后因素和患者的不同特點(diǎn)而制個(gè)體化的綜合治療方案！

4/2/202472惰性非何杰金淋巴瘤B細(xì)胞B－慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL)/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤濾泡中心細(xì)胞(FCC)I-II度邊緣帶(MZ)T細(xì)胞T－CLL/T-PLL蕈樣霉菌病(MF)4/2/202473惰性非何杰金淋巴瘤治療原則4/2/202474惰性非何杰金淋巴瘤治療原則I-II期通常采用放射治療（侵犯野+引流野）III-IV期治療不必過于積極，可分別采用觀察等待（WatchandWait）、單藥化療、聯(lián)合化療或聯(lián)合化/放療考慮相關(guān)因素：腫瘤大小、有無壓迫癥狀及全身癥狀和腫瘤進(jìn)展速度等4/2/202475惰性非何杰金淋巴瘤治療原則IIIB-IV期患者的治療選擇：

對病變不大，無壓迫癥狀且進(jìn)展非常緩慢者可觀察有癥狀者多主張先用單藥化療（如Chlorambucil、Cyclophosphamide或Fludarabine）單藥化療療效欠佳且癥狀明顯影響生活質(zhì)量者，可選用FND、CVP或CHOP等聯(lián)合化療方案；聯(lián)合應(yīng)用利妥昔(Rituximab)等單克隆抗體治療能提高療效。4/2/202476侵襲性非何杰金淋巴瘤4/2/202477侵襲性非何杰金淋巴瘤

B細(xì)胞類型套細(xì)胞淋巴瘤III級濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞(DLBC)原發(fā)性縱隔大細(xì)胞HIV相關(guān)B細(xì)胞淋巴瘤4/2/202478

侵襲性非何杰金淋巴瘤

T細(xì)胞類型外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTLs）腸性T細(xì)胞淋巴瘤結(jié)外NK／T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型(血管中心性淋巴瘤)血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞性淋巴瘤成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。ˋTLL）間變性大細(xì)胞淋巴瘤4/2/202479侵襲性非何杰金淋巴瘤治療原則4/2/202480侵襲性非何杰金淋巴瘤治療原則

I-II期患者無IPI不良預(yù)后因素者 可考慮3-4療程后加局部侵犯野放療。I-II期患者有IPI不良因素者 一般用6-8個(gè)療程化療或完全緩解后加2療程，化療后加侵犯野放療。III-IV期患者 一般用6-8個(gè)療程化療或完全緩解后加2療程，化療后加侵犯野放療。難治性或有復(fù)發(fā)趨勢的進(jìn)展性淋巴瘤在化療達(dá)到CR或接近CR后，加用干細(xì)胞支持下的超大劑量化療有望進(jìn)一步改善預(yù)后。*美羅華聯(lián)合化療逐漸被考慮作為一線治療4/2/202481侵襲性NHL淋巴瘤治療進(jìn)展 Regimen CR(%)unmatainedcontinuousCR(%)FirstGeneration

C-MOPP 40 30 CHOP 50 30 BACOP 50 35 COMLA 50 30 CAP-BOP 65 35SecondGeneration

ProMACE-MOPP75 50 m-BACOD 70 50ThirdGeneration

ProMACE-CytaBOM80 60 COP-BLAMIII85 65 MACOP-B 85 65侵襲性進(jìn)展性淋巴瘤以CHOP為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，復(fù)雜的“第二、第三代方案”與CHOP方案比較生存率無明顯改善4/2/202482四種不同NHL治療方案療效比較ECOG，SWOG隨機(jī)對照研究結(jié)果4/2/202483惡性淋巴瘤的治療CHOP方案CTX750mg／m2iv第1天VCR1.4mg/m2iv第1天ADR50mg／m2iv第1天Pred60mg／m2po第1~5天每3周一療程，至少6療程。4/2/202484高度侵襲性非何杰金淋巴瘤4/2/202485

高度侵襲性惡性淋巴瘤類型

B細(xì)胞前體B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤/白血病伯基特淋巴瘤T細(xì)胞前體T淋巴母淋巴瘤/白血病4/2/202486高度侵襲性惡性淋巴瘤治療淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤：屬高度惡性類型，病死率高，無論Ⅰ期還是Ⅳ期均應(yīng)按現(xiàn)代急性淋巴細(xì)胞白血病的治療方案治療。治療要點(diǎn)為劑量強(qiáng)度大和療程長，包括誘導(dǎo)緩解、強(qiáng)化治療、中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防和維持治療等。BFM-90方案和LSA2L2方案是目前常用和療效較好的方案?？偗煶绦?-3年。無骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯、LDH正常者的預(yù)后較佳。有以上因素者及早加上自體干細(xì)胞或異基因骨髓移植可能能改善預(yù)后。4/2/202487高度侵襲性惡性淋巴瘤治療原則2）伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤惡性度高，發(fā)展快，必須及時(shí)治療；如果治療合理，不少患者可以治愈。治療應(yīng)以高劑量和短療程化療方案為主，應(yīng)注意中樞神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)防治療。CODOX-M/IVAC或BFM-90方案均有較好療效。

4/2/202488高度惡性非何杰金淋巴瘤化療方案伯基特氏淋巴瘤或伯基特氏樣淋巴瘤

CODOX—M/IVAC BFM方案(B)淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤

LSA2L2 BFM方案(T)4/2/202489復(fù)發(fā)或難治NHL的治療策略首次標(biāo)準(zhǔn)治療后