機械通氣治療的臨床應用

機械通氣治療的臨床應用機械通氣發(fā)展史1543年，首次對豬氣管內插管1779年，首次在人體進行氣管內插管。1950年，世界上第一臺容量轉換型呼吸機。90年代，我國呼吸機技術日益普及。21世紀，呼吸機技術臨床應用和發(fā)展最輝煌的時期。常用呼吸機（高檔機）伺服SV300型呼吸機：PRVC及VS夏美頓的伽利略：自動適應性通氣方式(ASV)--呼吸治療師熊牌的e代天驕：全能呼吸機---適用于從早產兒到成人的所有人群，機械通氣適應證呼吸頻率>35-40次/分或低于6-8次/分，呼吸不規(guī)則。潮氣量<250ml/分。慢性呼吸衰竭，PaO2<40mmHg，PaCO2>60mmHg，PaCO2升高15-20mmHg，pH<7.20-7.25。意識障礙。無力咳痰、窒息。急性左心衰，低氧經一般治療無效。ARDS。機械通氣適應癥（1）心肺腦復蘇（2）中毒所致的呼吸抑制（3）神經～肌肉系統(tǒng)疾病造成的呼吸抑制和停止（4）胸、肺部疾?。?）胸部外傷（6）肺水腫、急性心梗所致的心搏驟停、心臟大手術后常規(guī)機械通氣支持等

機械通氣禁忌癥未經引流的氣胸和肺大泡是禁忌癥，其余是相對禁忌癥。

1.低血容量性休克患者在血容量未補足以前

2.肺組織無功能

3.大咯血氣道未通暢前

4.心肌梗死（相對）

5.支氣管胸膜瘺；機械通氣參數的設置和調整

現代通氣機有以下參數可供選擇1．FiO22.VT3．f4．吸氣流速5．觸發(fā)敏感度6.TI、I:E7.

PEEP

8．濕化器溫度機械通氣參數的設置和調整1、Fio2：初始高FiO2，若0.5的FiO2不能維持SaO2＞90％，加用PEEP2、VT：一般為5～15ml/kg，（ARDS）定容型，定壓型氣道峰壓<40cmH2O，吸氣平臺壓<35cmH2O避免overdistention3、f：10-20次/分，限制性肺疾病患者，預設頻率達20～25次／分。機械通氣參數的設置和調整4、靈敏度：

1）壓力觸發(fā)：靈敏度設置在低于吸氣末壓力約2cmH2O即觸發(fā)吸氣流量。2）流量觸發(fā)：一般設置1~3L/min

Servo300，流量靈敏度0.7L-2.0L/min,在2L/min，Puritam-Benett7200a基礎流量5L-20L/min，較高的流量時，呼吸功并不降低。靈敏度太低，呼吸機會發(fā)生自主循環(huán)，太高，降低呼吸機的反應能力。機械通氣參數的設置和調整壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)：

流量觸發(fā)所需時間、用力減少。但觸發(fā)后用力兩者相同。呼氣觸發(fā)靈敏度（ETS）：即為吸氣流量終止標準，達到此標準后，通氣機停止送氣。紐邦E500已設計了自動調節(jié)ETS的功能。機械通氣參數的設置和調整5、Flowrate，釋出潮氣量的速度，40-60L/min,

達到預定的吸呼比1）>60L/min，縮短吸氣時間，降低I:E，用于COPD。2)

20-50L/min，延長吸氣時間，改善氣體分布.機械通氣參數的設置和調整6、Ｉ：Ｅ：通常1:2。反比通氣，用于特殊情況，改善氧合。

7、吸氣末暫停：在吸氣末期，以預期的壓力或容積，維持一定時間（通常＜２秒），增加肺內氣體分布的時間。8、嘆息：由呼吸機產生的嘆息樣呼吸，其氣量約為潮氣量的1.5倍，每小時10次。機械通氣參數的設置和調整9、PEEP：3~5cmH2O，應用的指證：Fio2≧0.5，而氧分壓≦60，氧飽和度小于90%。相當禁忌癥：單側肺部疾病，心輸出量下降的危險性，其他：氣胸、顱內壓升高等。副作用：心輸出量下降最佳值：PEEP的水平較低，氧飽＞92%，氧分壓大于60mmHg，吸氧濃度＜0.6，機械通氣模式常用模式控制通氣(CMV)輔助控制通氣(A-CV)間歇指令通氣(IMV)持續(xù)氣道正壓（CPAP）同步間歇指令通氣(SIMV)壓力支持通氣(PSV)機械通氣模式指令每分鐘通氣(MMV)分側肺通氣（ILV）氣道壓力釋放通氣（APRV）壓力調節(jié)容量控制通氣(PRVC)容量支持通氣(VSV)容量新的通氣模式保障壓力支持通氣(VAPS)液體通氣（LV）成比例通氣（PAV）適應性支持通氣（ASV）適應性壓力通氣（APV）機械通氣模式控制通氣：

CV：頻率(f)和潮氣量(VT)是預設的

PCV：吸氣壓力(P)和頻率(f)是預設的。

輔助-控制通氣：A-CV：以預設的VT和最低頻率送氣，而病人也可以通過吸氣用力觸發(fā)高于最低頻率的額外呼吸，但VT或壓力(對于壓力限制通氣)維持預設水平不變。機械通氣模式同步間歇指令性通氣：機械呼吸則與病人自主呼吸用力協(xié)調(同步)。實際上，如果通氣機上設置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么IMV和A-CV通氣相似的。機械通氣模式壓力支持通氣：呼吸機按設定的壓力提供吸氣幫助PSV+SIMV時，兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持機械通氣模式常見的伺服-控制通氣模式：

指令每分通氣、壓力調節(jié)容量控制、容量支氣通氣、自動轉換模式、容量保障壓力支氣通氣、適應性支持通氣、適應性壓力通氣。機械通氣模式壓力調節(jié)容量控制(PRVC)：通氣機以最低的氣道壓來努力達到容量目標。

主要適用于有氣道阻力增高的患者，如危重哮喘、ARDS機械通氣模式容量支持(VSV)：PRVC與PSV的聯(lián)合應用。其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據每次呼吸測定的肺胸順應性的壓力-容量關系，自動調節(jié)壓力支持（PS）的水平。

容量保障壓力支持(VAPS)：也稱壓力擴增，PSV與容量輔助通氣（VAV）的結合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少病從的呼吸負荷。與PSV不同，可為呼吸力學不穩(wěn)定的病人提供準確控制的潮氣量。機械通氣模式適應性支持通氣（ASV）：P-SIMV與PSV的結合。自動調整吸氣壓力水平和指令通氣頻率以便達到一定的最小分鐘通氣量。適應性壓力通氣（APV）：在壓力預置型通氣期間，讓其達到目標潮氣量。兩種或兩種以上模式的聯(lián)合1.PEEP與CV2.PEEP與AV3.SIMV+PSV4.CPAP+PSV5.SIMV+CPAP+PSV機械通氣模式低氧血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇范圍廣泛的肺不張A-CV，用大潮氣量、嘆氣、高吸流量，和（或）

PEEP、不太嚴重病人用IMV加PSV和（或）CPAP局限性肺泡疾病CV或A-CV用高VI和減速波形難治性單側肺疾病可用分隔肺通氣肺栓塞A-CV用高VI

對不太嚴重的病人用IMV、PSV或AP非心源性肺水腫PCV或A-CV加PEEP（包括ARDS）壓力控制反比通氣(PC-IRV)HFV心源性肺水腫CV或A-CV加PEEP高碳酸血癥性呼吸衰竭時通氣模式的選擇疾病通氣策略

急性神經肌肉疾病CV用大潮氣量、嘆氣、高VI不太嚴重的病例用部分通氣支持，如A-CV、IMV或

PSV

急性胸或肺限制性疾病A-CV應小潮氣量可用IMV或PSV代替呼吸性堿中毒者可用HFV

急性阻塞性疾病CV或A-CV用高VI