外科休克患者的護(hù)理

外科休克患者的護(hù)理學(xué)習(xí)情景外科護(hù)理學(xué)外科休克患者的護(hù)理掌握：休克病因和分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、治療原則、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施。熟悉：失血性休克和感染性休克的不同點(diǎn)。了解：休克患者的病理生理改變。第一節(jié)概述第二節(jié)護(hù)理課程安排【案例導(dǎo)入】【案例導(dǎo)入】患者男性，因車(chē)禍致創(chuàng)傷性休克，煩躁不安、皮膚濕冷。正在快速補(bǔ)液?，F(xiàn)測(cè)得其R：26次/分，P：120次/分，BP：80/50mmH9，CVP：0.3Kpa，尿量：20ml/h。【案例導(dǎo)入】問(wèn)題：1．該患者的休克屬于哪種類(lèi)型？2．該患者首要的護(hù)理措施是什么？定義：休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后，出現(xiàn)有效循環(huán)血量減少，組織灌流不足，導(dǎo)致細(xì)胞急性缺氧、代謝紊亂和重要臟器功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。分類(lèi)：低血容量性休克

心源性休克

根據(jù)病因可將休克分為神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克

感染性休克低血容量性休克和感染性休克在外科臨床最常見(jiàn)第一節(jié)概述

失血性休克創(chuàng)傷性休克（一）病因病理病因有效循環(huán)血量減少，是休克的共同發(fā)病機(jī)制。低血容量性休克的病因常為創(chuàng)傷、失血、失液；感染性休克的病因是細(xì)菌和毒素作用引起感染所導(dǎo)致。第一節(jié)概述病理各類(lèi)休克的共同病理生理基礎(chǔ)是有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，及由此導(dǎo)致的微循環(huán)障礙、代謝紊亂和內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害。微循環(huán)痙攣期（1）微循環(huán)障礙微循環(huán)擴(kuò)張期（2）代謝的變化微循環(huán)衰竭期（3）臟器的繼發(fā)性損害：心、腦、腎、肺、肝、胃腸道第一節(jié)概述臨床表現(xiàn)輕度

中度重度一看神志及表情唇頰膚色Cap充盈時(shí)間清醒，稍激動(dòng)正?；蛏n白稍長(zhǎng)煩燥口喝、蒼白延長(zhǎng)淡漠，模糊，昏迷灰暗，微發(fā)紺顯著延長(zhǎng)二摸

四肢淺靜脈輕度收縮顯著萎陷萎陷如條索脈搏肢端溫度稍快，<100稍冷100～120，細(xì)弱肢端厥冷120或摸不清厥冷到膝肘，冰泠三測(cè)壓動(dòng)脈收縮壓稍高、正?；蛏缘?。12Kpa10.7～8.0Kpa<8kpa或測(cè)不出脈壓Kpa2.7～4.01.35～2.7<1.35或測(cè)不清四量尿(ml/h)<30或正常<20無(wú)尿估計(jì)失血程度20％以下(800ml)20～40%(800～1600ml)40%以上(>1600ml)（二）臨床表現(xiàn)休克代償期：患者表現(xiàn)為煩躁不安、精神緊張或興奮；面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏及呼吸加快，收縮壓正?；蛏愿?，舒張壓升高，脈壓縮小，尿量正?；驕p少等。如及時(shí)處理，休克會(huì)得到糾正；如處理不及時(shí)，將繼續(xù)惡化進(jìn)入休克抑制期。第一節(jié)概述休克抑制期：包括休克期與休克晚期兩個(gè)階段。（1）休克期：患者表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至意識(shí)模糊；皮膚黏膜由蒼白轉(zhuǎn)為青紫發(fā)紺或出現(xiàn)花斑，四肢厥冷、脈搏細(xì)速、呼吸急促淺快，血壓進(jìn)行性下降（進(jìn)入休克期的標(biāo)志），脈壓進(jìn)一步縮小，尿量也進(jìn)一步減少，表淺靜脈萎縮，毛細(xì)血管充盈延遲，出現(xiàn)代謝性酸中毒等。（2）休克晚期：患者表現(xiàn)為神志不清，意識(shí)模糊，甚至昏迷，脈搏細(xì)弱或摸不清、血壓測(cè)不出、少尿或無(wú)尿、和全身廣泛出血傾向（DIC形成），患者如出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、脈速，通過(guò)吸氧不能改善者，提示并發(fā)急性呼吸緊迫綜合征。此期的患者常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。第一節(jié)概述（三）治療原則休克的治療原則是及早去除病因，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，改善微循環(huán)，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)人體正常代謝。1．急救處理2．補(bǔ)充血容量3．積極處理原發(fā)疾病4．糾正酸堿平衡失調(diào)5．應(yīng)用血管活性藥物6．控制感染7．改善微循環(huán)8．其他藥物的應(yīng)用：如糖皮質(zhì)激素、能量合劑第一節(jié)概述第二節(jié)護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估1.健康史：詢(xún)問(wèn)了解引起患者休克的各種原因，如大出血、嚴(yán)重失液、嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等；詢(xún)問(wèn)患者既往病史，了解有無(wú)糖尿病、心、肝、腎的慢性病史等；了解患者受傷或發(fā)病后的救治情況。第二節(jié)護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估2．身體狀況意識(shí)狀況意識(shí)是反映休克的敏感指標(biāo)。休克患者神志改變，常反映腦部血液灌流及供氧程度。生命體征根據(jù)休克情況，定時(shí)測(cè)體溫、血壓、脈搏、呼吸。外周循環(huán)尿量3．心理-社會(huì)狀況4．輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查1）血常規(guī)2）動(dòng)脈血?dú)夥治?）動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定4）血清電解質(zhì)測(cè)定5）監(jiān)測(cè)DIC（2）特殊檢查1）中心靜脈壓2）肺毛細(xì)血管楔壓3）心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）測(cè)定（二）護(hù)理措施1．迅速補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。（1）建立靜脈通路（2）合理補(bǔ)液休克一般先補(bǔ)晶體液（首選平衡液），后補(bǔ)膠體液。CVP和血壓（BP）對(duì)調(diào)整輸液量和輸液速度有重要意義。第二節(jié)護(hù)理（二）護(hù)理措施（3）記錄出入液量（4）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化（2）合理補(bǔ)液2．改善組織灌注，糾正酸堿失衡（1）體位采取