腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的護(hù)理評(píng)估

重癥醫(yī)學(xué)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的護(hù)理評(píng)估目錄CONTENT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理0102030401腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義供給營(yíng)養(yǎng)、改善營(yíng)養(yǎng)狀況促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成和維持瘦肉體保持患者腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性促進(jìn)腸蠕動(dòng)調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)降低感染率和病死率縮短住院時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持原則：Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時(shí)，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南：只要腸道有功能、且安全時(shí)即應(yīng)首選ENSCCM/ASPEN指南、ESICM指南和ESPEN指南均建議危重癥患者早期(24h--48h內(nèi))以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的形式啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持治療

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義02腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性喂養(yǎng)能耐受：如果應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后患者未出現(xiàn)不適或應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后出現(xiàn)腹脹、腹瀉和反流，但經(jīng)治療后能緩解。喂養(yǎng)不耐受（FeedingIntolerance，F(xiàn)I）是指腸道喂養(yǎng)過(guò)程中，因胃腸功能紊亂所致喂養(yǎng)障礙的一組臨床癥候群，臨床約38.3%的病人不能耐受EN，包括但不限于嘔吐、腹瀉、胃潴留、誤吸，是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）過(guò)程中最常見(jiàn)的問(wèn)題之一。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受分類：1.胃不耐受（胃排空延遲）癥狀：胃潴留、嘔吐、反流誤吸2.腸不耐受癥狀：腹泄、腹脹、腹內(nèi)壓高

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性病情越嚴(yán)重，患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受性越大鼻腸管喂養(yǎng)有效減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生營(yíng)養(yǎng)液的成分、輸注速度、總量對(duì)不耐受的發(fā)生產(chǎn)生影響機(jī)械通氣會(huì)增加腹內(nèi)壓的升高，導(dǎo)致胃腸功能障礙使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、血管活性藥越大越容易發(fā)生不耐受，胰島素、抗真菌藥物也會(huì)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的時(shí)間、患者的體位及護(hù)理操作有影響護(hù)理因素藥物因素腹內(nèi)高壓營(yíng)養(yǎng)液因素喂養(yǎng)途徑因素疾病因素

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的原因分析危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中比較容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的情況，發(fā)生率約為30%～65%，是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和病死率增加的關(guān)鍵原因。改用腸外營(yíng)養(yǎng)增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生3124患者舒適度下降反復(fù)的嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生腹瀉加重肛周皮膚破潰的危險(xiǎn)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的危害腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估03評(píng)價(jià)內(nèi)容計(jì)分內(nèi)容分值0125腹脹/腹痛無(wú)輕度腹脹無(wú)腹痛明顯腹脹或腹痛自行緩解或腹內(nèi)壓15~20mmHg嚴(yán)重腹脹或腹痛不能自行緩解或腹內(nèi)壓≥20mmHg惡心/嘔吐無(wú)，或持續(xù)胃減壓無(wú)癥狀惡心但無(wú)嘔吐惡心嘔吐(不需胃腸減壓)或250ml＜GRV＜500ml嘔吐，且需胃腸減壓或GRV＞500ml腹瀉無(wú)稀便3~5次/d且量＜500ml稀便≥5次/d且500ml~1500ml稀便≥5次/d且量≥1500ml5嚴(yán)重腹脹或腹痛不能自行緩解或腹內(nèi)壓≥20mmHg嘔吐，且需胃腸減壓或GRV＞500ml稀便≥5次/d且量≥1500ml總分0-2分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原速度或加量，每日評(píng)估總分3-4分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減慢速度，2h~4h后重新評(píng)估總分≥5分：暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并做相應(yīng)處理（包括停止EN、使用促動(dòng)力藥物、更換EN輸注途徑等）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的分級(jí)管理04一.定義:患者主訴腹部有脹氣感，體格檢查可見(jiàn)腹部膨隆，叩診呈鼓音或腹圍較鼻飼前增加且腹部觸診較硬、移動(dòng)度降低、緊張度增高。二.評(píng)估:患者自訴脹氣感體格檢查：腹部深、淺觸診方法對(duì)腹脹進(jìn)行評(píng)估可采用測(cè)量腹圍值腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

指標(biāo)1：

腹脹

腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)胃腸道是對(duì)腹內(nèi)壓升高最為敏感的器官之一，腹內(nèi)壓水平可在一定程度上反映病人胃腸道功能，腹內(nèi)壓升高會(huì)使腸系膜血流灌注減少，壓迫管壁薄的腸系膜靜脈，從而使腸道靜脈血流受阻，導(dǎo)致腸水腫，使腸道功能減退、胃腸排空延遲，進(jìn)一步導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高。腹內(nèi)壓分為直接測(cè)量法和間接測(cè)量法，膀胱內(nèi)壓為腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具體步驟：1.留置尿管的病人取平臥位，放松腹壁肌肉，排空膀胱后用止流夾夾閉尿管，2.將25mL的0.9%氯化鈉注射液（溫度為37～40℃）注入尿管內(nèi)（注入時(shí)間>1min），3.連接測(cè)壓管，以病人髂嵴與腋中線交點(diǎn)為零點(diǎn)，在病人呼氣末讀取腹內(nèi)壓值，4.考慮膀胱充盈性，每隔1min測(cè)量1次，重復(fù)測(cè)量2次，取平均值。監(jiān)測(cè)方法腹痛腹脹分級(jí)Ⅰ級(jí)：無(wú)腹痛或腹內(nèi)壓12～15mmHgⅡ級(jí)：自行緩解或腹內(nèi)壓16～20mmHgⅢ級(jí)：不能自行緩解或腹內(nèi)壓＞20mmHg處理：遵醫(yī)囑保持輸注速度，每6h復(fù)查1次遵醫(yī)囑減少輸注速度的50%；拍腹部平片，排除腸梗阻；每6h復(fù)查1次，根據(jù)病情使用胃腸促動(dòng)力藥物遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，拍腹部平片，評(píng)估腸梗阻，實(shí)驗(yàn)室檢查，確定合適的每日熱量的攝入量▲定義▲評(píng)估排便次數(shù)每日超過(guò)3次，含水量在80%以上且不成形。評(píng)估內(nèi)容包括：1.腹部檢查2.排便量、糞便的性狀、糞便的細(xì)菌培養(yǎng)3.電解質(zhì)的檢查4.藥物治療的使用等

指標(biāo)2：腹瀉1ICU患者EN期間腹瀉發(fā)生率高達(dá)60%[1][1]黃慶群,高小煥,蔣秋媛,王玉琴,李巧.ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉原因與對(duì)策研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2018,18(17):33-34.Hart腹瀉評(píng)估表

腹瀉評(píng)估容量（ml）形態(tài)＜200200-250＞250成形123半固體369液體樣51015Hart等按照估計(jì)的糞便容量和形態(tài)提出一種半定量的計(jì)分法:對(duì)24小時(shí)之內(nèi)次糞便評(píng)分的值相加,總分≥12分即存在腹瀉。Ⅰ級(jí)排便次數(shù)＜4次/d，量＜500ml，柔軟塊狀排便次數(shù)4~6次/d，量500～1000ml，蓬松狀Ⅲ級(jí)排便次數(shù)≥7次，量＞1000ml,水樣便

Ⅳ級(jí)腹瀉伴血流動(dòng)力學(xué)改變維持原速度，每12h復(fù)查1次維持原速度，每8h復(fù)查1次減少輸注速度的50%，通過(guò)喂養(yǎng)管給予止瀉藥，藥物治療遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),藥物治療,更換營(yíng)養(yǎng)制劑，每6h復(fù)查1次Ⅱ級(jí)腹瀉的分級(jí)處理一.定義:誤吸是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，在吞咽過(guò)程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門以下呼吸道的過(guò)程。

指標(biāo)3：誤吸二.評(píng)估:推薦采用ICU誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)住院的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行評(píng)估。誤吸的分級(jí)Ⅰ級(jí)：微誤吸，不伴有咳嗽癥狀，誤吸量＜1mlⅡ級(jí)：誤吸處理：Ⅰ級(jí)：①抬高床頭30～45°；②使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用泵，持續(xù)泵注；③氣囊壓力維持在25～30cmH2O，每日定時(shí)評(píng)估口腔情況，定期翻身、叩背、吸痰Ⅱ級(jí)：遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，行支氣管肺泡灌洗，檢查喂養(yǎng)管的位置，使用胃腸動(dòng)力藥，每6h復(fù)查1次一.定義:當(dāng)患者連續(xù)2次監(jiān)測(cè)GRV＞250mL或GRV監(jiān)測(cè)值超過(guò)前2h喂養(yǎng)量的50%時(shí)，即可視為高水平的GRV。二.評(píng)估:推薦每4h使用注射器抽吸法或胃超聲監(jiān)測(cè)法對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者進(jìn)行GRV監(jiān)測(cè)。指南推薦不應(yīng)將胃殘余量(GＲV)作為接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo);仍在監(jiān)測(cè)GＲV的患者，如果GＲV＜500mL且沒(méi)有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。指標(biāo)4：

高水平GRV胃殘余的分級(jí)Ⅰ級(jí)：胃殘留量＜200mlⅡ級(jí)：胃殘留量200～500mlⅢ級(jí)：胃殘留量＞500ml處理：Ⅰ級(jí)：以10ml/h調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度，每12h復(fù)查1次Ⅱ級(jí)：減少輸注速度的50%，每8h復(fù)查1次Ⅲ級(jí)：遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使用胃腸促動(dòng)力藥物和緩瀉劑，更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，每6h復(fù)查1次

指標(biāo)5：惡心嘔吐二.處理:Ⅰ級(jí)：遵醫(yī)囑檢查喂養(yǎng)管是否在位，維持原速度Ⅱ級(jí)：遵醫(yī)囑檢查喂養(yǎng)管是否在位，減慢速度，每12h復(fù)查1次Ⅲ級(jí)：遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使用胃腸促動(dòng)力藥物，更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，每小時(shí)復(fù)查1次一.

分級(jí)：Ⅰ級(jí)：有惡心無(wú)嘔吐Ⅱ級(jí)：惡心嘔吐Ⅲ級(jí)：嘔吐且胃殘留量＞500ml/6h耐受性癥狀癥狀分級(jí)處理措施腹痛Ⅰ級(jí)：無(wú)腹痛或腹內(nèi)壓12～15mmHg遵醫(yī)囑保持輸注速度，每6h復(fù)查1次。Ⅱ級(jí)：自行緩解或腹內(nèi)壓16～20mmHg遵醫(yī)囑減少輸注速度的50%；拍腹部平片，排除腸梗阻；每6h復(fù)查1次，根據(jù)病情使用胃腸促動(dòng)力藥物。Ⅲ級(jí)：不能自行緩解或腹內(nèi)壓＞20mmHg遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，拍腹部平片，評(píng)估腸梗阻，實(shí)驗(yàn)室檢查，確定合適的每日熱量的攝入量。腹瀉Ⅰ級(jí)：排便次數(shù)＜4次/d，量＜500ml，柔軟塊狀維持原速度，每12h復(fù)查1次。Ⅱ級(jí)：排便次數(shù)4~6次/d，量500～1000ml，蓬松狀維持原速度,每8h復(fù)查1次。Ⅲ級(jí)：排便次數(shù)≥7次，量＞1000ml，水樣便減少輸注速度的50%，通過(guò)喂養(yǎng)管給予止瀉藥；藥物治療。Ⅳ級(jí)：腹瀉伴血流動(dòng)力學(xué)改變遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),藥物治療,更換營(yíng)養(yǎng)制劑，每6h復(fù)查1次。

耐受性分級(jí)管理--4-6小時(shí)評(píng)估一次耐受性癥狀癥狀分級(jí)處理措施誤吸Ⅰ級(jí)：微誤吸，不伴有咳嗽癥狀，誤吸量＜1ml①抬高床頭30～45°；②使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用泵，持續(xù)泵注；③氣囊壓力維持在25～30cmH2O，每日定時(shí)評(píng)估口腔情況，定期翻身、叩背、吸痰。Ⅱ級(jí)：誤吸遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，行支氣管肺泡灌洗，檢查喂養(yǎng)管的位置，使用胃腸動(dòng)力藥，每6h復(fù)查1次。惡心嘔吐Ⅰ級(jí)：有惡心無(wú)嘔吐遵醫(yī)囑檢查喂養(yǎng)管是否在位，維持原速度。Ⅱ級(jí)：惡心嘔吐遵醫(yī)囑檢查喂養(yǎng)管是否在位，減慢速度，每12h復(fù)查1次。Ⅲ級(jí)：嘔吐且胃殘留量＞500ml/6h遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使用胃腸促動(dòng)力藥物，更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，每8h復(fù)查1次。胃殘留Ⅰ級(jí)：胃殘留量＜200ml以10ml/h調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度，每12h復(fù)查1次。Ⅱ級(jí):胃殘留量200～500ml減少輸注速度的50%，每8h復(fù)查1次。Ⅲ級(jí):胃殘留量＞500ml遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使用胃腸促動(dòng)力藥物和緩瀉劑，更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，每6h復(fù)查1