靜脈輸液治療新進(jìn)展課件

靜脈輸液新進(jìn)展

——藥物性質(zhì)與輸液治療的關(guān)系

腫瘤科：唐曉紅

靜脈輸液治療新進(jìn)展

藥物外滲靜脈輸液治療新進(jìn)展靜脈輸液治療新進(jìn)展靜脈輸液治療新進(jìn)展問題與思考？靜脈輸液治療新進(jìn)展靜脈輸液治療魚骨圖靜脈輸液治療新進(jìn)展主要內(nèi)容靜脈治療的現(xiàn)狀14靜脈輸液用藥原則及注意事項(xiàng)3藥物的性質(zhì)對靜脈輸液的影響2藥物的性質(zhì)及藥物的相互作用靜脈輸液治療新進(jìn)展全球用藥品種近30000種，靜脈藥物占1/3每年全球注射人次120億以上，占住院病人80%～90%我國輸液治療占住院病人90%～95%以上靜脈輸液現(xiàn)狀靜脈輸液治療新進(jìn)展2009年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)療輸液104億瓶，平均到13億人口，這相當(dāng)于每個中國人一年里掛了8個吊瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5～3.3瓶的平均水平。而2010年的數(shù)字可能還超過這個統(tǒng)計(jì)結(jié)果，中國是世界最大的“注射大國”。靜脈輸液治療新進(jìn)展典型病例患者，男性，14歲，因上呼吸道感染及扁桃體炎就診。給予復(fù)方氨基比林1支肌注，并順次靜滴三組液體，分別是甲硝唑100ml；利巴韋林1.0g、阿米卡星0.4g、5％葡萄糖250ml；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g、地塞米松5mg、0.9％生理鹽水250ml。在輸注第三組液體約5分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、四肢痙攣、口唇發(fā)紺、昏迷。立即停藥，給予吸氧、肌注腎上腺素、靜滴葡萄糖酸鈣、地塞米松，癥狀無明顯改善，繼續(xù)搶救無效，患者死亡。靜脈輸液治療新進(jìn)展分析：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書[藥物相互作用]項(xiàng)中指出：“本品與氨基糖苷類抗生素之間有物理性配伍禁忌”、“本品與阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素B、多西環(huán)素、氯酯醒、阿馬靈、苯海拉明、門冬酸鉀鎂不能混合以免發(fā)生沉淀”、“本品與安太樂、普魯卡因胺、氨茶堿、丙氯拉嗪、細(xì)胞色素C、鎮(zhèn)痛新、抑肽酶混合后6小時(shí)發(fā)生外觀變化”、“本品與酸制劑、含胺、胺堿制劑配合發(fā)生沉淀”。但國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫分析顯示，仍存在注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與上述藥品合并用藥時(shí)使用同一輸液器滴注，且中間無其他液體間隔的情況。

靜脈輸液治療新進(jìn)展我國年度藥品不良反應(yīng)（AdverseDrugReaction

，ADR）報(bào)告情況2009年ADR/ADE按來源統(tǒng)計(jì)來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)540,717份，占84.6%來自藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)78,665份，占12.3%來自個人19,614份，占3.1%抗微生物藥和中藥注射劑ADR數(shù)量居高不下前10位主要為抗生素（如左氧）連續(xù)5年居報(bào)表數(shù)量首位0.4%的患者死于ADR，過敏性休克排首位靜脈輸液治療新進(jìn)展2009年全國ADR/ADE報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析化學(xué)藥報(bào)告數(shù)占總數(shù)86.7%，涉及3100余品種，其中生物制品占化學(xué)藥品的1.1%中藥報(bào)告占總數(shù)13.3%，涉及2600余個品種，中成藥占99.5%，湯劑和飲片不足0.5%ADR/ADE發(fā)生最多的為抗感染藥仍占首位(占55.2%)；其次是心血管用藥(7.6%)ADR/ADE發(fā)生最多的劑型為注射劑(59%),口服制劑37%,其他4%。其中，化藥/中成藥注射劑占61%和52%

靜脈輸液治療新進(jìn)展美國：7%病人遭遇過用藥錯誤，藥物不良反應(yīng)致死占社會人口的1/2200，每年支付110億美元。靜脈輸液治療新進(jìn)展臨床用藥缺乏藥師參與，不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重許多歷史文獻(xiàn)驗(yàn)證了在沒有藥師管理下容易發(fā)生配置錯誤:TaxisK,BarberN.Causesofintravenousmedicationerrors:anethnographicstudy.QualSafHealthCare.2003Oct;12(5):343-7ParshuramC,NgG,HoTandothers.Discrepanciesbetweenorderedanddeliveredconcentrationsofopiateinfusionsincriticalcare.CritCareMed2003;31(10):2483-7LammertB,SchouHM,HerkellK,BondeJ.Thepatternofmedicationerrorsinconnectionwithintravenousadministrationatanintensivecareunit.UgeskrLaeger.2000May29;162(22):3189-92容易導(dǎo)致死亡的藥物氯化鉀胰島素肝素長春新堿溶血栓藥物血管藥物（多巴胺、硝酸甘油）【數(shù)據(jù)】據(jù)WHO的調(diào)查，全球有1/7的人不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理用藥。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥者的19.57%-42.8%。

靜脈輸液治療新進(jìn)展WHO安全用藥的5RightRightDrugRightPatientRightRouteRightDoseRightTime5Right靜脈輸液治療新進(jìn)展物理性質(zhì)溶解性（包括脂溶性、水溶性、溶解度等）吸附作用揮發(fā)性吸濕性多晶性旋光性……化學(xué)性質(zhì)酸堿性水解性氧化性還原性光化……二、藥物的性質(zhì)及相互作用（一）藥物的性質(zhì)靜脈輸液治療新進(jìn)展物理性質(zhì)

溶解性：影響藥物溶解度的因素有：藥物的極性、溶劑、溫度、藥物的晶型、粒子大小等揮發(fā)性：指藥物由固體或液體變?yōu)闅怏w或蒸汽的過程吸附作用：PVC輸液袋對某些藥物有吸附作用，吸附的結(jié)果能使有效藥物濃度降低（見下頁）

若藥物的理化性質(zhì)改變或破壞難以達(dá)到治療效果甚至產(chǎn)生毒副反應(yīng)！靜脈輸液治療新進(jìn)展靜脈輸液治療新進(jìn)展化學(xué)性質(zhì)

氧化性：藥物分子結(jié)構(gòu)中的不飽和烴、羥基、過氧化基團(tuán)等功能團(tuán)容易在空氣中氧的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)轱柡蜔N或羰基等，如維生素C、葡萄糖還原性：在光、熱、酸、堿等條件下，一些羧基化合物可失去羧基而放出CO2,例如，抗結(jié)核藥對氨基水楊酸鈉脫羧形成間氨基酚，并進(jìn)一步生成有色氧化產(chǎn)物若藥物的理化性質(zhì)改變或破壞難以達(dá)到治療效果甚至產(chǎn)生毒副反應(yīng)！靜脈輸液治療新進(jìn)展酸堿度：生理情況下，人體血漿pH值為7.35～7.45。當(dāng)藥物pH值超過人體血漿pH值（7.35～7.45）時(shí)，血液能將藥物的pH值緩沖到正常范圍，輸注越慢，緩沖得越好光化：光化是指藥物在光的作用下，發(fā)生降解或外觀、色澤改變。如硝普鈉溶液在光照下很快降解并變色，最終形成氫氰酸和普魯士蘭等靜脈輸液治療新進(jìn)展（二）藥物的相互作用藥物的相互作用：是指2種或2種以上藥物同時(shí)或相隔一定時(shí)間內(nèi)使用時(shí)，發(fā)生的藥動學(xué)或藥效學(xué)或藥劑學(xué)相互作用二、藥物的性質(zhì)及藥物的相互作用靜脈輸液治療新進(jìn)展

藥物的相互作用：1、在體外的相互作用2、藥動學(xué)相互作用3、藥效學(xué)相互作用4、藥劑學(xué)相互作用靜脈輸液治療新進(jìn)展藥物在體外的相互作用：一些液體制劑混合后，尚未給患者輸注就發(fā)生物理變化或化學(xué)反應(yīng)，而使藥效喪失或引起毒性反應(yīng)，稱體外的配伍變化。

1.在體外的相互作用靜脈輸液治療新進(jìn)展（1）吸收過程中互相作用（2）分布過程中的相互作用（3）代謝過程中的相互作用（4）排泄過程中的互相作用2.藥動學(xué)的相互作用靜脈輸液治療新進(jìn)展

影響藥物離解度影響胃排空速度影響腸蠕動改變腸道環(huán)境吸收（1）吸收過程中的相互作用靜脈輸液治療新進(jìn)展

（2）分布過程中的相互作用：競爭結(jié)合血漿蛋白

兩種或多種藥物時(shí)，可能發(fā)生競爭血漿蛋白結(jié)合部位，結(jié)合率高的藥物可將結(jié)合率低的藥物置換出來，其血漿的游離濃度相應(yīng)增加，藥理活性也增強(qiáng)。靜脈輸液治療新進(jìn)展肝藥酶：肝微粒體酶是肝臟藥物代謝的酶系統(tǒng)酶促作用：使許多其他藥物的代謝加速，導(dǎo)致藥性減弱，藥物作用時(shí)間縮短。酶抑作用：使某些藥物的代謝速度減慢，導(dǎo)致藥效增加，藥物作用時(shí)間延長，有的甚至可能引起中毒。如頭孢類抗生素與氨基糖苷類藥合用，有協(xié)同抗菌作用，但合用時(shí)可增加腎毒性

（3）代謝過程中的相互作用靜脈輸液治療新進(jìn)展藥物的排泄：主要是腎臟。其次是消化道（膽汁）、肺、皮膚體液或排泄液PH的改變可使藥物的脂溶性和離子成分的比例改變而影響藥物的被動跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。如堿化尿液可加快酸性藥物自腎臟排泄。

（4）排泄過程中的相互作用靜脈輸液治療新進(jìn)展藥物作用于不同的靶點(diǎn)，或競爭受體結(jié)合部位，或神經(jīng)遞質(zhì)代謝環(huán)節(jié)的影響，從而產(chǎn)生藥理效應(yīng)的協(xié)同或拮抗。

協(xié)同作用：作用增加稱為藥效的協(xié)同或相加。拮抗作用：作用減弱稱為藥效的拮抗，亦稱謂

“配伍禁忌”。

3.藥效學(xué)的相互作用靜脈輸液治療新進(jìn)展藥物的配伍禁忌β-內(nèi)酰胺內(nèi)抗生素（青霉素、頭孢類）與氨基糖苷類抗菌素混合滴注可導(dǎo)致藥效降低。β-內(nèi)酰胺類抗生素與維生素B族、維生素C族、萬古霉素、紅霉素、林可霉素、頭孢噻吩、四環(huán)素、去甲腎上腺素、間羥胺、苯妥英鈉、異丙嗪混合后靜脈給藥易引起藥液渾濁。氨基酸營養(yǎng)液可增加β-內(nèi)酰胺類抗生素的抗原性，更易引起過敏，屬配伍禁忌。氨基糖苷類與頭孢類抗生素聯(lián)用可使腎毒性增加，與呋塞米并用時(shí)易發(fā)生耳毒性。喹諾酮類：慎與茶堿類或非甾體抗炎藥合用，與甘草酸二銨混合易渾濁。靜脈輸液治療新進(jìn)展藥物的配伍禁忌維生素k1與維生素C同一溶液中混合易減弱相互作用。肝素：與下列藥物有配伍禁忌：阿米卡星、硫酸慶大霉素、萬古霉素、氯丙嗪、異丙嗪、麻醉性鎮(zhèn)痛藥。10%葡萄糖酸鈣與10%硫酸鎂混合溶液易渾濁。靜脈輸液治療新進(jìn)展藥劑學(xué)相互作用：指合用的藥物發(fā)生直接的物理或化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致藥物作用改變，一般稱化學(xué)或物理配伍禁忌，多發(fā)生于液體物制劑，常表現(xiàn)為體外容器中出現(xiàn)沉淀，或藥物被氧化、分解出現(xiàn)色澤變化等。

4.藥劑學(xué)的相互作用靜脈輸液治療新進(jìn)展(1)溶媒的改變(2)酸堿度改變(3)離子作用藥劑學(xué)相互作用(4)直接反應(yīng)(5)鹽析作用(6)氧化還原反應(yīng)靜脈輸液治療新進(jìn)展溶媒的選擇若有自備溶媒則使用自備溶媒。如腺苷蛋氨酸粉針劑臨用前用所附溶媒溶解，不可與堿性液體、含鈣離子的溶液及高滲溶液（如10%葡萄糖注射液）配制。注射劑多以注射用水為制劑溶媒，當(dāng)使用非水溶酶為溶劑時(shí)，由于溶劑的改變會使藥物析出。稀釋液應(yīng)選擇與藥物相容、并保持穩(wěn)定的注射液。靜脈輸液治療新進(jìn)展時(shí)間（h）5%葡萄糖（%）10%葡萄糖（%）生理鹽水（%）0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49384.3681.6698.98青霉素鈉在不同溶酶不同時(shí)間中含量變化靜脈輸液治療新進(jìn)展酸堿度的改變ＰＨ是影響注射液穩(wěn)定性的重要因素。兩種藥物混合，ＰＨ差距越大，配伍變化發(fā)生的可能性越大。靜脈輸液治療新進(jìn)展例如：鹽酸烏拉地爾注射液為酸性，與堿性溶液混合可能引起溶液渾濁或絮狀物形成20%磺胺嘧啶鈉注射液(pH9.5~11.0)與10%葡萄糖注射液(pH3.2~5.5)混合后，pH值改變，磺胺嘧啶結(jié)晶析出，進(jìn)入微血管后引起栓塞靜脈輸液治療新進(jìn)展離子作用：有些離子能加速某些藥物的水解反應(yīng)

例如：乳酸根離子能加速氨芐青霉素的分解。直接反應(yīng)：藥物可直接與輸液中的一種成分反應(yīng)。例如：含鈣注射液與碳酸氫鈉注射液混合后，可生成難溶性碳酸鈣沉淀。頭孢曲松與含鈣鹽的輸液在中性或堿性下，由于形成螯合物而產(chǎn)生沉淀。靜脈輸液治療新進(jìn)展鹽析作用：溶液中加入鹽類而使某種物質(zhì)溶解度降低而析出的過程。例如：無機(jī)鹽類藥物（如氯化鈉、氯化鉀等）與甘露醇配伍，可引起甘露醇結(jié)晶析出。兩性霉素B、乳糖酸紅霉素、胰島素、血漿蛋白等與強(qiáng)電解質(zhì)注射液如氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、鈣劑可析出沉淀。靜脈輸液治療新進(jìn)展三、藥物性質(zhì)對靜脈輸液的影響

（一）pH值對穿刺血管的影響在生理情況下，人體血漿pH值為7.35～7.45，過酸或過堿均可干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起靜脈炎。靜脈輸液治療新進(jìn)展<4.1為強(qiáng)酸性；pH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜

pH<4.1，靜脈內(nèi)膜組織改變

pH6.0-8.0，內(nèi)膜刺激小

pH>8.0，內(nèi)膜粗糙，血栓可能形成推薦輸注藥液的ｐＨ值宜在６～８之間靜脈輸液治療新進(jìn)展指南建議：輸注過酸或過堿的藥物（PH值<5或者>9），應(yīng)采用中心靜脈給藥，讓藥物由上腔靜脈直接進(jìn)入心臟，加快血液稀釋，縮短藥物在靜脈管腔內(nèi)停留的時(shí)間，直接進(jìn)行血液循環(huán)，減少了對外周靜脈血管的刺激。靜脈輸液治療新進(jìn)展

品名PH范圍備注50%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液5%葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液滅菌注射用水碳酸氫鈉注射液3.2-5.53.03.0-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.08.0-9.0含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒的PH值靜脈輸液治療新進(jìn)展藥名PH值藥名PH值氨芐青霉素10.0葡萄糖酸鈣4.0~7.5磺胺合劑10.0洛賽克9.0環(huán)丙沙星3.3~4.6呋塞米8.5~9.510%鉀4.0安達(dá)美2.2萬古霉素2.5~4.5精氨酸10.5~12泰能5.5~8.5氨茶堿9.6阿米卡星4.0~7.0去甲腎上腺素2.5~4.5甲硝唑4.5~7.0韋迪9.5~11.0阿昔洛韋11替硝唑3.8~4.5頭孢硫脒(仙力素)6.0~8.0氟康唑3.8~4.55%碳酸氫鈉溶液7.8~8.5纖溶酶6.0~8.0常用靜脈治療藥物的pH值

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PH值對治療效果的影響：物質(zhì)的分解速度與溶液中的[H+]有關(guān)，因此溶液PH值對藥物穩(wěn)定性影響極大在不適當(dāng)?shù)膒H下，有些藥物會產(chǎn)生沉淀或加速分解許多抗生素類藥物不同pH條件下其分解速度不同靜脈輸液治療新進(jìn)展

（二）滲透壓對穿刺血管的影響人體血漿滲透壓正常范圍為280-310mOsm／L當(dāng)輸入高滲液體時(shí)，血漿滲透壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、萎縮、壞死，進(jìn)而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2，使靜脈壁通透性增加，靜脈中膜出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤的炎性改變，使靜脈收縮變硬。靜脈輸液治療新進(jìn)展低滲溶液<240

mOsm/L

水分子向細(xì)胞內(nèi)移動，細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎。等滲溶液240-340mOsm/L

與血液等滲而不會造成細(xì)胞壁水分子的移動高滲溶液>340mOsm/L

吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。滲透壓與靜脈炎的關(guān)系靜脈輸液治療新進(jìn)展?jié)B透壓與細(xì)胞體積低滲Hypotonic等滲Isotonic高滲Hypertonic靜脈輸液治療新進(jìn)展

滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn)>600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn)<400mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎指南建議：滲透壓>600mOsm/L，應(yīng)選用中心靜脈置管

靜脈輸液治療新進(jìn)展常用靜脈治療藥物的滲透壓藥物滲透壓（mOsm／L）藥物滲透壓（mOsm／L）50%葡萄糖溶液252620%甘露醇1098羥乙基淀粉308卡文83011.4%樂凡命1130支鏈氨基酸3828.5%樂凡命81020%脂肪乳273丹參3005%葡萄糖溶液27810%葡萄糖溶液5565%碳酸氫鈉1190靜脈輸液治療新進(jìn)展1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化

溶液溶液量（ml）滲透壓（mOsm/L）無菌注射用水10340

0.9%氯化鈉10600

0.9%氯化鈉20426

0.9%氯化鈉50344

0.9%氯化鈉100317

5%葡萄糖50321

靜脈輸液治療新進(jìn)展（三）刺激性藥物對穿刺血管的影響化療藥物能抑制腫瘤細(xì)胞的增生，并在一定程度上殺滅腫瘤細(xì)胞。靜脈注射化療藥物極易引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致靜脈炎。化療藥物外滲可導(dǎo)致局部化學(xué)性蜂窩織炎和組織壞死（化療藥物外滲是指化療藥物輸注過程中由于多種原因?qū)е禄熕幬餄B出或滲浸到皮下組織中）靜脈輸液治療新進(jìn)展四、靜脈輸液用藥原則及注意事項(xiàng)藥物的保存藥物的配置輸液工具的選擇藥物的使用給藥過程中的觀察不良反應(yīng)或并發(fā)癥的處理

靜脈輸液治療新進(jìn)展藥物的保存室溫下密閉、干燥、避光、離地保存。特殊藥物需低溫或冰箱冷藏者，請參照說明書。

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藥物的配制環(huán)境要求嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：新藥使用前，應(yīng)認(rèn)真閱讀使用說明書，了解是否存在配伍禁忌選擇正確的溶媒或溶劑藥物宜單獨(dú)配制。若兩種藥物混合時(shí)，一次只加一種藥物到液體中，混勻后液體外觀無異常再加另一種藥物。有色藥物最后加入液體中注意配制次序注意藥物是否完全溶解。配制后觀察藥液有無渾濁、沉淀、變色

靜脈輸液治療新進(jìn)展輸液器具的選擇輸液器具必須具備國家標(biāo)準(zhǔn)文號，經(jīng)嚴(yán)格檢驗(yàn)合格的輸液器具才能準(zhǔn)入臨床使用。目前，我國大部分輸液器具為聚氯乙烯（PVC）材料，材質(zhì)柔軟、回彈性好、透明，性能優(yōu)良。但PVC含增塑劑，對人體多種器官有毒副作用，且有較強(qiáng)的吸附作用，致使藥物用量不準(zhǔn)，療效降低，因此，建議采用不含塑化劑的PVC材料或非PVC材料的輸液器具。

靜脈輸液治療新進(jìn)展塑化劑（DEHP）對人體的危害DEHP的注要靶器官是睪丸，主要影響性腺和生殖器官發(fā)育，損害生殖功能。DEHP及其代謝產(chǎn)物MEHP對子宮、卵巢也有毒性作用。DEHP對人體還有致癌、致畸性。靜脈輸液治療新進(jìn)展藥物的使用

藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。中成藥、生物制品、存在較多配伍禁忌的藥物等宜單獨(dú)使用一根輸液管進(jìn)行輸注，若序貫使用應(yīng)用大于輸液導(dǎo)管容積兩倍的生理鹽水進(jìn)行沖管。藥物使用時(shí)注意藥物性質(zhì)對靜脈治療的影響。輸注過酸過堿（pH<5或pH>9）藥液以及滲透壓>600mOsm/L的藥液時(shí)，建議采用中心靜脈導(dǎo)管。

靜脈輸液治療新進(jìn)展沖封管實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A--C--L是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn)！A：assess(評估）評估導(dǎo)管的通暢性；C：clear（沖洗）清除殘留在管道中的藥物；L：lock（封管）防止不相容藥物相互接觸，減少血管通路裝置阻塞的危險(xiǎn)。靜脈輸液治療新進(jìn)展給藥過程中的觀察：靜脈治療過程中加強(qiáng)巡視，觀察藥液有無發(fā)生變性、變質(zhì)等現(xiàn)象。觀察有無輸