血氣分析與麻醉

關(guān)于血氣分析與麻醉內(nèi)容血氣分析的概念動脈血氣分析的參數(shù)及意義酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿失衡的判斷方法酸堿失衡的治療與麻醉的關(guān)系第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血氣分析的概念血氣分析(Bloodgasanalysis)

系指用血氣分析儀測定血中所存在的進行氣體交換的氧和二氧化碳以及有關(guān)酸堿平衡指標的參數(shù)。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天動血氣分析的參數(shù)及意義pH值：7.35~7.45，平均7.40。相應(yīng)[H＋]為45~35nmol/L，平均40mmol/L動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：35~45mmHg(4.7~6.0kPa)，平均40mmHg(5.33kPa)動脈血氧分壓（PaO2）：95~100mmHg(12.6~13.3kPa)動脈血氧飽和度（SaO2）：0.96~0.98，平均0.97動脈血氧含量（CaO2，O2-CT）：8.55~9.45mmol/L(19~21ml/dl)標準碳酸氫鹽（SB）：22~27mmol/L，平均24mmol/L實際碳酸氫鹽（AB）：22~27mmol/L，平均24mmol/L緩沖堿（BB）：45~55mmol/L，平均50mmol/L堿剩余（BE）：0±2.3mmol/L，平均0mmol/L二氧化碳總量（T-CO2，CCO2）：23.2~28.2mmol/L，平均25.2mmol/L混合靜脈血氧分壓（PVO2）：35~45mmHg(4.7~6.0kPa)，平均40mmHg(5.33kPa)混合靜脈血氧含量（CVO2）：6.3~6.75mmol/L(14~15ml/dl)混合靜脈血二氧化碳壓(PvCO2)：46mmHg(6.13kPa)第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天有關(guān)生化和電解質(zhì)指標：二氧化碳結(jié)合力（CO2-CP）：22~31mmol/L(50~70vol%)，平均27mmol/L鉀離子（K＋）：3.5~5.5mmol/L，平均5.0mmol/L鈉離子（Na+）：135~145mmol/L，平均

140mmol/L氯離子（Cl－）：98~106mmol/L，平均100mmol/L陰離子間隙（AG）：8~16mmol/L，平均12mmol/L

上述指標中，反映氣體交換的指標主要為：PaO2、SaO2和PaCO2；反映酸堿平衡的指標主要為：pH值、HCO3－、BE和PaCO2。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1．動脈血氧分壓(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。

正常值12.6~13.3KPa（95~100mmHg）臨床意義：判斷機體是否缺氧及其程度。2、PaO2/FiO2:動脈氧分壓與吸入氧濃度比值,亦稱為氧合指數(shù)或呼吸指數(shù)，是較為穩(wěn)定的反映肺換氣功能的指標。正常值：400~500臨床意義：低于300提示可能有急性肺損傷，小于200為ARDS的診斷指標之一。第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天3、動脈血氧飽和度(SaO2):

指動脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分數(shù)。正常值:95%~100%氧合血紅蛋白解離曲線(ODC):

SaO2與PaO2的相關(guān)曲線。影響因素：PH,PaCO2,體溫,2,3-DPGP50:

是血O2飽和度50%時的氧分壓,代表Hb與O2親和力的狀況,與組織O2供直接有關(guān)。

參考值：3.55KPa(26.6mmHg).第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天4、動脈血氧二氧化碳分壓（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。

正常值：4.7~6.0Kpa（35~45mmHg）。臨床意義：判斷呼吸衰竭的類型。判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)。判斷肺泡通氣狀態(tài)。影響因素：肺泡通氣量，二氧化碳產(chǎn)生量。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5、標準碳酸氫鹽SB，是動脈血在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%條件下，所測得的血漿碳酸氫鹽（HCO3-）的含量。

6、實際碳酸氫鹽AB，是指隔絕空氣的血標本，在實際條件下測得的（HCO3-）實際含量。受呼吸的影響。正常值A(chǔ)B=SB，

22~27mmol/L，平均24mmol/L

臨床意義：AB>SB提示有呼吸性酸中毒，

AB<SB提示有呼吸性堿中毒。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天7、堿剩余（BE）：是在38℃，PaCO25.33Kpa（40mmHg），SaO2100%條件下，血液標本滴定至PH7.40時所需酸或堿的量，反映緩沖堿的多少。正常值：+3~-3mmol/L。臨床意義：>+3mmol/L提示代堿，

<-3mmol/L提示代酸。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天8、AG

陰離子隙:是指血漿中未測定陰、陽離子濃度的差；計算公式：

AG＝（Na++K+）－(HCO3-＋Cl-)。由于血清中[K+]較低，且變化較小，對AC影響不大，故上式可簡化為：

AG＝Na+－(HCO3-＋Cl-)，正常值是8~16mmol/L。意義：1、根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為高AG（正常血Cl-）性代酸及正常AG（高血Cl-）性代酸。高AG代酸時，△AG＝△

HCO3-2、有可能存在由有機酸增多造成的代謝性酸中毒：乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、水楊酸鹽中毒等第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天9、PH值：是指血液中氫離子濃度[H+]的負對數(shù)。

正常值：7.35~7.45，平均7.40。對應(yīng)[H+]為35~45mmol/L，均值40mmol/L

臨床意義：判斷酸堿平衡失調(diào)的重要指標。第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天Henderson-Hasselbalch

方程式式中pK是常數(shù)，α是CO2的溶解系數(shù)正常人體血液pH是相當恒定的，即動脈血pH=7.40，其波動范圍甚小，為7.35～7.45。這是由于機體具有完善酸堿平衡調(diào)節(jié)機制。第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天酸堿平衡的調(diào)節(jié)緩沖作用，人體中主要有以下幾種緩沖對：碳酸氫鹽系統(tǒng)、磷酸鹽系統(tǒng)、血漿蛋白系統(tǒng)、血紅蛋白系統(tǒng)。代償，指中一個分量發(fā)生改變時，由另一個分量繼發(fā)變化而使得比值接近20/1。1、肺的代償性調(diào)節(jié)是通過增加或減少CO2的排出來實現(xiàn)的。2、腎的代償性調(diào)節(jié)則是通過排出H＋和回收HCO3-或保留H＋和排出HCO3-來實現(xiàn)的。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天代償是機體維持酸堿平衡的一個重要調(diào)節(jié)機制。具有以下幾個特點：“肺快腎慢”代償作用是有限度的

第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血氣分析的臨床應(yīng)用一、確定呼吸衰竭的類型及程度二、判斷酸堿平衡第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天酸堿平衡失調(diào)的類型單純性酸堿失調(diào)代謝性酸中毒（代酸）代謝性堿中毒（代堿）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）混合性酸堿失調(diào)1.呼吸—代謝紊亂呼酸+代堿呼酸+代酸呼堿+代酸呼堿+代堿

2.混合性代謝紊亂代酸+代堿AG代酸+高Cl代酸混合性AG代酸混合性高Cl代酸三重性酸堿紊亂代酸+代堿+呼酸代酸+代堿+呼堿第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天§酸堿失衡的判斷方法一、酸堿失衡的代償規(guī)律：（1）HCO3-和PCO2任何一個變量的原發(fā)性變化，必然引起另一個變量的同向代償變化；（2）原發(fā)失衡變化必然大于代償變化。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天二、酸堿失衡的判斷方法

1、詳細了解病史,體征。

2、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）改變。

3、分清單純性和混合性酸堿失衡。①PCO2升高同時伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天②PCO2下降同時伴HCO3-升高，肯定為呼堿合并代堿。③PCO2和HCO3-明顯異常，同時伴有PH值正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式。

4、結(jié)合病史、血氣分析及其它資料綜合判斷。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天7.35~7.45

傾向性<7.35>7.45如果PaCO2與HCO3-呈同向變化，則可能有二種酸堿失衡存在：1.單純型酸堿失衡；2.復(fù)合型酸堿失衡。應(yīng)進一步鑒別以證實最初的診斷。酸血癥堿血癥PaCO2與HCO3-呈反向變化PaCO2與HCO3-呈反向變化復(fù)合型酸堿失衡代酸+呼酸代酸+代酸復(fù)合型酸堿失衡呼堿+代堿1．根據(jù)pH的傾向性推測原發(fā)分量和相對應(yīng)的代償分量，觀察代償分量是否符合單純型酸堿失衡代償規(guī)律（速率、幅度和極限）。2．計算RA值，并觀察RA的增加值與HCO3-下降值是否為1：1。3.結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它實驗室檢查綜合分析。

圖15-5酸堿平衡診斷步驟示意圖

pH

第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天1、看PH2、看PaCO2與HCO2-→同向性？→反向-復(fù)合型酸堿失衡；同向-單純或復(fù)合型3、看PH與PaCO2、HCO2-的關(guān)系，傾向性

?4、結(jié)合病史及傾向性，分清原發(fā)/繼發(fā)5、計算代償預(yù)計值，超過預(yù)計值，必存在另一種酸堿失衡6、計算AG，三重酸堿失衡?第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

舉例：患者，男，69歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心病，Ⅱ型呼衰。六天前受涼后咳嗽，咳痰，胸悶氣加重，雙下肢水腫，厭食，曾用地塞米松及速尿。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

PH：7.38，PaCO2：65mmHg，PaO2：56mmHg，

HCO3-：38mmol/L，K+：3.0mmol/L，Cl-：83mmol/L怎樣判斷酸堿平衡？1、看PHpH↓2、看PaCO2與HCO2-→同向性？→反向-復(fù)合型酸堿失衡；同向-單純或復(fù)合型

PaCO2：65mmHg↑，HCO3-：38mmol/L↑→同向-單純或復(fù)合型？3、看PH與PaCO2、HCO2-的關(guān)系，傾向性

?

傾向于PaCO2↑4、結(jié)合病史及傾向性，分清原發(fā)/繼發(fā)

PaCO2

↑-呼吸性酸中毒為原發(fā)，

HCO3-↑代謝性堿中毒為繼發(fā)

第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天5、計算代償預(yù)計值，超過預(yù)計值，必存在另一種酸堿失衡△HCO3=0.38×△PaCO2±3.78

=0.38×(65-40)±3.78

=0.38×25±3.78

=9.5±3.78

=5.72~13.28mmol/L

預(yù)計HCO3-=HCO3-正常均值＋△HCO3-

=24＋(5.72~13.28)

=29.72~37.28mmol/L

而該患者HCO3-：38mmol/L，→超過預(yù)計值，必存在另一種酸堿失衡

診斷：呼酸+代堿第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

酸堿失衡的治療一、代謝性酸中毒（一）緊急措施：在生化檢查結(jié)果出來前，保證適當?shù)耐?、充分的循環(huán)功能和氧供是要努力追求的目標。（二）對酸負荷的治療輕度代酸?？呻S脫水的糾正而好轉(zhuǎn)，一般可給予適量的平衡液。病情較重，則需用堿性藥物治療。其中碳酸氫鈉作用快，是常用的藥物。每1g碳酸氫鈉中含HCO3-約為12mmo1。第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天如何補堿堿性藥物用量的計算方法為：所需堿性藥物的mmo1＝BE×0.25×kg（體重）。經(jīng)計算先用1／2～2/3量，用藥1小時后再進行酸堿測定，然后按BE計算后再補給。應(yīng)當指出，堿性藥物的補充要適量，如過量或短時間內(nèi)輸入過快、過多，易致堿血癥、低鉀血癥、高滲狀態(tài)、氧離解曲線左移以及腦血流減少等不良后果，應(yīng)予注意。代酸常伴有Na＋和水的丟失及熱量的消耗，血K＋可能偏高，但體內(nèi)鉀總量仍可能缺少，應(yīng)分析情況，予以糾正。第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

酸堿失衡的治療二、代謝性堿中毒在很多情況下，缺K＋與代堿有密切關(guān)系。缺K＋既可是代堿原發(fā)誘因，又是代堿持續(xù)存在的原因，而堿血癥又可促進K＋的排出。因此，代堿治療時要補足夠的K＋。Cl－與代堿的關(guān)系很密切。當陰離子總量無明顯改變時，［Cl－］的減少往往由[HCO3－]的增加所補償，而補充Cl－則是使[HCO3－]下降的重要前提。代堿較重時，可發(fā)生手足搐搦、腦血流減少和呼吸抑制。此外，由于P50下降，可致細胞缺氧，應(yīng)補充NH４Cl（氯化銨），一般補充NH４Cl2～3mmo1／kg，能提高［Cl－］約10mmo1／L，可配成0.8％溶液靜脈滴注。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

酸堿失衡的治療三、呼吸性酸中毒在呼酸的治療，改善通氣占主要地位，液體治療僅是一種輔助。要保持氣道通暢，根據(jù)病情選用經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管、或氣管造口，進行人工通氣。常用的通氣方式是間歇正壓通氣（IPPV）；當換氣功能衰竭時，則可應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）。對呼酸的病人盲目補充堿性藥物將增加治療的復(fù)雜性，嚴重時甚至可危及生命。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天麻醉期間以急性呼酸為多見。二氧化碳排出綜合征：如果PaCO2較高，而且持續(xù)一定時間，經(jīng)治療PaCO2快速下降時可發(fā)生。表現(xiàn)為血壓下降、心動過緩、心律失常，甚至心跳停止。其原因有：①PaCO2升高時的應(yīng)激反應(yīng)突然消失；②骨骼肌等血管擴張，加之過度通氣時胸內(nèi)壓增高，使回心血量減少；③CO2突然排出可使冠狀血管和腦血管收縮，以致心臟和腦供血不足。處理方法是對PaCO2升高的病人，人工通氣量要適當控制，逐步增加。此外，要注意補充血容量，必要時可使用多巴胺、間羥胺等升壓藥或異丙腎上腺素等β腎上腺素能興奮藥。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

酸堿失衡的治療四、呼吸性堿中毒單純性呼堿的治療以病因為主。當合并有低氧血癥時，應(yīng)積極而合理地糾正缺氧等。若堿血癥程度嚴重，pH>7.55,有發(fā)生室性心律失常、抽搐等嚴重致命性并發(fā)癥的危險，可使用肌肉松弛藥，并應(yīng)用人工通氣調(diào)節(jié)PaCO2，使pH下降。當病情延續(xù)至數(shù)日，則應(yīng)注意補充K＋。對嚴重堿中度者尚可考慮補充HCl和其它氯化物，因血Cl-升高可促進腎臟排出HCO3-,以利于堿中毒的糾正。第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天血氣分析廣泛應(yīng)用于各科領(lǐng)域：ICU呼吸科麻醉科急診科心胸外科新生兒科產(chǎn)科、消化科、內(nèi)分泌科……第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天與麻醉的關(guān)系一、術(shù)前：要注意患者可能存在的酸堿失衡癥狀：胸悶、氣促、呼吸困難等可能預(yù)示低氧血癥或高碳酸血癥的癥狀體征：發(fā)紺、杵狀指……病史：顱腦外傷、頻繁嘔吐或腹瀉、心肺腎等基礎(chǔ)病變，比如肺氣腫、尿毒癥……一般情況：年齡、吸煙、心肺腎等臟器功能相關(guān)檢查及術(shù)前用藥：利尿劑、肝腎功能、電解質(zhì)、肺功能等。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天二、術(shù)中：手術(shù)方式麻醉方式及用藥麻醉機的使用三、術(shù)后：麻醉中和恢復(fù)期間60%的心臟驟停與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于三重酸堿紊亂與AG

例3、男，63歲，慢性肺心病急性加重期患者，有用大量利尿劑及激素史。

PH：7.283，PaCO2：71.7，HCO3-：32.8，PaO2：31.3，Na+：138,Cl-：78，K+3.1，BUN：26。因患慢性肺心病，PaCO2明顯升高，說明有慢性呼酸。第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

AG

陰離子隙:是指血漿中未測定陰、陽離子濃度的差；計算公式：

AG＝（Na++K+）－(HCO3-＋Cl-)。由于血清中[K+]較低，且變化較小，對AC影響不大，故上式可簡化為：

AG＝Na+－(HCO3-＋Cl-)，正常值是8~16mmol/L。意義：1、根據(jù)AG是否升高，可將代酸分為高AG（正常血Cl-）性代酸及正常AG（高血Cl-）性代酸。高AG代酸時，△AG＝