糖尿病患者的心血管保護(hù)

關(guān)于糖尿病患者的心血管保護(hù)糖尿病患者的心血管保護(hù)

總論降脂降壓第2頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者心血管保護(hù)總論第3頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)士健康研究(NHS)：在2型糖尿病診斷前，患者M(jìn)I或中風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)增加整個(gè)研究中未診斷糖尿病確診糖尿病前確診糖尿病后基線時(shí)確診糖尿病相對(duì)危險(xiǎn)隨訪期間新發(fā)糖尿病病例AdaptedfromHuFBetal.DiabetesCare2002;25:1129–34.第4頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天第1年第2年第3年第4年第5年0-3危險(xiǎn)因子0.7%1.1%2.8%3.8%5.3%4-5危險(xiǎn)因子3.5%7.0%9.3%11.7%14.9%6-7危險(xiǎn)因子8.3%14.9%18.8%23.7%27.2%8-11危險(xiǎn)因子11.9%26.8%37.6%47.0%53.5%Prof.PeterTong–unpublishedCUHKdata患者發(fā)生CVD或腎臟損害或死亡的百分比第5頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天UKPDS研究：對(duì)非致死性或致死性MI預(yù)測(cè)價(jià)值重要性的排序(基線流行病學(xué)資料)LDL膽固醇舒張壓吸煙HDL膽固醇HbA1cAdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.第6頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的降低1.Py?r?l?K,PedersenTR,KjekshusJ,etal.DiabetesCare.1997;20:614-620.

2.GoldbergRB,MelliesMJ,SacksFM,etal.Circulation.1998;98:2513-2519.

3.GarberAJ.DiabetesObesMetab.2002;4(suppl1):S5-S12.

LDL-C ~20%-50% 他汀類藥物1,2高血糖 39% 二甲雙胍3

21%(NS) 磺脲類/胰島素3

HDL-C

TG ~25% 貝特類藥物3高凝狀態(tài) ~15%-20% 阿司匹林高血壓 ~25%-44% ACEI/CCB/ARB干預(yù)危險(xiǎn)因子相對(duì)危險(xiǎn)度降低這一資料證實(shí)，在預(yù)防糖尿病患者CHD過程中多因子途徑治療的重要性，因?yàn)闆]有一項(xiàng)干預(yù)措施能夠使發(fā)生CHD的危險(xiǎn)度降低>50%.ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,CCB=鈣離子通道阻滯劑

ARB=血管緊張素II的1型受體阻斷劑.第7頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦意見：在診斷時(shí)和之后至少每年都要評(píng)估心血管危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)治療CV1在診斷時(shí)和之后至少每年都評(píng)估心血管危險(xiǎn):目前或以前的心血管疾病（CVD）年齡和BMI（腹部肥胖）傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素包括吸煙、血脂以及早發(fā)CVD家族史其他代謝綜合征和腎臟損害的因素（包括低HDL膽固醇，高甘油三酯，白蛋白排泄率升高）心房顫動(dòng)（對(duì)于中風(fēng)）不應(yīng)使用針對(duì)非糖尿病人群的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算方法?？梢杂肬KPDS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行評(píng)估和溝通。第8頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CV2通過生活方式干預(yù)（見生活方式治療節(jié)）、和降糖、降壓治療（見血糖控制、血壓控制節(jié)）保證理想的控制。CV3為打算減少吸煙量或戒煙的吸煙者提供戒煙建議。CV4在有CVD證據(jù)或者高危因素的人群中每天給予75－100mg阿司匹林（除非不能耐受阿司匹林或者血壓無法控制）。第9頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CV5積極控制血脂：在所有40歲以上人群（或者所有有CVD人群）應(yīng)用一種標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的他汀在所有20歲以上的有微量白蛋白尿或者評(píng)估為風(fēng)險(xiǎn)顯著升高的人群中應(yīng)用一種標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀在LDL膽固醇得到盡可能的理想控制時(shí)，如果血清甘油三酯>2.3mmol/l(>200mg/dl)，在他汀類藥物之外加用貝特類藥物在調(diào)脂不能達(dá)標(biāo)或者不能耐受傳統(tǒng)藥物的人群中考慮應(yīng)用其他降脂藥物（依澤替米貝，緩釋煙酸，濃縮ω3脂肪酸）。在臨床隨診時(shí)重新評(píng)估下列指標(biāo)以期達(dá)標(biāo)LDL膽固醇<2.5mmol/l（<95mg/dl）,甘油三脂<2.3mmol/l（<200mg/dl）,和HDL膽固醇>1.0mmol/l(>39mg/dl。CV6對(duì)于下述患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行進(jìn)一步檢查并考慮血運(yùn)重建： 嚴(yán)重或有癥狀的外周動(dòng)脈疾病，有冠心病問題以及有頸動(dòng)脈疾病證據(jù)的患者。

第10頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天全面治療CVC1評(píng)估同標(biāo)準(zhǔn)治療。進(jìn)一步檢查無癥狀的外周動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈疾病。更廣泛的檢測(cè)血脂指標(biāo)，如：直接測(cè)定LDL膽固醇和載脂蛋白?？赡苄枰稍儗ｉT的血脂專家。CVC2干預(yù)同標(biāo)準(zhǔn)治療。只要LDL膽固醇、甘油三脂和HDL膽固醇沒有達(dá)標(biāo)，就給予多種治療手段和一些更昂貴但是更有效的他汀類藥物。CVC3抗血小板制劑可以考慮應(yīng)用氯吡格雷替代阿司匹林,尤其是那些患有多種心血管事件/疾病、周圍動(dòng)脈疾病，或先前接受過冠狀動(dòng)脈旁路移植治療的患者。CVC4為了加強(qiáng)心血管保護(hù)，腎素—血管緊縮素阻斷劑可作為選擇。第11頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的降脂治療第12頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天IDF2型糖尿病全球治療指南

降脂治療指南CV5提供積極的降脂治療:40歲以上（或伴有明確的CVD）患者均應(yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀藥治療伴有微量白蛋白尿的20歲以上患者及高?；颊呔鶓?yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀藥治療當(dāng)LDL得到理想控制后，甘油三酯>2.3mmol/l(>200mg/dl)的患者可在他汀類上加用非諾貝特如仍不能達(dá)到降脂目標(biāo)，考慮其它降脂藥（如依澤替米貝、緩釋煙酸、濃縮omega3脂肪酸藥）每次常規(guī)檢查均再評(píng)價(jià)降脂治療達(dá)標(biāo)情況：LDL膽固醇＜2.5mmol/l,甘油三酯＜2.3mmol/l,HDL膽固醇>1.0mmol/l.第13頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天IDF2型糖尿病全球治療指南

降脂治療指南CV5積極降脂治療:40歲以上（或伴有明確的CVD）患者均應(yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀藥治療伴有微量白蛋白尿的20歲以上患者及高?；颊呔鶓?yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀藥治療除他汀類以外，甘油三酯>2.3mmol/l(>200mg/dl)或以降LDL為主的患者可選用非諾貝特其它降脂藥（如依澤替米貝、煙酸緩釋劑、富omega3脂肪酸藥）均不能達(dá)到降脂目標(biāo)再評(píng)價(jià)降脂治療達(dá)標(biāo)的常用臨床指標(biāo)：LDL膽固醇＜2.5mmol/l,甘油三酯＜2.3mmol/l,HDL膽固醇>1.0mmol/l.推動(dòng)上述建議的研究:1.在非糖尿病人群中進(jìn)行的RCT（隨機(jī)對(duì)照臨床研究）研究2.在大型糖尿病人群中進(jìn)行的RCT研究HPS（心臟保護(hù)研究）CARDS（阿托伐他汀糖尿病合作研究）第14頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天CARE:糖尿病亞組主要事件Circulation1998;98:2513-2519.4535302520151050發(fā)生事件患者%無糖尿病史糖尿病史隨訪時(shí)間(年)453530252015105001234650123465安慰劑普拉固普拉固安慰劑RR=0.75,P=0.05RR=0.77,P<0.001發(fā)生事件患者%隨訪時(shí)間(年)第15頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天他汀類藥物治療血脂異常：亞洲－太平洋地區(qū)推薦的治療方案-與全球指南相同所有既往有CVD病史的患者均應(yīng)接受他汀類藥物治療，治療目標(biāo)LDL＜2.4mmol/l年齡>40、LDL2.5mmol/l或總膽固醇4.5mmol/l的非CVD患者均應(yīng)接受他汀類藥物治療伴有其它心血管危險(xiǎn)因子的、年齡>40歲以上的患者亦應(yīng)接受他汀類藥物治療所有血脂異?；颊呔鶓?yīng)接受強(qiáng)化生活方式干預(yù)Asian-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2diabetes:Practicaltargetsandtreatment4thEd.

HongKong:Asian-PacificType2DiabetesPolicyGroup,2005第16頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血脂異?；颊叩闹委?2003:35%的病人接受調(diào)脂治療,大多數(shù)選用他汀類(26%)2001:19%的患者接受調(diào)脂治療,分別選用他汀類(10%)或貝特類(8%)總膽固醇200320011998024681012145.25.44.5174mg/dl

mmol/L73%77%78%5.420032001199801231.31.31.142mg/dl38%42%48%HDL膽固醇1.2200320011998012341.92.01.5133mg/dl58%61%61%甘油三酯2.0糖尿病護(hù)理-亞洲：調(diào)脂治療

-現(xiàn)實(shí)與指南要求的巨大差距第17頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿司匹林其有效性在高加索人研究中得到證實(shí)在非高加索人中是否同樣具有降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的作用?第18頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天*主要復(fù)合終點(diǎn):CV死亡,非致死性MI,CABG,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,非致死性中風(fēng),因外周動(dòng)脈硬化引起的截肢或手術(shù)治療p=0.007GaedeP

etal.NEnglJMed2003;348:

383–93.

隨訪月數(shù)主要復(fù)合終點(diǎn)(%)60

50

403020

10

00 12 24 36 48 60 72 84 96觀察人群傳統(tǒng)治療 80 72 70 63 59 50 44 41 13強(qiáng)化治療 80 78 74 71 66 63 61 59 19傳統(tǒng)治療

強(qiáng)化治療Steno-2：2型糖尿病患者多危險(xiǎn)因素強(qiáng)化治療的益處第19頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天Steno-2：強(qiáng)化治療與常規(guī)治療對(duì)微血管并發(fā)癥的影響GaedePetal.NEnglJMed2003;348:383–93.強(qiáng)化治療與傳統(tǒng)治療的相對(duì)危險(xiǎn)性.基線人數(shù)：強(qiáng)化治療組n=80;傳統(tǒng)治療組n=80平均隨訪時(shí)間=7.8年誤差=95%CI支持強(qiáng)化治療0.00.51.01.52.02.5支持傳統(tǒng)治療變量p腎病0.003視網(wǎng)膜病0.02自主神經(jīng)病變0.002周圍神經(jīng)病變0.66第20頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天在中國(guó)，對(duì)于基線無CVD或腎臟并發(fā)癥糖尿病患者，醫(yī)護(hù)人員共同配合的嚴(yán)格治療方案對(duì)預(yù)后的影響SoWYetalAmJManagedCare2003生存時(shí)間（月）……

一般治療——嚴(yán)格治療患者百分比（%）第21頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療目標(biāo)Type2diabetes:PracticalTargetsandTreatments,4thEdition2005指標(biāo)目標(biāo)HbA1c6.5%血壓130/80mmHg總膽固醇4.5mmol/L(174mg/dl)LDL-膽固醇2.5mmol/L(97mg/dl)HDL-膽固醇1.0mmol/L(39mg/dl)甘油三酯1.5mmol/L(133mg/dl)尿白蛋白：肌酐2.5mg/mmol（22mg/g）－男性3.5mg/mmol（31mg/g）－女性鍛煉150分鐘／周第22頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病患者的血壓控制第23頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天NHANESIII=第三次美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生及營(yíng)養(yǎng)普查(1988-1994)*

130/85mmHgor目前服用降壓藥非西班牙白人,總計(jì)男性女性總體人群,總計(jì)男性女性百分比非西班牙黑人,總計(jì)男性女性墨西哥的美國(guó)人,總計(jì)男性女性1988-1994年NHANESⅢ中糖尿病成人患者高血壓流行資料GeissLS,etal.AmJPrevMed.2002;22:42-48.第24頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRFIT研究：收縮壓和CVD死亡圖1男性糖尿病患者與非糖尿病患者不同收縮血壓水平與CVD死亡的關(guān)系糖尿病非糖尿病收縮血壓水平（mmHg）CVD死亡率（每10000患者/年）第25頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天亞洲太平洋協(xié)作隊(duì)列研究：亞洲與大洋洲的收縮壓與CVD死亡情況JHypertension2003;21:707-16亞洲大洋州總體中風(fēng)缺血性心臟病其他心血管疾病收縮壓（mmHg）風(fēng)險(xiǎn)率和95%CI事件發(fā)生率（%）第26頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天UKPDS35.BMJ2000;321:405-12

uuuuuullllll010203040500110120130140150160170調(diào)整后發(fā)病率（每1000人每年）平均收縮壓(mmHg)微血管終點(diǎn)心肌梗死收縮壓、心肌梗死和微血管病變第27頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥視網(wǎng)膜病腎病神經(jīng)病變危險(xiǎn)因子大血管病變控制血糖控制血壓控制血壓調(diào)整血脂控制血糖戒煙阿司匹林治療糖尿病第28頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗高血壓治療控制血壓改善預(yù)后眾多臨床研究控制血壓–醫(yī)學(xué)證據(jù)第29頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓控制——醫(yī)學(xué)證據(jù)不同的研究設(shè)計(jì)

與安慰劑比較或與不同制劑之間的比較強(qiáng)化治療與常規(guī)治療血壓降低的水平不同糖尿病與非糖尿病一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防研究對(duì)象基線特征研究持續(xù)時(shí)間，藥物劑量預(yù)后評(píng)價(jià)替代中點(diǎn)(蛋白尿,GFR)終點(diǎn)(CVD,腎病) 第30頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓控制——證據(jù)兩個(gè)主要的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論用任何藥物降低血壓均可改善預(yù)后第31頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天研究 藥物HOPE ACEIHOT DHPCCBSYST-EUR DHPCCBSHEP 利尿劑IRMAII ARB所有研究均證實(shí)降低血壓可改善預(yù)后血壓控制證據(jù)：與安慰劑比較第32頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓控制的證據(jù)以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的兩大結(jié)論：任何可以降低血壓的藥物均可改善預(yù)后強(qiáng)化降壓治療較非強(qiáng)化降壓治療預(yù)后更好第33頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓控制——UKPDS強(qiáng)化治療在1148例2型糖尿病患者中“嚴(yán)格”控制血壓＜150/85“非嚴(yán)格”控制血壓＜180/105

嚴(yán)格控制血壓至144／82(v154/87)可降低并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)

任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)

糖尿病相關(guān)死亡(34%)

中風(fēng)(44%)

微血管病變(

37%)

心肌梗死(27%)

強(qiáng)化降壓治療可改善預(yù)后第34頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓控制–標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療

BP1每年監(jiān)測(cè)一次血壓，如發(fā)現(xiàn)血壓高（目標(biāo)水平見下）或已經(jīng)在接受降壓治療，則在每次常規(guī)臨床隨診時(shí)測(cè)量血壓：使用水銀式血壓計(jì)或經(jīng)過驗(yàn)證測(cè)量準(zhǔn)確的血壓計(jì)，選擇合適的袖帶（大小根據(jù)手臂而定）坐下至少5分鐘后測(cè)量，手臂放置在心臟同一水平，應(yīng)用Korotkoff第1音與第5音來測(cè)量血壓將所有的血壓值記錄在糖尿病患者攜帶的記錄卡上如果懷疑是“白大衣”高血壓，應(yīng)監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓(ABPM),但是把目標(biāo)值下調(diào)10／5mmHgBP2如果患者存在腎臟疾病、電解質(zhì)紊亂或其它疾病的證據(jù)，那么應(yīng)考慮繼發(fā)因素導(dǎo)致的血壓升高第35頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓控制–標(biāo)準(zhǔn)治療BP3將血壓控制在130／80mmHg以下（對(duì)于白蛋白排泄率增高的病人，見腎損害章節(jié)）。 在當(dāng)前藥物應(yīng)用到最大劑量而沒有仍未達(dá)標(biāo)時(shí)加用其它藥物，注意評(píng)估患者個(gè)體的用藥傾向和信任度，以及增加藥片數(shù)量時(shí)可能引起的依從性問題。 要接受部分患者即使聯(lián)用3－5種降壓藥，血壓依然達(dá)不到140／80mmHg的事實(shí)。 如果有明顯體位性低血壓以暈倒的危險(xiǎn)時(shí)，將個(gè)體的血壓控制目標(biāo)升高。第36頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)血壓值–臨床證據(jù)目標(biāo)血壓值-130/80mmHgDPB降至80mmHg證據(jù)充分SBP降至130mmHg證據(jù)較少第37頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCORD研究三個(gè)戰(zhàn)略性醫(yī)學(xué)問題高血糖：強(qiáng)化治療（HbA1c<6.0%）對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)治療（HbA1c7.0%－7.0%）血壓：強(qiáng)化治療（SBP<120mmHg）對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)治療（SBP<140mmHg）血脂：貝特類藥物增加HDL-C并降低TG+他汀類降低LDL-C對(duì)比單一他汀類降LDL-C第38頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天共入組11,140例2型糖尿病患者血壓 血糖

標(biāo)準(zhǔn)組 強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組 S-S S-I 強(qiáng)化組 I-S I-I第39頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓控制–標(biāo)準(zhǔn)治療BP4開始時(shí)試驗(yàn)3個(gè)月時(shí)間的單獨(dú)的生活方式調(diào)整并配合適當(dāng)?shù)慕逃ㄒ娚罘绞街委煿?jié)），目標(biāo)為減少熱卡、鹽和酒精攝入，以及增加體力活動(dòng)第40頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天干預(yù)方式降壓幅度SBP/DBP降低體重15／8限制飲酒5／3限制鹽攝入6／3鍛煉4／3表7：非藥物降壓治療非藥物治療第41頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天降血壓藥1.抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻斷劑(ARB)2.鈣通道阻滯劑(CCB)二氫吡啶類(如硝苯地平,氨氯地平及尼樂地平)非二氫吡啶類(如地爾硫卓,維拉帕米) 3.利尿劑噻嗪類袢利尿劑吲噠帕胺

4.α受體阻滯劑 5.?受體阻滯劑（BB）非心臟選擇性心臟選擇性第42頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療的選擇影響因素:循證臨床并發(fā)癥(腎臟,CVD等)不良反應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)特性可獲得性與成本第43頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓控制：不同的治療方式的比較研究 治療方式UKPDS ACEI,BBABCD DHPCCB,ACEIFACET DHPCCB,ACEICAPPP ACEI,BB和利尿劑NORDIL 非DHPCCB,BB和利尿劑STOP HT BB或利尿劑對(duì)比ACEI或CCBLIFE ARB對(duì)比BB第44頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓控制–標(biāo)準(zhǔn)治療BP5只要不伴白蛋白排泄率增加，除了α-腎上腺素受體阻滯劑外，其他藥物均可作為糖尿病患者的初始降壓治療，同時(shí)考慮成本，并根據(jù)治療反應(yīng)積極調(diào)整劑量在某些情況下（參考腎臟損害、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防兩章節(jié)），ACEI和ARB較其他藥物可以提供更多的獲益，但對(duì)于非洲裔的患者而言療效較少β-腎上腺素能受體阻滯劑用于合并心絞痛的患者的初始治療；ACEI和β-腎上腺素能受體阻滯劑可用于合并心肌梗死病史的患者；ACEI或利尿劑可用于合并心力衰竭的患者因?yàn)猷玎侯惱騽┖挺?腎上腺素能受體阻滯劑聯(lián)合用藥有引起代謝控制惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此在應(yīng)用的時(shí)候應(yīng)加以注意第45頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓控制——藥物的選擇強(qiáng)化血壓控制可改善預(yù)后一線用藥非α-阻斷劑腎病患者首選ACEI/ARB ACEI/ARB可能是最好的降壓藥

“最佳”組合用藥資料較少第46頁(yè),共52頁(yè)，