橫紋肌溶解致急性腎衰竭病例討論

病例討論病例回顧患者李某，男，32歲。意識改變1天。家中與父母爭吵后出現(xiàn)躁動不安，情緒失控，摔打東西，有攻擊行為。家屬強行約束約1小時，期間患者四肢抖動，后出現(xiàn)顏面抽搐伴青紫，雙目上視，無意識喪失，無大小便失禁。遂送至我院就診。病例回顧查體：神志清，對答錯亂，神經(jīng)系統(tǒng)未及明顯陽性體征。輔助檢查：實驗室檢查：急診生化：Glu16.5mmol/L↑，尿素7.2mmol/L↑，肌酐199μmol/L↑，血氨481μmol/L↑，乳酸>12mmol/L，CPK358U/L，總鈣2.06mmol/L↓，肌紅蛋白2417ng/ml↑，CK-MB6.8ng/ml↑，肌鈣蛋白0.21ng/ml↑。血常規(guī)：WBC17.3×109/L，N87.9%，CRP20mg/L，PCT1.17ng/ml影像學檢查：胸部、上腹部、下腹部CT未見明顯異常。病例回顧予補液、降血氨、抗感染治療后，患者意識轉清，對答切題，自述上午噩夢中驚醒后感到驚恐，有被害感?，F(xiàn)無頭痛、頭暈，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰等不適。神經(jīng)內(nèi)科、腎內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神醫(yī)學科等多科會診后，收入EICU?；颊呷隕ICU后留置導尿，4小時內(nèi)尿量約150ml，呈乳白色渾濁狀。繼續(xù)抗感染，監(jiān)測生命體征及尿量，大量補液、堿化尿液，護肝，對癥支持治療。病例回顧入院2天，患者情緒激動，煩躁不安，自行拔導尿管，尿道中流出約200~300ml鮮紅色血液。請腎內(nèi)科、泌尿外科會診。實驗室檢查：尿素10.6mmol/L↑，肌酐477μmol/L↑，鉀4.1mmol/L，總鈣2.06mmol/L↓，膽堿酯酶8.30U/mL，葡萄糖7.9mmol/L↑，總膽紅素20.6μmol/L，肌紅蛋白1521ng/ml↑，CK-MB8.9ng/ml↑，肌鈣蛋白0.2ng/ml↑。WBC18×109/L↑，中性粒細胞90.5%↑。病例回顧全院會診，考慮橫紋肌溶解，MODS，急性應激反應，尿道損傷。建議氣管插管、呼吸機支持后鎮(zhèn)靜治療，膀胱穿刺造瘺，血液透析治療，監(jiān)測生命體征、血凝常規(guī)、腎功能、肌紅蛋白、肌酸激酶、血氣分析等。向家屬告知病危入院第3天起，每日行床邊血液透析1次，共3日。此外持續(xù)膀胱沖洗治療，呼吸機輔助通氣，鎮(zhèn)靜治療，大量補液、堿化尿液，監(jiān)測生命體征、肝腎功能、血電解質(zhì)及血氣分析等，對癥治療。患者各項指標漸趨正常，生命體征平穩(wěn)。入院6天，停止鎮(zhèn)靜治療；7天拔除胃管；8天拔除氣管插管。入院11天，患者一般情況良好，轉出EICU。病例回顧病例回顧病例回顧病例回顧討論橫紋肌溶解癥rhabdomyolysis，RM橫紋肌溶解癥·病因橫紋肌溶解癥·發(fā)病機制橫紋肌溶解癥·病理生理橫紋肌溶解癥·臨床表現(xiàn)1、導致橫紋肌溶解的原發(fā)病表現(xiàn)

皮肌炎、CO中毒等2、橫紋肌溶解本身的表現(xiàn)

局部&全身表現(xiàn)3、橫紋肌溶解并發(fā)癥的表現(xiàn)

電解質(zhì)紊亂，急性腎衰竭，MODS，DIC等橫紋肌溶解癥·臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)

受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對側明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。全身表現(xiàn)

全身乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。急性腎衰表現(xiàn)

深色尿（肌紅蛋白尿）、尿色素管型、少尿、無尿及氮質(zhì)潴留。橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”：肌痛、乏力、深色尿橫紋肌溶解癥·輔助檢查CK在發(fā)生肌肉損傷后：12h內(nèi)----升高1-3天----高峰3-5天----下降（如下降速度緩慢則提示可能存在進行性的肌肉損傷）CK超過正常峰值5倍以上對橫紋肌溶解有診斷意義尤其是CK-MM同功酶增高的患者。

反映肌細胞損傷最敏感的指標，不僅用于診斷，還可以反映預后。肌酸激酶橫紋肌溶解癥·輔助檢查

大量肌肉組織破壞時，肌紅蛋白從細胞中釋放入血并從腎臟濾過，使血、尿肌紅蛋白濃度明顯升高，出現(xiàn)深紅棕色的肌紅蛋白尿，尿隱血試驗陽性而鏡檢可無明顯紅細胞，尿沉渣檢查可見棕色色素管型和腎小管上皮細胞。肌紅蛋白

合并急性腎衰竭的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高為主。此外血電解質(zhì)、酸堿平衡也常發(fā)生變化：急性期主要表現(xiàn)為高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥以及代謝性酸中毒，恢復期可發(fā)生高鈣血癥。血生化指標橫紋肌溶解癥·輔助檢查超聲檢查：損害的肌肉紋理模糊，回聲不均勻，以增強回聲為主，間有低回聲。CT檢查：可見筋膜增厚，受損肌肉腫脹。MRI：肌肉信號增高。橫紋肌溶解癥·診斷病因診斷合并癥的診斷RM的診斷明確引起橫紋肌溶解的病因典型表現(xiàn)輔助檢查急性腎衰竭MODS等臨床懷疑RM時，應檢查血CK和血、尿肌紅蛋白及腎功能，CK超過正常峰值5倍以上有診斷價值。用藥過程中或其他原因行生化檢查發(fā)現(xiàn)血CK明顯增高時，要考慮橫紋肌溶解癥的可能，進一步檢查血、尿肌紅蛋白、腎功能、電解質(zhì)等，并追查病因。肌紅蛋白的血漿半衰期短，敏感性不高，故血肌紅蛋白陰性不能排除RM，而陽性則有診斷價值。橫紋肌溶解癥·診斷橫紋肌溶解致急性腎衰竭的診斷

主要診斷依據(jù)：持續(xù)少尿>48hor無尿>24h，經(jīng)補液及利尿劑激發(fā)試驗排除腎前性少尿；棕紅色或深褐色尿，尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞及管型。擠壓傷或其他橫紋肌溶解癥的患者，有下列情況之一，提示有腎臟問題：(1)尿量<400ml/d(2)血尿素氮>14.3mmol/L(3)血清肌酐>176.8μmol/L(4)血尿酸>475.8μmol/L(5)血鉀>6mmol/L(6)血磷>2.6mmol/L(7)血鈣<2mmol/L急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。1992年我國腎病學界討論規(guī)定，ARF時血清肌酐（SCr）值應每日上升44～88μmol/L（0.5～1.0mg/dl）。急性腎衰竭RIFLEGFR標準尿量標準高危RiskofrenaldysfunctionScrx1.5或GFR下降>25%＜0.5ml·kg-1·h-1達6h損傷InjurytothekidneyScrx2或GFR下降>50%＜0.5ml·kg-1·h-1達12h衰竭FailureofkidneyfunctionScrx3或GFR下降75%或Scr升高至355μmol／L＜0.3ml·kg-1·h-1達24h或無尿12h喪失Lossofkidneyfunction持續(xù)性ARF腎功能完全喪失4周以上終末期腎病End-stagekidneydisease腎功能完全喪失3月以上急性腎衰竭的分類橫紋肌溶解癥·治療滲透性利尿堿化尿液一般不糾正低鈣盡早靜脈補液血液透析擠壓傷患者開始靜脈補液應在肢體減壓之前，一定不能晚于減壓后6h開始補液的時間越晚，發(fā)生少尿型腎衰或無尿型腎衰的可能越大尿排出量應維持在300ml/h，直到肌紅蛋白尿已經(jīng)停止。大量靜脈補液應至少持續(xù)到CK≦1000U/L。如果這些措施成功的阻止了少尿的發(fā)生，可以繼續(xù)給病人0.45%的鹽水。堿化尿液使其P