糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房護(hù)理查房

關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房護(hù)理查房匯報(bào)病例患者周XX亮男55歲住院號336854患者因咳嗽咳痰伴多尿多飲乏力七天于2014年7月7號19點(diǎn)17以糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒，高乳酸血癥，急性上呼吸道感染，肺部感染收入院。來時體溫37.7°C脈搏110次/分呼吸21次/分穿血壓104/68mmhg測B羥丁酸0.7mmol/l.急查血生化葡萄糖20.17mmol/l、肌酐82umol/l、鉀5.5mmol/l、鈉133mmol/l、氯95mmol/l、酮體1.5mmol/l。動脈血?dú)夥治鰌h7.34乳酸2.6mmol/l.血常規(guī)白細(xì)胞13.38*10.9/L血紅蛋白174g/L.第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天入院后給予一級護(hù)理，病重，并給以積極補(bǔ)液，糾酮，降糖治療。每小時測血糖一次，每6小時測血壓一次，給予心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測，患者血糖平穩(wěn)回降。于7月8號復(fù)查B羥丁酸0.2mmol/l，，酮體陰性，停生理鹽水50ML諾和靈R50U靜脈泵入改為皮下胰島素泵控制血糖。于11點(diǎn)遵醫(yī)囑停病重及心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)測。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天患者一般狀況良好，皮下胰島素泵持續(xù)泵入，胰島素泵工作正常，血糖控制平穩(wěn)。患者與7月14號15點(diǎn)自動出院。第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)和處理

第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一、糖尿病癥狀加重

煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食。二、消化系統(tǒng)癥狀

食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。三、呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸。動脈血PH值低于7.0時，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天四、脫水脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達(dá)到體重15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無明顯升高。五、神志狀態(tài)

有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，至昏迷，經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。六、其他

廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥。可因脫水而出現(xiàn)屈光不正。第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天治療一、補(bǔ)液診斷明確后應(yīng)盡早有效的糾正脫水，在1－2小時內(nèi)輸入1升液體，以后的3小時內(nèi)再補(bǔ)充1升，直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能，減輕高血糖和酮癥酸中毒。一般脫水量約為體重的10％左右。補(bǔ)液后能保持尿量在每分鐘2ml以上為宜，對合并心臟病者適當(dāng)減少補(bǔ)液量和速度。開始時可以輸入生理鹽水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)時可以給5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以給10％葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、胰島素對嚴(yán)重患者，可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素，4－8u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生，恢復(fù)三羧酸循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)。劑量過大，超過受體限度則不會取得更快療效，而且早期治療的目的是消滅聚集的酮體，血糖下降過快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥（均可導(dǎo)致死亡）外，并無優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已不再采用大劑量胰島素

治療。由于患者明顯脫水，循環(huán)不良，吸收量難以控制，皮下注射易發(fā)生劑量積累，引起低血糖。為了便于調(diào)整，不能用長效胰島素。第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、糾正電解紊亂雖然入院時血鉀多正?；蚱?，但在開始治療1－4小時后逐漸下降，應(yīng)及時在補(bǔ)液中加入氯化鉀或酸鉀緩沖液30－60mmol。并經(jīng)常以血鉀測定和心電圖檢查監(jiān)測，調(diào)整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量補(bǔ)鉀。并應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天四、糾正酸鹼平衡失調(diào)一般可不使用藥物，因①酮體為有機(jī)酸，可以經(jīng)代謝而消失。②由于CO2比HCO4－易于通過細(xì)胞膜和血腦屏障，故輸入碳酸氫鈉后，細(xì)胞內(nèi)和顱內(nèi)PH將進(jìn)一步下降。③血PH升高，血紅蛋白對氧的親合力顯著升高，加重組織缺氧。④增加腦水腫的發(fā)生。故僅在動脈血PH＜7.1時，即酸中毒直接危及生命時，可酌情給予5％碳酸氫鈉液，血PH值≥7.2即應(yīng)停止。禁用乳酸鈉。第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天五、治療誘因六、人工胰島治療利用靈敏的感受血糖濃度的傳感器，經(jīng)計(jì)算機(jī)的信息處理，根據(jù)血糖濃度變化的趨勢，經(jīng)驅(qū)動裝置向體內(nèi)注射胰島素和／或葡萄糖液，代替胰島以維持體內(nèi)血糖平衡的設(shè)備稱為人工胰島。它可以根據(jù)血糖變化趨勢進(jìn)行瞬間到瞬間的二維性調(diào)整胰島素劑量，必要時可以自動輸入葡萄糖，故安全可靠；能有效的降低死亡率。第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天主要護(hù)理問題1高血糖：于電解質(zhì)代謝紊亂有關(guān)

2低效性呼吸形態(tài)（深大呼吸）：于酮癥酸中毒有關(guān)3體溫過高:與呼吸道感染有關(guān)4電解質(zhì)紊亂：與酮癥有關(guān)5知識缺乏：缺乏有關(guān)糖尿病的相關(guān)知識6低血糖：與進(jìn)食不足或胰島素超量有關(guān)7焦慮：與擔(dān)心血糖控制不良有關(guān)8舒適的改變:第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天治療本癥的原則應(yīng)針對糾正內(nèi)分泌代謝紊亂，去除誘因，阻止各種并發(fā)癥的發(fā)生，減少或盡量避免治療過程中發(fā)生意外，降低死亡率等。具體護(hù)理措施有：第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1建立靜脈通道，必須快速補(bǔ)充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。原則上先快后慢，必要時雙通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液和應(yīng)用胰島素降糖治療，胰島素從小劑量開始，防止發(fā)生低血糖2嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)。每1小時測血糖，血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；2～4小時監(jiān)測電解質(zhì)一次。

3吸氧和心電監(jiān)測。絕對臥床，注意保暖，使體力消耗到最低水平，減少蛋白質(zhì)和脂肪的分解。第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4協(xié)助患者物理降溫。鼓勵患者多飲水，密切觀測體溫變化，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物，積極治療誘因。5勤翻身和按摩皮膚，保持皮膚清潔，更換潮濕衣物。6加強(qiáng)心里護(hù)理，向患者講解本病的誘因和處理措施，消除恐懼和焦慮。第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天7患者病情穩(wěn)定后，改為糖尿病飲食。講解飲食治療的重要性。根據(jù)患者的身高體重，患者屬于消瘦體型。根據(jù)住院期間活動量制定患者每天需要的總熱量2000千卡。主食量5-6量，蛋白質(zhì)2量（包括蛋、乳類、魚蝦豆制品）等，油不超過25克，鹽不超過6克，綠葉蔬菜不限制。每天定時、定量、定餐第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天8堅(jiān)持餐后1-2小時運(yùn)動，以散步為主，避免空腹運(yùn)動，以降低餐后高血糖而防止低血糖。9講解胰島素泵的工作原理，注意觀察制泵處皮膚，有無發(fā)紅或發(fā)癢的情況，告知患者如做檢查如ct,磁共振、骨密度時及時告知醫(yī)護(hù)人員。10如出現(xiàn)頭暈、大汗、心慌、心情煩躁、無力及時告知防止低血糖的發(fā)生。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

11每天應(yīng)多喝水，因夏天出汗過多，應(yīng)及時補(bǔ)充丟失的水分。保持個人衛(wèi)生，早晚刷牙，晚上溫水洗腳，水溫不超過38度，選擇寬松棉線鞋襪，勤剪指甲。第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天胰島素注射注意事項(xiàng)使用中的胰島素不必放入冰箱，未開封的胰島素需放置于冰箱內(nèi)（2—8攝氏度），取出后需升溫后才可用。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天注射胰島素前檢查胰島素是否在有效期內(nèi)。開啟的胰島素有效期一個月。選擇合適的部位：臍周5cm以外，手臂上外側(cè)，大腿前外側(cè)，臀部。消毒皮膚（75%酒精），待酒精完全揮發(fā)后再注射。若為預(yù)混胰島素，需上下顛倒十次左右。選擇合適劑量：旋轉(zhuǎn)胰島素筆的末端調(diào)節(jié)按鈕，使箭頭對準(zhǔn)擬注射劑量的數(shù)字為保證將胰島素注射至皮下，若使用較長的筆用針頭或胰島素注射器注射時必須捏起皮膚并以45度角注射。大多數(shù)成人使用胰島素筆注射時，無需捏皮，直接注射即可。另外，將活塞完全推壓到底后，針頭應(yīng)在皮膚內(nèi)停留10秒鐘，先拔出針頭再松開皮褶。第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天針頭一用一換定期更換注射部位：注射部位的輪換包括不同注射部位間的“大輪換”和同一注射部位內(nèi)的“小輪換”?！按筝啌Q”是指在腹部、手臂、大腿和臀部間的輪換注射，有兩種方法，一種是按照左邊一周，右邊一周的方法；另一種是按照左邊一次，右邊一次的方法；而“小輪換”則要求與上次的注射點(diǎn)距離約1手指寬度，盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。用完的針頭不能隨意丟棄，必須放入加蓋的硬殼容器中，以免造成污染。

第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天觀察有無低血糖反應(yīng)，如有強(qiáng)烈的饑餓感、心慌、手抖、冷汗、頭暈等不適，應(yīng)懷疑低血糖，立即測血糖，視情況喝糖水或進(jìn)高糖食物。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天該患者在住院期間，胰島素筆在常溫下保存，并做好登記。每次注射前核對醫(yī)囑，核對患者姓名、床號。選擇正確的注射部位為患者注射胰島素，定時更換針頭，并密切觀察患者血糖變化情況，及時通知醫(yī)師，正確調(diào)整胰島素用量。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天急性并發(fā)癥1糖尿病酮癥酸中毒結(jié)合此患者，患者來時有咳嗽咳痰的情況，說明是一個急性上呼吸道感染的表現(xiàn)；化驗(yàn)血常規(guī)示白細(xì)胞為13.38x109/L,也提示有感染的情況。另外化驗(yàn)生化示，酮體1.5mmol/L,血糖為20.71mmol/L.查動脈血?dú)夥治?，PH值為7.342糖尿病高滲性非酮癥性昏迷3糖尿病乳酸酸中毒臨床上一般在乳酸超過5mmol時才稱為乳酸酸中毒。超過2mmol時稱為高乳酸性血癥。此患者查動脈血?dú)庵禐?.6mmol第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天慢性并發(fā)癥1大血管病變可累及心腦腎等一些比較大的器官和臟器2微血管的病變例如糖尿病視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病等。此患者查眼底無異常3周圍神經(jīng)病變此患者經(jīng)常有乏力感，雙下肢麻木感就是其表現(xiàn)。4糖尿病足是致殘的主要原因，嚴(yán)重者甚至截肢。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天低血糖的表現(xiàn)1、低血糖時，體內(nèi)的腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及生長激素等升糖激素增加，導(dǎo)致反應(yīng)性交血糖(蘇木杰效應(yīng))，造成血糖波動，病情加重。2、長期反復(fù)嚴(yán)重的低血糖發(fā)作可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起病人性格變異，精神失常、癡呆等。3、低血糖還可以刺激心血管系統(tǒng)，促發(fā)心律失常、心肌梗塞、腦卒中等。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4、低血糖昏迷過久未被發(fā)現(xiàn)可造成死亡。低血糖的癥狀還表現(xiàn)會出心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力，同時有頭暈、煩躁、焦慮、注意力不集中和精神錯亂等神經(jīng)癥狀。繼續(xù)發(fā)展，則出現(xiàn)劇烈頭痛、言語模糊不清、答非所問、反應(yīng)遲鈍、眼前發(fā)黑、視物不清、心里明白嘴里說不出話來，有時全身肌肉抽動、甚至抽風(fēng)，最后完全失去知覺發(fā)生昏迷和各種反射消失。第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天低血糖的處理輕者可口服糖水，含糖飲料，或進(jìn)食糖果，餅干，面包，饅頭等即可緩解。重者或疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時測定毛細(xì)血管血糖，甚至無需血糖結(jié)果，及時給予50%葡萄糖60-100ML靜脈注射，繼以5%-10%葡萄糖靜脈滴注，必要時可用氫化可的松100MG或胰高糖0.5-1MG肌注或靜脈注射。神智不清者，切忌喂食避免呼吸道窒息第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天出院指導(dǎo)糖尿病是一種比較常見的有一定遺傳傾向的代謝疾病，是由于胰島功能不足，而引起的以糖代謝紊亂為主的全身性疾病。臨床上比較多見，且反復(fù)發(fā)作，因此給病人以正確的出院指導(dǎo)、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，是一項(xiàng)很重要的護(hù)理工作。第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1心理護(hù)理了解病人的思想、生活和工作狀況，進(jìn)行必要的衛(wèi)生知識和有關(guān)糖尿病知識的宣教，使病人消除對本病的恐懼心理和悲觀情緒，鼓勵病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2飲食指導(dǎo)糖尿病病人的飲食護(hù)理極為重要，控制碳水化合物的攝入，以減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。應(yīng)低糖飲食，多食營養(yǎng)豐富含多種維生素蛋白質(zhì)的食物。如:瘦肉、雞蛋、豆類及蔬菜等，三餐熱量按早、午、晚各1/5、2/5、2/5分配。使病人及家屬了解飲食對疾病的重要性，從而使病人自覺控制飲食。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3測血糖教會病人及家屬自己測血糖，并告訴測血糖的方法及時間。第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4注射胰島素教會病人及家屬熟練掌握胰島素注射方法、部位、時間以及注意事項(xiàng)。如有心悸、饑餓、出冷汗等，是低血糖反應(yīng)癥狀，應(yīng)立即進(jìn)食或飲糖水。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5降糖藥按醫(yī)囑定時定量服用降糖藥，不可隨意增減，并注意觀察療效及不良反應(yīng)，常用的磺脲類，雙胍類及α-糖酐酶抑制劑、前二者要飯前30min服用，用藥期間如有皮疹或胃腸道癥狀如惡心、嘔吐等應(yīng)及時到醫(yī)院診治;后者應(yīng)與第一口飯同時服用，主要預(yù)防餐后高血糖的發(fā)生。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天6預(yù)防感染因糖尿病病人機(jī)體抵抗力差，容易感染，應(yīng)少去公共場所，氣候變化時要及時增減衣服，如有感冒等要早期治療。第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天7注意個人衛(wèi)生糖尿病病人易生癤癰等，應(yīng)保