腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥的診斷和處理

關(guān)于腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥的診斷和處理腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥感染性并發(fā)癥切口感染出口處感染和隧道感染腹膜炎非感染性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)：引流不暢，腹痛，出血，滲漏，皮下袖套脫出腹透液相關(guān)：疝，腰背痛，乳糜性透出液，腹壁和外生殖器水腫，胸水，腹脹及食欲不振代謝并發(fā)癥第2頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染性并發(fā)癥

透析中心感染率高低根本上取決于護(hù)士對(duì)病人及操作者的培訓(xùn)和再培訓(xùn)

預(yù)防重于治療第3頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

出口感染

正常到感染分為五級(jí)極好的出口良好的出口可疑炎癥慢性炎癥

急性炎癥

由密蘇里大學(xué)的ZbylutTwardowski,MD和BarbaraProwantMS,RN在總結(jié)了近300個(gè)出口處評(píng)估結(jié)果之后提出第4頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天外口的分級(jí)極好良好可疑感染急性感染慢性感染滲液——有有血膿無(wú)結(jié)痂>7天>2天1天有有外口顏色正常微黑橘紅色充血>2倍管徑充血>2倍管徑肉芽組織疼痛———有無(wú)時(shí)間<4周>4周第5頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天外口評(píng)分體系（1999Schaefer）0分1分2分腫脹無(wú)僅限出口，＜0.5cm＞0.5cm和/或隧道痂無(wú)＜0.5cm＞0.5cm發(fā)紅無(wú)＜0.5cm＞0.5cm疼痛無(wú)輕微嚴(yán)重分泌物無(wú)漿液性膿性評(píng)分4分或以上認(rèn)為有感染。即使是單有膿性分泌物，也足以診斷感染。小于4分不排除感染。第6頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天極好的出口處—出口外側(cè)觀第7頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天極好的出口處-隧道內(nèi)側(cè)觀第8頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天良好的出口處-出口外側(cè)觀第9頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天良好的出口處-隧道內(nèi)側(cè)觀第10頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天隧道感染

隧道處皮膚出現(xiàn)紅腫和/或壓痛大多數(shù)病例同時(shí)伴有出口處感染，但也有部分病例臨床癥狀隱蔽，需要超聲檢查協(xié)助診斷

外口感染---隧道感染---腹膜炎第17頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天出口和隧道感染預(yù)防植管技術(shù)（外口成形）出口護(hù)理方法（培訓(xùn)）鼻腔帶菌的治療（百多邦）避免損傷（固定）第19頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天出口和隧道感染的治療消除局部刺激因素：清除異物—外cuff的削除初始治療必須依據(jù)感染程度制定（肉芽形成和充血表現(xiàn)）局部處理（慶大霉素，鹽水，雙氧水）藥物治療（喹諾酮類抗生素）除外膿腫形成重建隧道和導(dǎo)管的重置第20頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔管

當(dāng)單用抗生素不能控制隧道感染，特別是當(dāng)超聲檢查情況沒(méi)有改善，或同時(shí)存在腹膜炎時(shí)，或是當(dāng)發(fā)生與出口同樣致病菌的腹膜炎（如為金黃色葡萄球菌或綠膿桿菌腹膜炎）時(shí)，應(yīng)予拔管。發(fā)生腹膜炎表明感染沿著導(dǎo)管蔓延，此時(shí)抗生素治療非常困難，如果有膿腫存在一定要撥除導(dǎo)管。第21頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥第22頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天引流不暢表現(xiàn)為引流緩慢或完全不能引流灌入通暢灌入不暢第23頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天灌入通暢時(shí)的引流不暢原因被腸管壓迫被充盈的膀胱壓迫纖維蛋白凝塊及血凝塊移位：導(dǎo)管張力過(guò)大，腸道逆蠕動(dòng)，網(wǎng)膜包裹

第24頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹膜透析管移位常發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)腹平片導(dǎo)管尖端移出真骨盆腔第25頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天灌入不暢時(shí)的引流不暢原因纖維蛋白凝塊及血凝塊導(dǎo)管打折隧道內(nèi)導(dǎo)管的受壓第27頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理被腸管壓迫—通便，活動(dòng)被充盈的膀胱壓迫—導(dǎo)尿纖維蛋白凝塊及血凝塊—肝素，尿激酶導(dǎo)管打折—活動(dòng)，手術(shù)重新置管隧道內(nèi)導(dǎo)管的受壓—解除壓迫移位—活動(dòng)復(fù)位：導(dǎo)絲、腹腔鏡手術(shù)重新置管

第28頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹痛位于導(dǎo)管尖端附近，一般發(fā)生在早期原因：導(dǎo)管置入過(guò)深對(duì)腸管或膀胱的刺激灌液過(guò)快對(duì)腸管產(chǎn)生噴射效應(yīng)放液對(duì)腸管產(chǎn)生的吸引作用腹透液對(duì)腹腔的刺激

第29頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理緩解病人的緊張情緒合適的置管深度調(diào)整灌液及放液的速度當(dāng)病人在放液感覺(jué)不適時(shí)停止放液使用溫度合適的透析液第30頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰背痛原因腹透液注入使腹腔壓力增大，使背肌疲勞換液時(shí)進(jìn)入空氣第31頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰背痛的處理鍛煉腰部肌肉若為氣體引起，可讓病人取垂頭仰臥位或膝胸臥位第32頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血血性透析液：術(shù)后常見(jiàn)，后期也可出現(xiàn)（月經(jīng)期的女性，腹膜毛細(xì)血管破裂）處理：腹透液灌洗（常溫或偏涼）切口、隧道及出口：處理：局部壓迫，止血藥物，打開(kāi)止血第33頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天滲漏老年、肥胖、糖尿病長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇藥物而致腹壁松弛者既往有過(guò)植管史、正中切口的患者手術(shù)技術(shù)不佳植管后立即透析時(shí)灌入液量過(guò)大早晚期都可發(fā)生第34頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天滲漏的表現(xiàn)顯性漏液導(dǎo)管周圍漏液手術(shù)切口漏液隱性漏液腹壁漏液—腹壁水腫腹腔外—胸腔：胸水睪丸鞘膜突：睪丸鞘膜積液疝囊隱匿的表現(xiàn)—超濾減少，體重增加第35頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天滲漏的診斷觀察：顯性隱性：與灌液的關(guān)系，超濾與體重的變化，臨床癥狀胸水的化驗(yàn)B超，同位素，CT

第36頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天滲漏的處理減小透析液的入量或停透，血透過(guò)渡不能血透時(shí)，小容量、間斷無(wú)效時(shí)手術(shù)重新縫合疝或睪丸鞘膜積液的病人可經(jīng)外科修補(bǔ)后再行腹透（一般一到兩周）對(duì)于胸腹瘺的病人，若保守治療無(wú)效可轉(zhuǎn)血透第37頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天淺滌綸套外露主要原因強(qiáng)行彎曲導(dǎo)管，迫使cuff外露的張力隧道過(guò)短、cuff距皮膚出口過(guò)近出口處皮膚受壓，乃至受壓壞死第38頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第40頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天淺滌綸套外露的處理手術(shù)時(shí)應(yīng)把握技巧補(bǔ)救措施cuff削除重新置管或隧道重建第41頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天疝各種原因?qū)е赂箖?nèi)壓升高腹部手術(shù)后老年,肥胖，經(jīng)產(chǎn)婦,長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素或其他原因所致的腹壁肌肉強(qiáng)度減弱先天性缺陷第42頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天疝氣的種類常見(jiàn)腹股溝直疝/斜疝臍疝切口疝腹膜透析導(dǎo)管周圍疝少見(jiàn)胸骨后膈疝陰道后疝腸壁疝第43頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷隱蔽或明顯突出表面的實(shí)性包塊,多數(shù)可還納,沖擊感鑒別診斷切口疝---導(dǎo)管周圍血腫或膿腫腹股溝斜疝---睪丸鞘膜積液，陰囊積液，隱睪治療手術(shù)非手術(shù)---疝帶，小劑量透析，臥位，避免腹內(nèi)壓增高因素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)第44頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天乳糜性透出液多為腹腔內(nèi)毛細(xì)淋巴管破裂所致表現(xiàn)：透出液呈乳白色，病人無(wú)明顯腹痛及發(fā)熱診斷：因與腹膜炎易混淆，肉眼不能確定時(shí)，可作腹透液常規(guī)和乙醚試驗(yàn)無(wú)需特殊處理第45頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹脹及食欲不振原因手術(shù)及腹透液的刺激，使胃腸道功能紊亂便秘腹透液灌入過(guò)多或透析劑量增加過(guò)快低鉀血癥胃腸道疾病第46頁(yè),共49頁(yè)，2024年2