糖尿病大血管病變的防治

關(guān)于糖尿病大血管病變的防治糖尿病引起死亡率增加

USNationalCenterforHealthStatistics.Age-adjustedDeathRate

Relativeto1980第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天中國糖尿病患者的慢性并發(fā)癥DiabCare-China2001第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天糖尿病大血管病變的種類

心血管疾?。阂愿哐獕?、冠心病為主。糖尿病患者冠心病的發(fā)生率是非糖尿病者的2~8倍，且具有發(fā)病早、進(jìn)展快、病情重等特點(diǎn)。腦血管疾?。号R床上以中風(fēng)較為常見，其發(fā)生率是正常人群的2~4倍。周圍血管病變：動脈硬化累及外周血管，使患者產(chǎn)生間歇性跛行。嚴(yán)重病例則出現(xiàn)壞疽。文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者壞疽截肢率為普通人群的10~20倍。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天糖尿病大血管病變流行概況5209例隨訪20年（Framinghamstudy）男性女性平均每千人年發(fā)病人數(shù)第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天糖尿病大血管病變流行概況

視網(wǎng)膜病變36%

糖尿病腎病15%

神經(jīng)病變約30%

心血管病變46%

外周血管病23%

血脂紊亂62%

高血壓36%

(Lancet.1998;43)

2型糖尿病初診時(shí)合并

不穩(wěn)定心絞痛33%

急性心肌梗死33%

腦血管意外者34%

支架內(nèi)再狹窄46%

普查高血壓病36%

冠脈造影陽性20%

睡眠呼吸暫停10%下列情況時(shí)合并DM\IGT

(國內(nèi)會議資料薈萃)

第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer'sdiseasenephrosisSepticemiaUS2000年死亡原因排序糖尿病大血管病變流行概況NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因

腎病12.8%

冠心病12.3%

腦血管病變16.4%日本.坂本.9734例腎病7.0%

冠心病54.5%

腦血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病心血管事件的高危險(xiǎn)性心血管死亡051015202530354045507年心血管事件的發(fā)生率(%)心梗中風(fēng)

+非糖尿病2型糖尿病曾有心梗

+

+

+

+

+Haffner,NEJM1998,229第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

糖尿病冠心病患者的預(yù)期壽命為同齡人2/3

糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%

糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者心血管病變預(yù)后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天糖尿病心血管病變危險(xiǎn)因素LDL水平增高高血壓年齡吸煙蛋白糖基化氧化應(yīng)激PKC活性增強(qiáng)高凝狀態(tài)遺傳易感性強(qiáng)一般人群AS高危因素脂質(zhì)三聯(lián)征高INS血癥糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代謝紊亂男性第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3,055名2型糖尿病患者隨訪7.4年，

335個(gè)冠心病事件的危險(xiǎn)因素UKPDS,BMJ1998(吸煙比不吸煙:x1.6)第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣硬化的病理機(jī)制

內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原糖基化LDL、RTL高血壓氧化應(yīng)激吸煙感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜細(xì)胞吞噬脂質(zhì)血管平滑肌細(xì)胞移動局部血栓形成纖維斑塊、鈣化高胰島素-PKC-生長因子：增殖反應(yīng)炎癥因子：CRP、SAA細(xì)胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各種血管因子、前列腺素炎癥反應(yīng)與增殖白細(xì)胞血小板平滑肌胰島素內(nèi)皮C第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天糖尿病性心臟病糖尿病性冠心?。簾o癥狀心肌缺血、不典型心絞痛

無痛性心肌梗死、非Q波性心梗

造影多支病變、介入治療預(yù)后差男女性別差異縮小、心自主神經(jīng)病變：靜息性心動過速、體位性低血壓糖尿病性心肌?。盒乃ブ委熜Ч?、靜脈輸液耐受差

（心肌微血管狹窄以及間質(zhì)纖維化使心室順應(yīng)性明顯下降）第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天糖尿病性腦血管病人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出

性別差異：糖尿病女性腦血管病相對增多病種差異：缺血性遠(yuǎn)多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出預(yù)后差異：感染、高滲昏迷、易復(fù)發(fā)、腦功能障礙、癡呆第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出*性別特點(diǎn)：DM女性較非DM女性下肢病變增加突出于男性不同部位：下肢病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)頸動脈病變預(yù)示腦血管意外、腦部缺血性癥狀頸內(nèi)動脈病變增加視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)腎動脈病變加速糖尿病腎病進(jìn)展預(yù)后不良：發(fā)生早、進(jìn)展快、遠(yuǎn)端重、截肢多糖尿病性周圍動脈病變*619例2型糖尿病隨訪13年《里弗金斯糖尿病學(xué)(第5版)》第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性高血壓：與胰島素抵抗相關(guān)，可早于糖尿病10年左右腎實(shí)質(zhì)性高血壓：與糖尿病病程相關(guān)，糖尿病后10年左右腎動脈性高血壓：與動脈粥樣硬化相關(guān)，使血壓難于控制單純收縮壓性高血壓：與年齡相關(guān)，常見老年升主動脈硬化單純舒張壓性高血壓：與年齡相關(guān)，提示高血壓早期臥位高血壓立位低血壓：與自主神經(jīng)病變相關(guān)，提示預(yù)后差糖尿病與高血壓第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天糖尿病大血管病變的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動、心理、戒煙綜合治療第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天糖尿病心血管病變綜合治療的益處（循證醫(yī)學(xué)資料）第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天生活方式干預(yù)

糾正不良生活習(xí)慣保持合理體重范圍戒煙限酒低鹽常素豁達(dá)開朗積極向上嚴(yán)密觀察隨遇而安第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天Lifestylechangeinpatientswithdiabetes第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天LifestylechangesinpatientswithdiabetesHavesomekindofseafoodeverydayCutdownonanimalfat第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

Foodadvicetopatientswithdiabetes5-6servingsofvegetablesandfruits/day第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天Lifestylechangesinpatientswithdiabetes:enjoyphysicalactivityatleast30mineveryday

第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天降糖治療要點(diǎn)

糾正各時(shí)段血糖異常與持續(xù)達(dá)標(biāo)（FBG+PBG、HbA1c）降糖治療是否利于糾正胰島素抵抗（stage、weight）降糖治療是否利于糾正多重危險(xiǎn)因素（DBI、TZD）降糖治療是否加速心血管疾病進(jìn)展（hypo、SU、INS）短期胰島素治療對高血糖毒癥時(shí)胰島功能抑制的解除合并心血管事件初期持續(xù)小劑量胰島素靜脈點(diǎn)滴治療注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天調(diào)脂治療要點(diǎn)

關(guān)注全血脂譜變化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）強(qiáng)調(diào)優(yōu)先達(dá)標(biāo)次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂變化一般規(guī)律（TG與體重?cái)z食血糖更密切）兼顧全面選擇藥物（優(yōu)先達(dá)標(biāo)低密度盡量減少聯(lián)合）危險(xiǎn)水平血脂水平（干預(yù)極高危人群的“正常血脂”）第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天LDL≦2.6mmol/LHDL>1.0mmol/LTG≦1.5mmol/LTC≦4.6mmol/L靶目標(biāo)冠心病等危癥未來10年中DM初次發(fā)生心梗的危險(xiǎn)大于20％=非DM患過心梗者10年內(nèi)再發(fā)梗死的危險(xiǎn)調(diào)脂治療目標(biāo)第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天調(diào)脂藥物選擇血脂譜分析LDL>2.6TG>1.7HDL<1.0LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚樹脂他汀貝特

煙酸生活方式干預(yù)第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天降壓治療要點(diǎn)

強(qiáng)調(diào)24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓首選ACEI類/ARB類降壓藥提倡小劑量聯(lián)合降壓治療預(yù)防與改善體位性低血壓單純收縮壓高的可干預(yù)性第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組：（2000）（theHypertensionandDiabetesExecutiveWorkingGroup）最新推薦的血壓控制目標(biāo)：

130/80mmHgAmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天降壓達(dá)標(biāo)治療建議措施AmericanJournalofKidneyDisease2000;36(3):646-61血壓超過目標(biāo)15/10mmHgScr﹤1.8mg/dl血壓超過目標(biāo)15/10mmHgScr≧1.8mg/dlACEI/噻嗪類利尿劑ACEI＋袢利尿劑仍未達(dá)標(biāo)（130/80mmHg）+長效CCB（中小劑量）仍未達(dá)標(biāo)（130/80mmHg）基礎(chǔ)脈率≧84次／分基礎(chǔ)脈率﹤