急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房課件

急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!一、慢性硬膜下血腫定義、臨床表現(xiàn)

慢性硬膜下血腫是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔傷后三周以上出現(xiàn)癥狀者。目前對于血腫的出血來源和發(fā)病機理尚無統(tǒng)一的認識其發(fā)生率約占顱內(nèi)血腫的１０％，血腫常發(fā)生于額頂顳半球凸面，積血量可達１００—３００ML主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)功能障礙及精神癥狀，多數(shù)病人有頭疼、乏力、智力下降、輕度偏癱及眼底水腫，偶有癲癇或卒中樣發(fā)作。老年人則以癡呆、精神異常和錐體束體征陽性為多。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!臨床表現(xiàn)：1、顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。嬰幼兒常有驚厥、嘔吐、喂飼困難，前囟膨隆和頭圍增大等。2、精神障礙；癡呆、淡漠、記憶力下降、定向力障礙和智力遲鈍等。3、局源性腦癥狀：偏癱、麻木、失語和局灶性癲癇等。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!硬膜下血腫定義硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!臨床表現(xiàn)1、意識障礙：病人受傷后的意識改變有以下5種類型。①傷后一直清醒；②傷后一直昏迷③傷后清醒隨即昏迷；④傷后昏迷隨即清醒；⑤傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓等典型征象3、顱內(nèi)壓增高：隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴重后果。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!二、基本資料：34床XXX男32歲診斷：一、開放性顱腦損傷（重）：1、腦挫傷，2、蛛網(wǎng)膜下腔出血，3、創(chuàng)傷性硬膜下出血，4、創(chuàng)傷性硬膜外出血，5、多發(fā)性顱骨骨折伴顱內(nèi)積氣二、胸部損傷：1、兩肺挫傷，2、右側(cè)液氣胸，3、肋骨骨折三：鎖骨骨折急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!

現(xiàn)病史：患者因被發(fā)現(xiàn)車禍躺地半小時入院入院查體：T：36.0；P：112次/分；R：22次/分；BP：112、81mmHg.意識淺昏迷，GLS，左瞳，3mm,光反射靈敏；右瞳，5mm，光反射消失，顏面部腫脹，局部皮膚挫傷，雙肺呼吸音粗，雙鼻腔可見出血，左外耳道可見活動性出血，四肢肌力正常CT示：右額顳部多發(fā)硬膜外血腫，右額顳骨折伴顱內(nèi)少量積液，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，兩側(cè)上頜骨、右側(cè)顴弓、右側(cè)眼眶壁多發(fā)性骨折，兩肺挫傷，右側(cè)氣胸，肋骨骨折，鎖骨骨折病史急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!輔助檢查：急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!術(shù)前準備：1.禁食2.查血常規(guī)、生化、凝血、輸血前檢查、血型3.頭顱CT檢查4.查心電圖5.備皮三、手術(shù)及術(shù)后簡介：急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!手術(shù)時間：2014年1月17日手術(shù)方式：鉆孔引流術(shù)麻醉方式：全麻術(shù)后處理措施：術(shù)后帶回氣管插管、硬膜外引流管一根右側(cè)胸腔閉式引流管一根，安返病房后接呼吸及輔助呼吸，予止血，補液等治療，密切觀察病情變化，注意保持引流管通暢，記錄引流量及性狀手術(shù)：急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!術(shù)后：1.18患者試脫機，氧氣3L/min吸入，生命體征平穩(wěn)1.19患者頭部硬膜下引流管引流出少許液體，予拔出硬膜下引流管，病房行氣管切開術(shù)，氣管切開處接氧氣3L/min吸入1.22予置胃管一根，鼻飼流質(zhì)飲食急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!四、護理問題與診斷

P1：有腦疝形成的危險P2：體溫過高P3：低效型呼吸形態(tài)P4：活動無耐力P5：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量P6：皮膚受損的危險P7：有感染的可能P8：有再出血的可能急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!P1:有腦疝的危險——與水腫壓迫腦組織有關(guān)

I1:1.密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2.安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3.根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4.如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5.有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。O1：患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!P2：體溫過高

I21、予實時監(jiān)測體溫2、T>=38.5℃時按醫(yī)囑正確用藥，使用降溫藥物3、37,.5℃<=T<=38.5℃時予予一般物理降溫，溫水擦浴，松開蓋被等4、患者高營養(yǎng)易消化食物，鼻飼溫開水O2:患者體溫波動在36℃-38.6℃之間急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!P4:活動無耐力I4：1、評估個體對活動的反應(yīng)：2、對于長期臥床病人，在床上進行被動的肢體活動，一日三次，以保證肌肉張力和關(guān)節(jié)活動范圍。3、加強基礎(chǔ)護理O4：患者活動無耐力急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!P3：低效型呼吸形態(tài)I31、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。3、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。4、必要時吸痰，及時清除分泌物，要嚴格無菌操作。5、給予霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。6、氣管插管時做口腔護理，Q4h或必要時。O3：患者氣管切開，氧氣3L/min吸入，及時吸出分泌物急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!P5營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——予患者暫禁食有關(guān)I51、按醫(yī)囑使用能夠增加病人營養(yǎng)的藥物2、予置鼻胃管，鼻飼營養(yǎng)物質(zhì)3、按時進餐，少量多餐，鼻飼食物溫度適宜，量適宜4、予高營養(yǎng)高蛋白易消化食物O5病人鼻飼飲食，補充充足營養(yǎng)急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!P6：皮膚受損的危險I6

1、每日評估病人皮膚狀況。2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分3、Q2h翻身拍背，避免局部長期受壓，建立翻身卡。4、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑5、保持功能體位。6、保證攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。06患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!P7：感染——與手術(shù)及胸部置管及長期臥床有關(guān)I7：1.定時測量患者體溫2.遵醫(yī)囑給予抗生素3.保持呼吸道通暢，臥床期間定時翻身叩背4.保持引流管的通暢，防止折疊，扭曲，和逆流。更換引流管遵循無菌技術(shù)原則5.禁患者抓撓及沾濕傷口6.加強營養(yǎng)O7：術(shù)后最高體溫38.6℃，存在感染急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!P8：再出血的可能I81.頭低位、臥向患側(cè)2.密切觀察患者的神智，瞳孔，及有無嘔吐。3.不用強力脫水劑，必要時適當補充低滲液體。O8：復(fù)查CT，無再次出血急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!胸腔閉式引流管護理胸腔閉式引流的目的：排除胸膜腔內(nèi)積氣排除胸膜腔內(nèi)積液恢復(fù)和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等．急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!胸腔閉式引流裝置胸腔閉式引流管

水封瓶

原理

當胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi)。當胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!胸腔閉式引流管的位置安放引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管引流液體選在腋中線和腋后線之間的第6—8肋間插管引流膿液在膿腫的最低點急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!胸腔閉式引流的護理保證密閉性嚴格無菌妥善固定保持引流通暢注意觀察并記錄拔管發(fā)生意外，及時處理急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!護理各銜接處均要求密封引流管固定搬運病人前，先用止血鉗夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位。鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動。避免引流管受壓、折曲、阻塞。觀察玻璃管水柱隨呼吸波動的幅度觀察并記錄引流液量，顏色，性狀。急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!引流觀察術(shù)后少量的血液，24小時的引流量500ml氣體逸出水柱波動出血：鮮紅色，超過100至200ml/h急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫的護理查房!拔管指征24小時引流液小于50ml，膿液小于10ml，無氣體溢出。病人無呼吸困難聽診呼吸音恢復(fù)X線檢查肺膨脹良好急性硬膜下血腫