脊髓損傷課件

1.流行病學(xué)資料脊髓損傷（SpinalCordInjure,SCI）在平、戰(zhàn)時都較為常見，脊髓損傷后的泌尿外科處理是一個重要、復(fù)雜及困難的問題，其直接關(guān)系到病人的預(yù)后。脊髓損傷-鄭州2根據(jù)2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查推測，全國脊髓損傷患者達到200萬人。2002年中國康復(fù)研究中心和北京衛(wèi)生信息中心公布的北京市脊髓損傷發(fā)病率調(diào)查報告顯示：上個世紀80年代末北京市脊髓損傷發(fā)病率為6.8人/100萬，而2002年北京市脊髓損傷發(fā)病率達到60人/100萬，每年為社會帶來了巨大的經(jīng)濟耗費。脊髓損傷-鄭州2脊髓損傷不僅造成肢體功能障礙，同時也引起膀胱尿道功能障礙：逼尿肌過度活動、逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)、膀胱排空障礙、殘余尿量增加、膀胱輸尿管等,均可引起腎盂、輸尿管擴張積水,腎皮質(zhì)變薄；反復(fù)尿路感染；腎功能損害、腎功能衰竭最終導(dǎo)致脊髓損傷-鄭州22.神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙的分類神經(jīng)原性膀胱尿道功能障礙的分類方法很多，在以尿動力學(xué)為基礎(chǔ)的分類中，Krane-Siroky法較常用：I．逼尿肌反射亢進：

+括約肌協(xié)同正常；

+外括約肌協(xié)同失調(diào)；

+內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)。II．逼尿肌無反射：

+括約肌協(xié)同正常；

+不能松弛的外括約??；

+去神經(jīng)支配的外括約肌；

+不能松弛的內(nèi)括約。脊髓損傷-鄭州2SCI者的尿動力學(xué)改變

——ICS在最新報告中將神經(jīng)源性下尿路障礙者的

尿動力學(xué)改變分為以下幾種：充盈期：①感覺減退或過敏；②植物神經(jīng)感覺；③膀胱容量縮小或增大；④逼尿肌反射亢進；⑤括約肌無反射。

排尿期：①逼尿肌無反射；②外括約肌反射亢進；③逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；④逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)。SCI患者也不外乎出現(xiàn)上述尿動力學(xué)改變，約70％頸髓損傷出現(xiàn)逼尿肌反射亢進，60％骶髓損傷出現(xiàn)逼尿肌無反射，各類改變有不同程度的交叉重疊。脊髓損傷-鄭州2一例C6水平的SCI患者的尿動力學(xué)結(jié)果：顯示逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)。脊髓損傷-鄭州2脊髓損傷-鄭州23.脊髓損傷病人的泌尿外科早期處理3.1脊髓損傷早期對排尿的處理SCI患者的泌尿外科急診處理一般在醫(yī)院進行，一旦病情穩(wěn)定病人應(yīng)該轉(zhuǎn)制專門的脊髓損傷康復(fù)中心進行長期的治療和隨訪。除外合并泌尿外科器官的損傷，在脊髓損傷的最初數(shù)天內(nèi)并不需要特殊的泌尿外科處理，一般只需留置氣囊尿管監(jiān)測病人的尿量即可。泌尿外科處理的主要目的是保護上尿路功能，因此在脊髓損傷早期就應(yīng)進行腎功能檢查和尿培養(yǎng)。脊髓損傷-鄭州23.1.1SCI早期處理時的間歇導(dǎo)尿時機：一旦病人病情穩(wěn)定，應(yīng)盡快進行間歇導(dǎo)尿。目的：最初采用間歇導(dǎo)尿的目的是訓(xùn)練膀胱，使膀胱間歇性擴張有助于膀胱反射性收縮的恢復(fù)。方法：間歇導(dǎo)尿的方法是每4-6小時導(dǎo)尿一次，可以根據(jù)導(dǎo)出尿量進行適當?shù)脑鰷p，每次導(dǎo)出尿道最好不要超過500毫升，但是過于頻繁導(dǎo)尿不但給病人帶來極大的痛苦和不便，也明顯增加患泌尿系感染的危險性。因此目前多數(shù)脊髓損傷中心采用一種便攜式B型超聲膀胱容量測定儀來測定出膀胱容量，以此作為是否需要進行導(dǎo)尿的指標。脊髓損傷-鄭州23.1.2基于尿動力學(xué)結(jié)果的早期處理脊髓損傷早期損傷水平之下的脊髓處于休克狀態(tài)，因此逼尿肌表現(xiàn)為軟癱。脊髓休克狀態(tài)在數(shù)周至1年左右逐漸恢復(fù)，逼尿肌也從無張力逐漸變?yōu)轺旧霞顾钃p傷特有的逼尿肌反射亢進。隨著SCI的病情演變，膀胱尿道功能障礙類型也隨之變化，因此及時準確了解膀胱尿道功能障礙類型，是制定正確治療方案的關(guān)鍵，尿動力學(xué)檢查在此起著重要的作用。脊髓損傷-鄭州23.1.2.1SCI早期的尿動力學(xué)變化損傷初期，尿道壓力描記（UPP）顯示尿道仍存在部分閉合功能。尿道括約肌肌電圖（EMG）顯示尿道外括約肌活動的恢復(fù)明顯早于膀胱反射性收縮。骶上脊髓損傷者早期出現(xiàn)球海綿體反射預(yù)示著外括約肌肌電活動的早期恢復(fù)。如病人出現(xiàn)肌腱反射，并在兩次導(dǎo)尿期間出現(xiàn)排尿現(xiàn)象，表示脊髓休克期的結(jié)束。只有當功能障礙的膀胱完全轉(zhuǎn)為反射性膀胱，才能通過EMG確定是否存在逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)。脊髓損傷-鄭州23.1.2.2早期尿動力學(xué)檢查內(nèi)容病人病情穩(wěn)定后開始進行尿動力學(xué)檢查，檢查項目包括：充盈期膀胱壓力測定：了解膀胱順應(yīng)性、穩(wěn)定性、本體感覺和膀胱容量。括約肌肌電圖檢查（EMG）和靜態(tài)尿道壓力描記（RUPP）：了解尿道功能。影像尿動力學(xué)檢查：準確了解膀胱功能障礙的類型，判斷下尿路有無梗阻和梗阻的水平以及有無輸尿管返流。脊髓損傷-鄭州23.1.2.3早期尿動力學(xué)檢查的價值尿動力學(xué)參數(shù)將作為病人隨訪的基礎(chǔ)值。隨著脊髓損傷的康復(fù)，膀胱功能也會隨之發(fā)生改變;通過尿動力學(xué)隨訪，并以此修正治療方案是防止上尿路功能損傷的關(guān)鍵。膀胱充盈期壓力大于40cmH2O或排尿期壓力大于60cmH2O將會明顯損害上尿路功能，嚴重者出現(xiàn)腎功能衰竭。尤其是伴有逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)者膀胱內(nèi)壓力更高，危險性更大。脊髓損傷水平并不能絕對預(yù)測膀胱尿道的功能狀態(tài)，只有進行尿動力學(xué)檢查才能對膀胱尿道的功能作出準確判斷。脊髓損傷-鄭州23.1.2.4基于尿動力結(jié)果的早期處理措施泌尿外科的處理方法將根據(jù)不同的逼尿肌功能狀態(tài)而有所不同：充盈期膀胱內(nèi)壓力正常，只是排尿期壓力過高：應(yīng)采用間歇導(dǎo)尿。充盈期膀胱內(nèi)壓力過高：需要進行藥物或手術(shù)治療降低儲尿期壓力，再結(jié)合間歇導(dǎo)尿才能很好保護上尿路功能。逼尿肌反射低下及低順應(yīng)性膀胱功能障礙者：太小的膀胱容量將明顯增加病人的導(dǎo)尿次數(shù)，因此應(yīng)該先行藥物治療、腸道膀胱擴大術(shù)、或膀胱自體擴大術(shù)以增加膀胱容量后再進行間歇導(dǎo)尿；但是只有在一切保守治療措施失敗時才能考慮施行侵襲性泌尿外科手術(shù)。女病人不象男性那樣采用外部集尿器，因此更主張采用間歇排尿；如伴有急迫性尿失禁應(yīng)采用抗膽堿能制劑以輔助治療。女性病人也可以經(jīng)尿道留置尿管，尿道括約肌切開術(shù)不適合女性SCI病人。脊髓損傷-鄭州23.2SCI早期泌尿系感染的治療和預(yù)防只有出現(xiàn)有癥狀的泌尿系感染，如發(fā)熱、腰痛、肉眼膿尿或血尿才需要積極的抗感染治療。應(yīng)注意是否存在結(jié)石和梗阻等其他泌尿系疾病。對于間歇導(dǎo)尿治療的病人，一般都有無癥狀菌尿，患者無需接受積極抗菌素治療；平時多飲水，注意局部清潔是預(yù)防感染的有效措施。脊髓損傷-鄭州23.3早期的泌尿系統(tǒng)功能的監(jiān)測脊髓損傷病人最危險的合并癥：上尿路感染；上尿路功能惡化；因此必須采用有效手段監(jiān)測泌尿系統(tǒng)的狀況。一般在病情穩(wěn)定后、轉(zhuǎn)為康復(fù)治療后應(yīng)進行：靜脈腎盂造影；腎臟超聲；腎功能；影像尿動力學(xué)檢查等檢查；作為以后隨訪的基礎(chǔ)值。脊髓損傷-鄭州23.4SCI早期自主神經(jīng)反射障礙的處理定義：自主神經(jīng)反射障礙是指SCI病人的自主神經(jīng)系統(tǒng)對來自任何傳入的交感刺激所產(chǎn)生的過度應(yīng)答。由于T6以上脊髓損傷后，胸腰段交感神經(jīng)失去脊髓上中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，來自下尿路的任何刺激均會引起交感神經(jīng)過度興奮。典型癥狀有出汗、損傷水平以上部位潮紅、嚴重高血壓和心動過緩等。自主神經(jīng)反射障礙如處理不及時有致命危險。處理：防止自主神經(jīng)反射障礙的理想方法是妥善處理泌尿外科合并癥。對有可能出現(xiàn)自主神經(jīng)反射障礙的病人在進行膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等處理時都應(yīng)預(yù)防性口服鈣通道阻滯劑或α－受體阻滯劑；緊急情況下靜脈滴入酚妥拉明及其它降血壓藥物。對一些輕度自主反射亢進的病人，應(yīng)了解有無逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)，膀胱高壓排尿等情況，應(yīng)采用更積極的措施減低膀胱內(nèi)壓力防止自主神經(jīng)反射障礙的產(chǎn)生。脊髓損傷-鄭州2脊髓損傷-鄭州24.脊髓損傷的泌尿外科長期處理隨著脊髓休克期結(jié)束，逼尿肌反射將逐漸恢復(fù)，泌尿外科的治療將根據(jù)尿動力學(xué)檢查結(jié)果不斷調(diào)整，其中最主要的處理原則是：膀胱低壓儲尿；控尿；低壓排尿；其中以膀胱低壓儲尿最為重要，在影響因素中：低順應(yīng)性膀胱逼尿肌反射亢進是防止SCI最危險的合并癥—腎功能衰竭的關(guān)鍵。 脊髓損傷-鄭州24.1間歇導(dǎo)尿清潔自行間歇導(dǎo)尿是SCI病人最常用、最安全的膀胱引流方法，主要適用于:上肢功能正常;無張力膀胱;逼尿肌反射低下、有足夠的膀胱容量。通常間隔4-6小時導(dǎo)尿一次，每次尿道量保持在300－500毫升之間。膀胱安全容量：充盈期逼尿肌壓低于40cmH2O的膀胱容積。脊髓損傷-鄭州2間歇導(dǎo)尿的前提膀胱容積要足夠大逼尿肌反射亢進要被抑制方法：口服抗膽堿能制劑，如托特羅定。膀胱壁肉毒素注射。腸道膀胱擴大術(shù)。脊髓損傷-鄭州2膀胱容量測定儀（BladderScan）指導(dǎo)下的間歇導(dǎo)尿脊髓損傷-鄭州24.2尿動力學(xué)評估和監(jiān)測神經(jīng)泌尿?qū)W和尿動力學(xué)檢查有助于確定膀胱尿道功能障礙的類型。SCI病人行尿動力學(xué)檢查的目的是：①確定膀胱容量及膀胱安全容積；②確定膀胱充盈期逼尿肌穩(wěn)定性和順應(yīng)性；③了解有無逼尿肌外(內(nèi))括約肌協(xié)同失調(diào)（影像尿動力學(xué)檢查）；④除外下尿路梗阻。脊髓損傷-鄭州24.3外部集尿裝置的應(yīng)用和護理若病人適合自家清潔間歇導(dǎo)尿并能控尿，則無需外部集尿裝置。如病人病人不能控尿，可帶類似避孕套的陰莖套外部集尿裝置，應(yīng)注意陰莖套環(huán)不能太緊，否則長期帶用會造成陰莖皮膚的潰瘍和壞死。對于陰莖較小，尤其是一些肥胖病人，使用陰莖套會極為不便?？梢钥紤]其他的集尿方法，如恥骨上膀胱穿刺造瘺等。尿袋并不要求無菌，但需每天清洗，以預(yù)防感染的發(fā)生。脊髓損傷-鄭州24.4膀胱出口梗阻的處理SCI者出現(xiàn)下尿路梗阻的原因有:前列腺增生、逼尿肌外（內(nèi)）括約肌協(xié)同失調(diào)以及外傷性尿道狹窄等。對于伴有BPH病人，如果尿動力學(xué)檢查顯示膀胱容量和壓力均符合間歇導(dǎo)尿要求、BPH不影響導(dǎo)尿，則不需要處理BOO而行間隙導(dǎo)尿；若BPH明顯影響導(dǎo)尿，可考慮行TURP或鈥激光切除術(shù)。如病人不適合間歇導(dǎo)尿、合并BOO，可以直接考慮恥骨上膀胱穿刺造瘺或經(jīng)尿道括約肌切開術(shù)。女性病人如果逼尿肌反射亢進或低順應(yīng)性造成嚴重尿失禁，可考慮行膀胱擴大術(shù)，再結(jié)合自家間斷清潔導(dǎo)尿，能夠達到控尿和保護上尿路功能的目的。男性病人出現(xiàn)低順應(yīng)性膀胱，輸尿管返流，也可以考慮膀胱擴大術(shù)。脊髓損傷-鄭州2脊髓損傷-鄭州24.5經(jīng)尿道括約肌切開術(shù)經(jīng)尿道括約肌切開術(shù)加外部集尿器適用于藥物治療無效的高壓膀胱、嚴重的逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)、低順應(yīng)性膀胱、膀胱輸尿管返流和反復(fù)泌尿男性生殖系統(tǒng)感染等。由于尿道括約肌切開術(shù)主要使用于T6以上脊髓損傷者，這類病人常有嚴重的逼尿肌反射亢進和逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)，因此手術(shù)后仍應(yīng)注意膀胱內(nèi)高壓狀態(tài)，需服用托特羅定、奧寧等藥物進行治療。脊髓損傷-鄭州2一例D5水平的SCI者尿道外括約肌切開術(shù)前、后的膀胱尿道造影脊髓損傷-鄭州24.6尿道內(nèi)支架置入術(shù)尿道支架置入術(shù)能代替尿道括約肌切開術(shù)，尤其是對一些擔(dān)心不適應(yīng)外部集尿器者，采用這種可逆性的治療病人會更容易接受。筆者通過對一組男、女性神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙者進行尿道支架置入術(shù)體會到，若尿道支架位置恰當，則可達到減少殘余尿量、輕度或無尿失禁的療效。脊髓損傷-鄭州2輸尿管口填充物注射+后尿道支架術(shù)治療輸尿管返流輸尿管-膀胱抗返流再吻合；輸尿管口填充物注射抗返流：微球囊（DEFLUX,Uroplast）于返流輸尿管口6點方向注射；配合后尿道支架植入術(shù)或括約肌切斷術(shù)解除梗阻。脊髓損傷-鄭州2脊髓損傷-鄭州2脊髓損傷-鄭州2輸尿管-膀胱抗返流再吻合術(shù)脊髓損傷-鄭州2DEFLUX,Uroplast（1ml）脊髓損傷-鄭州2脊髓損傷-鄭州24.7肉毒素注射尿道外括約肌肉毒素注射：

降低膀胱出口阻力膀胱壁肉毒素注射：

增大膀胱容積、減少逼尿肌反射亢進脊髓損傷-鄭州24.7自主神經(jīng)反射障礙T6以上SCI者失去來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，內(nèi)臟交感神經(jīng)處于去神經(jīng)狀態(tài)，在來自內(nèi)臟器官的活動刺激（如膀胱漲滿或便秘等）會使血壓明顯升高。處理原則包括:去除誘發(fā)因素；一旦出現(xiàn)自主神經(jīng)反射亢進時,緊急處理包括頭高位、松解衣服、留置尿管排空膀胱、通便等；含服或口服心痛定、肌注或靜脈滴注硝普鈉，必要時可以重復(fù)使用；需要嚴密監(jiān)視血壓的變化進行不斷調(diào)整。脊髓損傷-鄭州24.8脊髓損傷病人的長期隨訪SCI隨訪的檢查項目有:超聲了解有無腎積水和泌尿系結(jié)石；腎動態(tài)掃描確定雙側(cè)腎功能，靜脈腎盂造影檢查進一步明確診斷腎積水、膀胱輸尿管返流或泌尿系結(jié)石；若病人有膀胱腫瘤病史，長期留置尿管或膀胱造瘺者，應(yīng)每年定期行膀胱鏡檢查。對自家清潔間歇導(dǎo)尿者，每3～6個月行尿培養(yǎng)檢查，反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染者應(yīng)行尿動力學(xué)檢查，每年應(yīng)復(fù)查尿動力學(xué)檢查一次,判斷膀胱尿道功能障礙類型，對上尿路功能的影響和影響的程度。脊髓損傷-鄭州25.脊髓損傷的泌尿外科合并癥5.1腎功能衰竭脊髓損傷引起腎功能衰竭的主要原因有慢性腎盂腎炎、膀胱輸尿管返流、腎積水、腎結(jié)石。5.2膀胱引流的方法及其合并癥包括留置尿管、間歇導(dǎo)尿、外部集尿裝置等方法帶來的合并癥。脊髓損傷-鄭州25.3脊髓損傷病人的泌尿系結(jié)石男性SCI病人患泌尿系結(jié)石者比女性多見，膀胱結(jié)石多見于SCI最初的3個月，總的來說在8年之內(nèi)大約36％病人可患膀胱結(jié)石，其中27％為留置尿管者。結(jié)石形成的危險因素包括泌尿系感染和神經(jīng)完全損傷，膀胱結(jié)石和腎結(jié)石的發(fā)生與留置尿管有關(guān)。近20年來泌尿系結(jié)石的治療有突破性進展，在此不作細述。脊髓損傷-鄭州25.4泌尿系感染的處理SCI病人無癥狀性尿菌陽性者較多見，如每高倍鏡視野白細胞數(shù)8～10個以上同時細菌數(shù)大于10000,則需要積