有創(chuàng)呼吸機講義

關(guān)于有創(chuàng)呼吸機講義2機械通氣的分類有創(chuàng)通氣需建立人工氣道氣管插管、氣管切開無創(chuàng)通氣無須建立人工氣道借助面罩、鼻罩第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3有創(chuàng)通氣的特點必須建立人工氣道

易發(fā)生并發(fā)癥(VAP)

操作復(fù)雜

增加患者痛苦

費用昂貴

第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5何時改用有創(chuàng)通氣呼吸道分泌物增多且不易排出出現(xiàn)肺部感染或原有感染加重出現(xiàn)意識障礙生命體征不穩(wěn)定患者與呼吸機有明顯的對抗第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天6機械通氣的適應(yīng)癥

窒息嚴重呼吸困難或呼吸窘迫嚴重低氧血癥：

FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg

嚴重高碳酸血癥第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7有創(chuàng)通氣治療的相對禁忌癥

肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺大咯血嚴重的低血容量休克第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天8機械通氣治療前需要做何準備定向力正常的病人心理上給以安慰盡量糾正病人的生理紊亂建立有效的靜脈通路準備好藥品、吸引、簡易呼吸器、呼吸機建立氣道第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天9常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天10控制通氣

（controlledventilation,CV）呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者需要抑制患者較強的自主呼吸第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天11控制通氣容量控制通氣（VCV）呼吸機按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間等完成通氣支持。壓力控制通氣（PCV）呼吸機按照預(yù)置的吸氣壓力和頻率工作。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天12

同步間歇指令通氣

（Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進行。第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天13輔助通氣

（assistedventilation,AV）

在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天14最常用的輔助通氣—壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）患者開始吸氣時，呼吸機提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天15機械通氣常用通氣模式選擇VC或PCSIMV+PSVPSV第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天16呼吸機的參數(shù)設(shè)定潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度（Trigger)報警界限第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天17不同通氣模式的參數(shù)設(shè)定VCV

FiO2,VT,

RR,I/E

PCVFiO2,IP，RR,I/E

PSV

FiO2、Trigger、PSA/CFiO2、Trigger、VT,RR,I/E

SIMVFiO2、Trigger、VT,RR,I/E

補充說明NIV相當于無創(chuàng)呼吸機第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天18潮氣量（Tidalvolume,VT）

VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為5～8ml/kg體重VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天19呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般設(shè)為12～20次/min。呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天20吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比=吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1～1.5。（4）必要時，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天21吸氣流速

（Inspiratoryflowrate）．在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在40-100L/min高流速，可以減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險，但是同時減少呼氣時間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天22吸氣流速

（Inspiratoryflowrate）在定容型控制呼吸時，流速過快峰壓上升肺內(nèi)氣體分布不均吸氣時間延長流速過慢第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天23吸氣壓力

（inspiratorypressure,IP）壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保持低水平，開始可設(shè)定在20cmH2O左右。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天24

壓力支持水平

（pressuresupport,PS）

壓力支持水平一般設(shè)置在10～20cmH2O。

根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當減至5～6cmH2O時，可以考慮停用壓力支持。

第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天25吸氧濃度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應(yīng)>60mmHg。

氧中毒

<0.4 >30天0.7 2天1.0 30小時第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天26觸發(fā)靈敏度

(Triggersensitivity)

壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設(shè)定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天27呼氣末正壓

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)

如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢，在此曲線上，存在兩個轉(zhuǎn)折點，在下轉(zhuǎn)折點之上1-2cm處，為最佳PEEP。應(yīng)用外源性PEEP對抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天29何為最佳PEEP使肺泡最大開放（尚未過度擴張）的最低PEEP值即為最佳PEEP。最佳PEEP時，肺的順應(yīng)性最佳。逐漸增加PEEP值，并計算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達到最大的靜態(tài)順應(yīng)性時的PEEP值即為最佳PEEP。第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天30報警設(shè)置每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上5～10cm左右。呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設(shè)定值的上下5bpm第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天PUMCHzhuhuadong31第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天PUMCHzhuhuadong32第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天33機械通氣期間的壓力監(jiān)測吸氣峰壓平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓平均氣道壓第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天34吸氣峰壓

（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當吸氣末氣道壓力達到的最大值即為PIP，正常值9~16cmH2O。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天35平臺壓

（PlateauPressures，Pplat）在吸氣末（當設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓，正常值5~13cmH2O。Pplat與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pplat小于30cmH2O，以減少氣壓傷。第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天36平均氣道壓

（meanairwaypressure）連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

基本力學(xué)圖形第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天出現(xiàn)報警怎么辦很快找出原因短時內(nèi)未能查出原因糾正原因斷開呼吸機繼續(xù)通氣簡易呼吸器手工通氣確定報警原因溫馨提示：當呼吸機出現(xiàn)報警時，請你到病人的床邊看一看！第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天39氣源報警氣道壓力報警病人窒息報警每分鐘通氣量報警濕化器呼吸機常見報警的原因第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天40通氣不足與通氣過度低血壓氣道痙攣痰液粘稠人機對抗呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)性肺損傷呼吸機使用中常見問題及處理第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天41１．通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。

防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時清理呼吸道分泌物，適當使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴密性。２．通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。

通氣過度與通氣不足第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天42氣道平均壓>7cmH2O或PEEP>5cmH2O即影響心搏出量。機械通氣后收縮壓<90mmHg、舒張壓下降>40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補充血容量或適當使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護器官的灌注。心輸出量下降，低血壓第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天43出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦調(diào)整氣管插管位置靜脈應(yīng)用氨茶堿應(yīng)用激素霧化吸入β受體激動劑、抗膽堿能藥物應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天44痰液粘稠怎么辦保證每日液體入量保證氣道濕化霧化吸入祛痰藥氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天45第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天46出現(xiàn)人機對抗怎么辦調(diào)整呼吸機的設(shè)置檢查氣管插管的位置應(yīng)用同步性能好的呼吸機吸痰，保持氣道通暢充分鎮(zhèn)靜第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天47如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（1）氣管插管注意無菌操作呼吸機的管道要定期消毒吸痰時注意無菌操作濕化時選用無菌蒸餾水注意口腔護理控制胃內(nèi)容物反流清除聲門下分泌物第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天48洗手，不同病人之間處理時換手套

床頭≥30°重新評估預(yù)防應(yīng)激性出血的需求和藥物使用及早拔除胃管或鼻管飼防止胃過度擴張如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（2）第48頁,