降低住院病人口服給藥錯誤風險課件

降低住院病人口服給藥錯誤風險

持續(xù)質(zhì)量改進16A楊海新總結(jié)降低住院病人口服給藥錯誤風險問題陳述1月至3月份，對我科所有病人口服藥服用情況做了統(tǒng)計。共有需要病人口服藥物的有5400人次。其中漏服餐前藥的有10人次、漏服餐中藥的有5人次，漏服餐后藥的有6人次，漏服睡前藥的有20人次；因病人外出延發(fā)口服藥的有170人次；沒按醫(yī)囑時間正確服藥的有144人次。給藥錯誤率為6.57%。降低住院病人口服給藥錯誤風險4月1日項目小組共同討論制定改進方案、計劃。

降低住院病人口服給藥錯誤風險改進方案1.定期對大家進行給藥風險管理知識的培訓。2.制定用藥流程并監(jiān)督實施。降低住院病人口服給藥錯誤風險改進計劃1.預期目標：住院病人口服給藥錯誤率≤1%2.時間：2012.4.1—2012.6.31降低住院病人口服給藥錯誤風險計劃落實4月11日召開科室全體護理人員會議，采取頭腦風暴法，討論問題存在的原因。降低住院病人口服給藥錯誤風險原因分析主觀原因：1、查對制度落實不到位①沒執(zhí)行三查十對制度。②核對程序過于簡單。③護士發(fā)藥時未執(zhí)行服藥到口制度。2、護士缺乏用藥相關(guān)知識。3、護士持續(xù)督導不到位。4、護士不熟悉藥物的性狀，不能查對出藥房擺藥錯誤。

降低住院病人口服給藥錯誤風險原因分析客觀原因：（1）護士配備不足、工作繁忙。（2）對護士給藥風險管理培訓不足。降低住院病人口服給藥錯誤風險給藥錯誤風險查對制度未落實核對程序簡單制度無給藥流程方法給藥風險培訓不足對病人及家屬用藥知識宣教不足其它人員護士書寫不規(guī)范護士配備不足發(fā)藥速度過快，缺乏責任心護士缺乏用藥相關(guān)知識安全意識淡薄降低住院病人口服給藥錯誤風險計劃落實1.召開全體護士會議，集思廣益，尋找問題根源，并制作魚骨圖表。（4月1日）2.增強核對程序。(4月上旬)3.加強安全意識教育：對大家進行給藥風險管理知識的培訓（4月中下旬）4.對全體護士進行降糖、降壓藥物知識的培訓。（3月24日，4月9日）5.加強制度落實，制定用藥流程，改進發(fā)藥時間(5月)降低住院病人口服給藥錯誤風險計劃落實6.藥房擺藥錯誤時及時與藥房工作人員溝通，督促其持續(xù)質(zhì)量改進，降低擺藥錯誤率。（5月中詢7．做好病人用藥知識的相關(guān)宣教。（5月下詢）8.制作溫馨提示卡。（6月）降低住院病人口服給藥錯誤風險檢查（Check）4至6月份對住院病人口服藥情況調(diào)查如下：需要口服藥的病人有5326人次，其中漏服藥的有6人次、延發(fā)口服藥的有28人次，未按醫(yī)囑時間正確服藥的有10人次。降低住院病人口服給藥錯誤風險結(jié)果給藥錯誤率：0.826%。降低住院病人口服給藥錯誤風險改進前后調(diào)查結(jié)果比較降低住院病人口服給藥錯誤風險結(jié)論1.住院病人給藥錯誤由原來的6.57%降低至0.826%。2.落實查對制度及用藥流程，監(jiān)督有力。3.定期對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。4.住院病人給藥錯誤還未達到“零”缺陷，還將進一步持續(xù)改進。降低住院病人口服給藥錯誤風險總結(jié)、再優(yōu)化1.住院病人給藥正確率提高。2.定期對大家進行給藥風險管理知識的培訓。3．實施用藥流程和規(guī)范。降低住院病人口服給藥錯誤風險卓越的質(zhì)量來自于