肺泡蛋白沉積癥的影像表現(xiàn)

關(guān)于肺泡蛋白沉積癥的影像表現(xiàn)病例1，患者，男，53歲，因進(jìn)行性呼吸困難三月就診，無發(fā)熱，地方醫(yī)院曾以肺部感染治療，效果欠佳第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天病例2：男，44歲，反復(fù)咳嗽、氣促10個(gè)月，進(jìn)行性加重3月第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天病例3：患者，男，39歲，體檢胸透發(fā)現(xiàn)雙肺部陰影，無咳嗽、咳痰，無胸悶氣短，無胸部不適，無發(fā)熱盜汗第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－概述是一種原因不明的少見肺部彌漫性疾病，以肺泡及終末細(xì)支氣管內(nèi)大量的表面活性蛋白及脂質(zhì)沉積為特征1958年Rosen首先報(bào)道1964年國內(nèi)首次對(duì)本病進(jìn)行綜述好發(fā)于30-50歲成人，男：女＝4：3，2.2:1偶見于兒童及老年人第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－臨床表現(xiàn)1.患者早期無癥狀，多在體檢或感冒后，經(jīng)X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)，易誤診為肺炎，經(jīng)抗炎治療后，肺部陰影無變化2.中晚期：常見癥狀為進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、咳痰、低熱、乏力、胸痛，咳血者少見，偶有部分可咳出小塊膠凍樣物質(zhì)3.晚期：患者明顯消瘦，部分可出現(xiàn)杵狀指；預(yù)后較差，約1/3患者因呼吸衰竭或合并感染而死亡；

少部分有自愈傾向第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－肺功能檢查一般表現(xiàn)為輕至中度的限制性通氣障礙，并伴明顯彌散功能下降第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－發(fā)病機(jī)制特發(fā)性（90%）抗粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞擊落刺激因子（GM-CSF)在特發(fā)性PAP的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，由于人體抗GM-CSF中和抗體的存在，導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞分化成熟障礙及中性粒細(xì)胞吞噬能力下降，并最終引發(fā)肺泡內(nèi)表現(xiàn)活性劑物質(zhì)沉積----自身免疫性疾病第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性（5%-10%）

A:繼發(fā)于惡性腫瘤及其他導(dǎo)致免疫力功能低下的疾病，常見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、肺癌等

B:肺部感染，部分PAP患者可能與結(jié)核分枝桿菌或盧卡氏菌感染有關(guān)

C:吸入某些無機(jī)礦物質(zhì)或化學(xué)物質(zhì)

第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性肺泡蛋白沉積癥，硅塵肺病史10年，雙肺彌漫性粟粒狀結(jié)節(jié)伴磨玻璃樣改變第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天雙肺多發(fā)彌漫斑片，部分實(shí)變，雙下肺蜂窩透光區(qū)為感染，痰檢證實(shí)合并金葡菌感染

第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－發(fā)病機(jī)制先天性（2%）主要見于新生兒PAP患者，多數(shù)病例屬于常染色體隱性遺傳，主要與肺泡表面活性蛋白基因突變有關(guān)第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－病理特征

肺泡腔內(nèi)充滿嗜酸性、不可溶性、均勻一致、無結(jié)構(gòu)富磷蛋白物質(zhì)，同時(shí)見肺泡間質(zhì)內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤，小葉間隔因淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤而水腫、增厚；大體標(biāo)本肺的體積多正常，但重量可增加3~4倍，切面見堅(jiān)硬、灰白色的結(jié)節(jié)。有時(shí)肺切面有黃白色的滲出。第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－X線表現(xiàn)多見于雙中下肺野及肺門區(qū)雙側(cè)肺門向外放散的彌漫細(xì)小的羽毛狀或結(jié)節(jié)狀，呈“蝶翼狀”改變偶可看到局灶性浸潤，網(wǎng)結(jié)節(jié)狀及不對(duì)稱的肺部浸潤改變第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－CT表現(xiàn)雙肺斑片狀影以肺門為中心呈蝶翼狀對(duì)稱分布；病變可隨機(jī)分布于肺野中央?yún)^(qū)、周圍區(qū)或全肺野，病灶與正常組織分界清楚，呈典型的“地圖樣”分布；有支氣管充氣征，但表現(xiàn)為充氣管腔細(xì)小且數(shù)量和分支稀少；“碎石路”征，由彌漫性磨玻璃影及內(nèi)部的網(wǎng)格狀小葉間隔增厚組成（鋪路石樣表現(xiàn)）。HRCT可顯示小葉間隔增厚及肺小葉內(nèi)密度增高影等微細(xì)改變，同時(shí)易發(fā)現(xiàn)肺大泡、肺氣腫及肺不張等改變；胸膜下病變輕檢查隨訪病變形態(tài)學(xué)特征在短期內(nèi)不發(fā)生改變；無空洞形成、蜂窩狀改變、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液和明顯實(shí)變等

第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－CT表現(xiàn)雙肺彌漫分布的斑片影、磨玻璃影，病變分布廣泛，實(shí)變區(qū)小葉內(nèi)和小葉間間隔增厚，圍成多邊形的“碎石路”樣改變；

第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天雙肺多發(fā)斑片狀狀磨玻璃改變，呈“地圖樣”改變HRCT示磨玻璃改變內(nèi)小葉間隔增厚，呈多邊形，“鋪路石樣”改變，左肺上葉大片實(shí)變影，可見“支氣管氣象”第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－CT表現(xiàn)第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－CT表現(xiàn)病灶內(nèi)可見支氣管充氣征，以雙肺門為主呈蝶翼狀外觀實(shí)變區(qū)與正常肺組織分界清晰，周圍正常肺組織將病灶襯托呈“地圖樣”改變

第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天HRCT示磨玻璃影中可見小結(jié)節(jié)影肺泡融合成小片狀，其中可見空氣支氣管征第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

肺泡蛋白沉積癥－MRI表現(xiàn)雙肺可見彌漫的短T1長T2信號(hào)，抑脂后仍為高信號(hào)，非肺段分布，病變組織與正常組織分界清晰邊界清晰第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－影像表現(xiàn)特別指出：PAP的影像學(xué)改變的程度與臨床癥狀、體征的嚴(yán)重程度不成比例，表現(xiàn)為影像改變重，臨床癥狀輕病變晚期：HRCT表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化和實(shí)變影第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷彌漫性支氣管肺泡癌病程上PAP的病程長，BAC進(jìn)展迅速PAP無縱隔淋巴結(jié)腫大，BAC常合并縱隔淋巴結(jié)腫大CT上：PAP表現(xiàn)為密度較低的小片狀陰影，BAC表現(xiàn)為密度較高的大小不等粟粒結(jié)節(jié)或彌漫性肺實(shí)變，病變周緣模糊臨床癥狀主要為咳嗽，咳白色泡沫樣痰（10%-11%）第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天左肺廣泛實(shí)變，磨玻璃密度及多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)，斜裂膨隆雙肺多發(fā)實(shí)變、磨玻璃及腺泡結(jié)節(jié)，可見實(shí)變區(qū)內(nèi)狹窄支氣管及胸膜凹陷征第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF)肺泡壁損傷的炎性反應(yīng)，以間質(zhì)纖維化為特征，肺泡腔是空的病變主要分布在雙肺下部的外圍區(qū)，有從胸膜下向肺門逐漸減輕的特點(diǎn)病灶邊界與正常肺組織邊界不清多有胸膜下小葉間隔增厚，可見胸膜下小結(jié)節(jié)影第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷卡氏肺囊蟲性肺炎（PCP）病變進(jìn)展迅速，很快累及全肺多見細(xì)小薄壁空洞形成多發(fā)生在血液病晚期或極度衰竭期機(jī)遇性感染疾病第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天卡氏肺囊蟲肺炎第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥多見于兒童，臨床表現(xiàn)有反復(fù)咯血、氣促、貧血影像變化快，2-3天可以明顯吸收患者的痰或胃液內(nèi)可見鐵血黃素細(xì)胞普魯士藍(lán)反應(yīng)陽性第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天急性肺出血期慢性肺出血靜止期慢性期急性發(fā)作第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷肺水腫邊緣模糊的斑片狀影，肺門周圍“蝶翼”征多有明顯的心影增大臨床癥狀明顯第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷結(jié)節(jié)病多有肺門淋巴結(jié)及縱膈淋巴結(jié)增大肺內(nèi)改變以微小結(jié)節(jié)為主多見于20-40歲女性第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－鑒別診斷彌漫性肺炎明確的發(fā)熱病史短期抗炎治療變化快多單側(cè)發(fā)病，以肺葉或肺段分布第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－定性診斷確診主要依靠纖維支氣管鏡肺活檢及肺泡灌洗液過碘酸雪夫（PAS）染色第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－治療及預(yù)后對(duì)癥支持治療

全肺灌洗是公認(rèn)的特發(fā)性PAP的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，它是用物理的手段清除肺泡內(nèi)表面活性樣物質(zhì)，安全、有效，能夠迅速改善PAP患者的肺通氣及肺換氣功能，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥，全肺灌洗治療后，肺內(nèi)病變明顯吸收第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天同一患者,經(jīng)兩次全肺灌洗后可見病變密度明顯吸收,減淡第53頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－治療及預(yù)后

但是全肺灌洗是有創(chuàng)操作，需全麻處理，需多次反復(fù)進(jìn)行特異性治療

近年來針對(duì)PAP的發(fā)病機(jī)制中抗GM-CSF抗體的作用而開發(fā)的GM-CSF替代治療已經(jīng)逐漸用于臨床，是一種特異性治療方法，治療反應(yīng)率約為50%，但是其尚處于臨床研究階段，費(fèi)用昂貴；

第54頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－治療及預(yù)后繼發(fā)性PAP治療主要是針對(duì)原發(fā)病的治療或者脫離致病環(huán)境，部分患者可能需要行全肺灌洗治療先天性PAP目前唯一有效的治療方法是肺移植，針對(duì)其發(fā)病機(jī)制基因治療尚待研究第55頁,共60頁，2024年2月25日，星期天肺泡蛋白沉積癥－治療及預(yù)后特發(fā)性及繼發(fā)性PAP的整體預(yù)后較好，文獻(xiàn)報(bào)道成人約20%-35%因呼吸衰竭或合并感染死亡，60%-70%痊愈或明顯改善先天性PAP預(yù)后差，兒童死亡率約100%第56頁,共60頁，2024年2月25日，星期天患者，男，50歲，勞累性呼吸困難