手術(shù)失血的評(píng)估與輸血

關(guān)于手術(shù)失血的評(píng)估與輸血估計(jì)血容量

成年男性75ml/kg成年女性65ml/kg新生兒85ml/kg(嬰兒75ml/kg，小兒70ml/kg，肥胖小兒65ml/kg)

其中紅細(xì)胞占2/5，血漿占3/5

第2頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天估計(jì)失血量

所謂術(shù)中失血量，其實(shí)是指循環(huán)血容量的丟失，包括血液中無(wú)形成份即血漿和有形成份(主要是紅細(xì)胞)的丟失循環(huán)血容量丟失過(guò)多(>30%)、過(guò)快，機(jī)體不能及時(shí)有效適應(yīng)和體液補(bǔ)充，就可發(fā)生低容量性休克。表現(xiàn)為血壓下降、心率增加、頭暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、躁動(dòng)不安甚至昏睡。第3頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察法

患者的皮膚、口唇、鞏膜、球結(jié)膜、眼結(jié)膜及粘膜色澤

相對(duì)基礎(chǔ)BP和HR

快速計(jì)算患者休克指數(shù)(SI=HR/BPs)

SI

估計(jì)失血量

1.0

1000

1.5

2000

2.0

>3000

*正常值：0.5~0.7

第4頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天顯性失血的評(píng)估

應(yīng)及時(shí)采血進(jìn)行Hb或Hct測(cè)定

1)實(shí)際失血量的估算：失血量=（Hct術(shù)前-Hct測(cè)定值）×BV

Hct術(shù)前

失血量=（Hct術(shù)前-Hct測(cè)定值）×kg×7%Hct術(shù)前第5頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2)

吸引液Hb測(cè)定法

血水中Hb(g/l)×血水總量(ml)失血量=

病人原來(lái)Hb(g/l)×稀釋因素(常為200)第6頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）稱重法失血量(g)=揩凈全部失血后的紗布重量干紗布重量(g)1g=1ml第7頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天非顯性失血的評(píng)估

主要是手術(shù)創(chuàng)面的水份或血漿成份的丟失，與手術(shù)部位、創(chuàng)面大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)。其它如經(jīng)氣道、皮膚丟失的水份。第三間隙失水量或轉(zhuǎn)移到組織間隙的水量：一般小手術(shù)，約為1-2ml/kg/h；中手術(shù)為3-5ml/kg/h；腹腔內(nèi)大手術(shù)約為8-10ml/kg/h

第8頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天小量出血中度出血大量出血嚴(yán)重出血估計(jì)失血量（L)11~22~4>4失血占血容量的%<2020~4040~80>80休克指數(shù)*0.51>1>1脈搏（次/分）正常或稍快100~120>200,細(xì)弱觸不到脈壓（kPa)正常<4.0更少收縮壓正常<12.0<8.00中心靜脈壓正常降低明顯降低0尿量正?；蛏陨偕倌驘o(wú)尿無(wú)尿末梢循環(huán)尚正常差衰竭不可逆失血量的評(píng)定第9頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響失血量和循環(huán)血容量準(zhǔn)確評(píng)估的因素：①術(shù)前禁飲禁食的時(shí)間及補(bǔ)液情況；②術(shù)前腸道準(zhǔn)備時(shí)間及用藥情況；③第三間隙的儲(chǔ)水量如胸腹腔積液、積血量，腸腔內(nèi)積血量等；④低體溫；⑤顯性出血量和體液量如胃引流物、尿量等的準(zhǔn)確評(píng)估；⑥非顯性水份丟失如創(chuàng)面、呼吸道蒸發(fā)量的準(zhǔn)確評(píng)估⑦術(shù)前顯性失血情況，尤其急診外傷病人。第10頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中輸血的指征和評(píng)估

“安全性”、“必要性”、“合理性”(1)輸血可以救人也可害人；(2)能不輸血就不輸血；(3)全血不“全”；(4)新鮮血并不比保存血好；(5)急性出血并不需補(bǔ)全血；(6)成分輸血，即“缺什么，補(bǔ)什么”。應(yīng)遵循個(gè)體化輸血原則第11頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血指針美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所(NIH)和美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的輸血閾值為70g/L。美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)則建議Hb<80g/L作為閾值。Hebert等對(duì)ICU病人的輸血指征進(jìn)行研究后指出：低危病人Hb以70g/L~90g/L為宜，高危病人Hb最好維持在100g/L~120g/L。第12頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：

“Hb>100g/L，一般不必輸血：

Hb<70g/L，才需輸血；

Hb在70~100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血可能而決定是否輸血”

第13頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中輸血

目的

1、補(bǔ)充血容量以維持循環(huán)功能的穩(wěn)定

2、改善貧血以增加攜氧能力

3、提高血漿蛋白水平以增加膠體滲透壓

4、增加機(jī)體的免疫力和改裝凝血功能

第14頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證

1、術(shù)中失血致血容量低下者

術(shù)中輸血量取決于紅細(xì)胞丟失的程度。估計(jì)可容許失血量=（Hct術(shù)前-Hct容許值）×BV/Hct術(shù)前。

2、糾正貧血或（和）低蛋白血癥

于術(shù)前即開(kāi)始糾正效果更佳。單純貧血者應(yīng)輸紅細(xì)胞混懸液，合并低蛋白血癥者宜用全血。單純低蛋白血癥者宜輸血漿或白蛋白。

3、凝血異常

除輸新鮮血外，更重要的是輸有關(guān)凝血因子，如血小板、第Ⅷ因子等。

4、嚴(yán)重感染或燒傷。

5、替換血液中的有害物質(zhì)。

第15頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天計(jì)算最大允許失血量（MABL）：

MABL=EBV×（Hct-24）/Hct如失血量＜1/3MABL,補(bǔ)平衡液失血量＞1/3MABL,而＜MABL用膠體補(bǔ)充,適當(dāng)加用血液或平衡液失血量＞MABL,則必須輸血。輸注平衡液與失血量之比為3∶1膠體液與失血量之比為1∶1

第16頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血注意事項(xiàng)

1、嚴(yán)格掌握輸血指征。

2、每輸一單位血前后皆用生理鹽水灌洗輸血管道。濾網(wǎng)處微聚物過(guò)多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換輸血器。

3、如發(fā)現(xiàn)有異常反應(yīng)，立即停止輸血，并保留剩余血液備查。

4、輸血速度應(yīng)依病情而定。非緊急情況下，成人為5ml/min，小兒1ml/min左右。

5、盡量避免由中心靜脈管道輸血（急救者除外），以免對(duì)心臟冷刺激致心律失常或發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

6、除緊急情況給急救藥外，不要在血內(nèi)加任何藥物。

7、隨時(shí)正確估計(jì)出血量。

8、大量輸血時(shí)，應(yīng)將庫(kù)血加溫，并輸入一定數(shù)量的新鮮血。

第17頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天成分輸血

成分輸血是將全血中的各種有效成分經(jīng)過(guò)物理處理分離出來(lái)，分別制成高濃度和高純度的血液制品，根據(jù)病情選擇性地輸給病人某種或某些血液成分。成分輸血是輸血領(lǐng)域的新進(jìn)展，可以提高輸血效果，減少輸血并發(fā)癥，節(jié)約用血，避免不必要的浪費(fèi)。

第18頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、紅細(xì)胞制品

（1）濃縮紅細(xì)胞（packdedredbloodcells，

P-RBC）：適用于失血量在1500ml以內(nèi)的病人，貧血只需增加紅細(xì)胞數(shù)目增強(qiáng)其攜氧能力的病人。

（2）少白細(xì)胞的紅細(xì)胞（leukocytepoorredbloodcellsLP-RBC）：適用于多次輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞凝集素且有發(fā)熱反應(yīng)的貧血病人，或待做異基因骨髓移植的病人。

（3）洗滌紅細(xì)胞（washedredbloodcells，

W-RBC）：適用于嚴(yán)重過(guò)敏性輸血反應(yīng)，免疫功能低下的病人，器官移植、睡眠性血紅蛋白尿、尿毒癥及血液透析病人。

（4）冷凍紅細(xì)胞（frozenredbloodcells，F(xiàn)-RBC）：用于稀有血型的紅細(xì)胞輸血。其他適應(yīng)征同W-RBC。

第19頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、白細(xì)胞制品

濃縮粒細(xì)胞（granulocyteconcentrates，GC）：適用于各種原因引起的中性粒細(xì)胞減少，用抗生素不能控制的感染。對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病等，亦可用作替代治療。

3、血小板制品

濃縮血小板（plateletconentrates，PC）：適用于血小板功能正常而血小板數(shù)目減少的血小板減少癥者，如白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等病人。4、血漿制品

鮮凍血漿（freshfrozenplasma，F(xiàn)FP）：用于缺乏凝血因子的滲血如嚴(yán)重肝病、血友病等病人擴(kuò)充血容量。注意大規(guī)模使用有經(jīng)輸血傳播疾病的潛在危險(xiǎn)。

第20頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、血漿凝血因子制品

（1）血漿冷沉淀物（cryoprecipitate）：主要用于Ⅷ因子、纖維蛋白原缺乏的出血病人。

（2）凝血酶原復(fù)合物（prothrombincomplex）：適用于Ⅸ因子缺乏（血友病乙）病人。

（3）Ⅷ因子濃縮物（FactorⅧconcentrates）用于中、重度血友病甲病人術(shù)中出血的防治。

6、白蛋白和血漿蛋白制品（albuminandplasmaproteinpreparations）

包括脫Ⅷ因子血漿、25%白蛋白等，用于擴(kuò)容和提高膠體滲透壓，糾正低血壓伴急性低蛋白血癥。

第21頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天大量輸血問(wèn)題

指1h內(nèi)輸入病人血容量的1/2，緊急輸血量超過(guò)病人血容量的1.5倍。1、凝血障礙

2、枸櫞酸中毒

3、高血鉀

4、酸中毒（特別是輸入2周以上的庫(kù)血）

5、急性循環(huán)衰竭

6、低溫第22頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸血反應(yīng)及并發(fā)癥

1、過(guò)敏反應(yīng)

。

2、寒顫、發(fā)熱反應(yīng)

嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停輸血，可給哌替啶、異丙嗪或皮質(zhì)激素治療。

3、溶血反應(yīng)

因?yàn)檩斞筒缓系难?。另外Rh因子陰性患者（在我國(guó)Rh陰性者不足1%）如在2個(gè)月前輸過(guò)Rh陽(yáng)性的血液即能產(chǎn)生足夠的抗體，當(dāng)再次輸Rh陽(yáng)性血時(shí)即可發(fā)生溶血反應(yīng)。

4、延遲性溶血反應(yīng)

可發(fā)生在輸血后的7～14天。

5、病毒性傳染病

。

6、血中微聚物注入與肺微栓形成。

7、血液污染致敗血癥

第23頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床進(jìn)展

1)

ASAII級(jí)成人，體重>50kg，術(shù)中出血量少于1000ml者，只要能保持有效血容量，可以不輸血。2)

即使失血量達(dá)血容量20~30%，只要病人沒(méi)有嚴(yán)重心肺疾病，并能及時(shí)有效補(bǔ)充血容量(膠體可代血漿、白蛋白液等)，生命體征平穩(wěn)，亦可以不輸血。只有當(dāng)失血量大于血容量的35%以上，并伴有循環(huán)虛脫現(xiàn)象時(shí)，可考慮輸注濃縮RBC懸液。

估計(jì)輸血量=（Hct所需水平-Hct目前水平）