特殊人群的臨床用藥培訓(xùn)

關(guān)于特殊人群的臨床用藥培訓(xùn)

特殊人群的用藥

妊娠期用藥哺乳期用藥小兒用藥老年人用藥第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天妊娠期用藥第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天妊娠期用藥妊娠期藥動力學(xué)特點妊娠期臨床用藥FDA對妊娠期用藥的分類妊娠期用藥的基本原則妊娠期藥物治療第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

藥物在孕婦體內(nèi)的

吸收分布代謝排泄均有不同程度的改變。一、妊娠期藥動力學(xué)特點第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天一、妊娠期藥動學(xué)特點-妊娠母體1、藥物吸收：孕激素↑\嘔吐→胃酸↓、胃腸蠕動↓→多數(shù)藥物吸收延緩、難溶性藥物生物利用度↑（如地高辛）肺通氣量和有效血量↑→吸入給藥吸收↑2、藥物分布：血漿容積、脂肪、體液含量↑、而血漿蛋白濃度↓→藥物分布容積↑3、藥物代謝：孕激素↑→肝臟CYP活性↑4、藥物排泄：腎血流量↑、腎小球濾過率↑→藥物及其代謝產(chǎn)物排泄↑第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天一、妊娠期藥動學(xué)特點-胎兒1、藥物吸收胎兒體內(nèi)藥物來源：①胎盤轉(zhuǎn)運(大部分)；②胎兒吞飲羊水經(jīng)胃腸吸收(少量)；③胎兒皮膚吸收2、藥物分布：肝臟體積大、血流量多→肝臟藥物分布多；腦血流量多、BBB不健全→CNS藥物含量↑胎兒血漿蛋白少→游離型藥物濃度↑3、藥物消除：肝、腎發(fā)育不完善，對藥物消除能力差；胎兒藥物消除主要方式:經(jīng)胎盤將藥物/代謝產(chǎn)物返運回母體但藥物經(jīng)代謝后脂溶性↓,經(jīng)胎盤返運回母體速度↓,易在胎兒體內(nèi)蓄積第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天二、妊娠期臨床用藥（一）藥物對妊娠期母體的影響取決于藥物的種類、劑量、用藥時間、療程、給藥途徑等。靜滴大劑量四環(huán)素可引起暴發(fā)性肝功衰竭、甚至死亡;妊娠晚期：應(yīng)用無味紅霉素可引起阻塞性黃疸；服用阿司匹林可引起過期妊娠、產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血；孕婦對瀉藥、利尿藥、刺激性較強(qiáng)的藥物較敏感，可能引起早產(chǎn)或流產(chǎn)。第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天二、妊娠期臨床用藥（二）藥物對胚胎和胎兒的不良影響*1、胚胎死亡:妊娠前20天內(nèi)，胚胎處于細(xì)胞增殖早期，藥物損害常導(dǎo)致胚胎死亡\流產(chǎn)，如抗腫瘤藥。2、畸形:妊娠3周至3個月內(nèi)，細(xì)胞分化器官形成期，是藥物致畸最敏感的階段。沙度利胺、性激素、葉酸拮抗劑、烷化劑、抗癲癇藥、抗凝藥、乙醇等易導(dǎo)致胎兒畸形。第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（二）藥物對胚胎和胎兒的不良影響*3、出血、溶血:妊娠后期應(yīng)用香豆素類、或阿司匹林，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血甚至死胎。4、神經(jīng)系統(tǒng)損害:中樞抑制藥、抗組胺藥、氯喹等。第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（二）藥物對胚胎或胎兒的不良影響*5、其他不良影響氨基糖苷類引起永久性耳聾和腎損害；四環(huán)素類可使嬰兒牙齒黃染、骨生長障礙；喹諾酮類可引起骨損傷、骨骼發(fā)育障礙氯丙嗪引起嬰兒視網(wǎng)膜病變；抗甲狀腺藥影響胎兒甲狀腺功能或死胎；大量VitD導(dǎo)致新生兒血鈣過高、智力障礙；分娩前應(yīng)用氯霉素引起灰嬰綜合征。第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天著床前期：雖對藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早期的流產(chǎn)。器官發(fā)生期：在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，是藥物致畸最敏感的時期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。胎兒形成期：12周至足月，器官形成已大致完成，藥物致畸的敏感性降低；但生殖系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)可因有害藥物致畸。用藥與致畸的關(guān)系第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天用藥與致畸的關(guān)系

由于孕期不同階段的胚胎特點不同，藥物致畸作用的影響亦不同。神經(jīng)組織15－25天心臟20－40天易受藥物影響肢體24－46天第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天海豹樣畸形第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（三）妊娠期用藥的臨床評價*FDA根據(jù)藥物對胎兒的危險性，將藥物對妊娠婦女的治療獲益和對胎兒的潛在危險進(jìn)行評估，將藥物分為A、B、C、D、X五類。A類、B類妊娠期可安全使用；C類在權(quán)衡利弊后慎重使用；D類、X類妊娠期禁用。注意：該分類是在藥物常用劑量下評價藥對胎兒的危險性；許多藥物對胎兒影響尚不明確或沒有相關(guān)研究資料者均歸于C類。第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（三）FDA對妊娠期用藥的分類A類有足夠的臨床試驗證據(jù)表明對胎兒無不良影響的藥物，是最安全的一類藥物。B類

對人類無危害證據(jù)。動物實驗證實無危害，但在人類尚無充分、嚴(yán)格的研究。大多數(shù)臨床用藥屬于此類。C類

對動物和人均未進(jìn)行充分研究，或動物實驗證實對胎兒有一定的致畸作用，但在人類缺乏研究資料證實，如阿司匹林、利福平、異煙肼等。D類

對人類胚胎有一定的危害，但治療的收益＞潛在的危險。X類

已確證對胎兒有影響的藥物，應(yīng)禁用于妊娠或即將妊娠的婦女。第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（四）妊娠期用藥的基本原則*1、有明確的用藥指征；2、應(yīng)用療效肯定、不良反應(yīng)小且已清楚的老藥，避免使用尚未確定不良反應(yīng)的新藥；3、小劑量有效的避免大劑量，單藥有效的避免聯(lián)合用藥；4、用藥前明確妊娠周數(shù)，妊娠頭3個月盡量避免用藥；5、應(yīng)用可能對胎兒有影響的藥物時，應(yīng)權(quán)衡利弊后再決定是否用藥；6、若病情急需使用對胎兒有危害的藥物，則應(yīng)先終止妊娠后再用藥。第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（五）妊娠期慎用的治療藥物1、抗菌藥物*

◆可以安全使用：A類或B類

青霉素類，第三、四代頭孢，紅霉素，克林霉素

◆慎用：C類慶大霉素

◆禁用：D類氨基糖苷類四環(huán)素類（妊娠中、晚期）磺胺藥，甲氧芐啶，甲硝唑

X類喹諾酮類第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（五）妊娠期慎用的治療藥物2、抗病毒藥*慎用：C類阿昔洛韋，齊多夫定禁用：D類金剛烷胺，利巴韋林3、抗真菌藥*

B類：克霉唑（局部）咪康唑（局部）兩性霉素BC類：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黃霉素第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（五）妊娠期慎用的治療藥物4、抗高血壓藥

B類：中樞降壓藥(如甲基多巴、可樂定)，硝苯地平

C類：α阻斷藥，β阻斷藥，血管擴(kuò)張劑，鈣拮抗劑(硝苯地平除外),

利尿藥，ACEI（C或D類）

*D類：ACEI（孕中、晚期使用致胎兒發(fā)育不全、新生兒腎功不全）

第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（五）妊娠期慎用的治療藥物5、抗心律失常藥和強(qiáng)心苷

B類：利多卡因

C類：地高辛,奎尼丁,普魯卡因胺,維拉帕米

*D類：胺碘酮（影響胎兒心臟和甲狀腺,孕3個月內(nèi)禁用）第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（五）妊娠期慎用的治療藥物6、抗凝血藥和溶栓藥

C類：肝素（分子量大，不易通過胎盤）

*D或X類：香豆素類（孕早期使用致末端發(fā)育不全；中晚期使用致CNS缺陷如小頭畸形、腦積水、視神經(jīng)萎縮等）7、鎮(zhèn)痛藥

C類：阿片類。哌替啶廣泛用于分娩止痛，分娩前1h內(nèi)應(yīng)用較安全，3h內(nèi)使用者最易引起新生兒呼吸抑制。8、麻醉藥

C類，分娩前應(yīng)用可能抑制新生兒呼吸，故分娩前盡可能短時間接觸。第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（五）妊娠期慎用的治療藥物9、解熱鎮(zhèn)痛藥

C類：NSAIDs（妊娠早、中期）*D類：

NSAIDs（妊娠后3個月，大劑量阿司匹林致新生兒顱內(nèi)出血）10、抗癲癇藥

C類：卡馬西平

*D類：苯妥英鈉等其他11、鎮(zhèn)靜催眠藥*D類：苯二氮卓類（神經(jīng)發(fā)育異常、唇腭裂）第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（五）妊娠期慎用的治療藥物12、抗組胺藥

B類或C類：大多數(shù)抗組胺藥孕3個月內(nèi)禁用（如氯雷他定）

*X類：溴苯那敏（孕早期使用胎兒畸形發(fā)生率約7%）13、止吐藥

*B類：美克洛嗪，塞克洛嗪

C類：氯丙嗪，異丙嗪第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（五）妊娠期慎用的治療藥物14、抗甲狀腺藥

*X類：硫脲類15、性激素類

*X類：雄激素、女性激素（胎兒異性化、生殖器官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女陰道癌）16、降血糖藥

*B類：胰島素

*X類：磺酰脲類、雙胍類第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天哺乳期用藥第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天二、哺乳期用藥

●幾乎所有的藥物均能經(jīng)乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、與血漿蛋白結(jié)合率低、解離度小的堿性藥物在乳汁中濃度較高，從而間接危害和影響乳兒。第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天二、哺乳期用藥一般來說，母乳中藥物濃度并不高，故大部分不致于對乳兒產(chǎn)生不良作用。但是，乳兒的肝、腎功發(fā)育不全，消除藥物能力相對較差，因此盡管母乳中藥物濃度不高，由于嬰兒每天吸吮乳汁量較大(800-1000ml)，有些藥物特別是易被胃腸道吸收的藥物，仍有可能對乳兒造成不良影響。第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天一、哺乳期禁用的藥物1、抗菌藥物*氨基糖苷類，四環(huán)素類，氯霉素,喹諾酮類磺胺類藥，克林霉素，異煙肼,甲硝唑2、抗腫瘤藥

烷化劑，抗代謝藥等3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物

碳酸鋰，嗎啡，氯丙嗪第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天一、哺乳期禁用或慎用的藥物*4、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物

雌激素及口服避孕藥，抗甲狀腺藥，甲苯磺丁脲5、其他

麥角生物堿類、H2受體阻斷劑、普萘洛爾

第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天二、哺乳期用藥原則*1、選藥慎重，權(quán)衡利弊。對可用可不用者盡量不用，必須應(yīng)用時應(yīng)慎重，療程不宜過長，劑量不宜過大。2、非用不可，選好代替。必須用藥時，應(yīng)選擇對母嬰影響小、短效藥物、單劑療法。3、適時哺乳，防止蓄積。避免在血漿藥物濃度高峰期間哺乳，可在乳母用藥前哺乳。4、乳母必須使用對乳兒有危害的藥物時，應(yīng)暫時停止哺乳。第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天新生兒及兒童用藥第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天三、新生兒及兒童用藥小兒發(fā)育分為新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期、少年期6個階段。小兒在解剖結(jié)構(gòu)、生理生化功能方面與成人差異較大小兒藥動學(xué)和藥效學(xué)特征與成人相比有顯著差異，表現(xiàn)為量的差異、甚至質(zhì)的差異，且不同年齡組小兒之間也有一定差異。第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天小兒年齡分期標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)代兒科學(xué)將小兒年齡分為七個階段：1、新生兒期從臍帶結(jié)扎~生后28天。2、嬰兒期生后28天~滿一周歲，又稱乳兒期。3、幼兒期

1周歲~滿3周歲。4、學(xué)齡前期

3周歲~入小學(xué)前（6-7）歲。5、學(xué)齡期從6-7歲至12-14歲。6、少年期女孩從11-12歲至17-18歲，男孩從13-14歲至18-20歲。第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響1、小兒機(jī)體組成特點（1）體液比例相對較高新生兒約70%（成人為60%），水溶性藥物分布容積↑、血藥濃度↓、排除較慢。（2）脂肪含量較少新生兒、早產(chǎn)兒脂肪少，脂溶性藥物分布容積↓，血中游離藥濃度↑而易中毒。第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響1、小兒機(jī)體組成特點（3）體表面積相對較成人大、皮膚角化層薄，新生兒嬰幼兒局部給藥透皮吸收快而多,易引起吸收中毒。（4）新生兒血漿蛋白濃度低、結(jié)合力差、且許多內(nèi)源性物質(zhì)（如膽紅素、激素、游離脂肪酸）競爭血漿蛋白→血中游離藥濃度↑；與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物競爭置換膽紅素→黃疸、核黃疸（如VitK、阿司匹林等）。第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響2、小兒水鹽代謝（1）小兒調(diào)節(jié)水鹽代謝功能較差，對調(diào)節(jié)水鹽代謝的藥物特別敏感。（2）小兒鈣鹽代謝旺盛，極易受藥物影響，如苯妥英鈉、皮質(zhì)激素、四環(huán)素等。第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響3、小兒內(nèi)分泌與營養(yǎng)利用小兒的正常發(fā)育依賴于內(nèi)分泌的協(xié)調(diào)和營養(yǎng)的充分利用，許多激素和抗激素藥可干擾小兒內(nèi)分泌而影響生長發(fā)育，如人參、蜂王漿可促進(jìn)垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致早熟。小兒久用影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收利用的藥物可影響生長發(fā)育。第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響4、小兒神經(jīng)系統(tǒng)新生兒CNS發(fā)育不健全、BBB通透性高，許多藥物易透過BBB影響CNS功能。如嗎啡易引起新生兒呼吸中樞抑制；靜注氨茶堿易引起小兒驚厥；氯丙嗪、異丙嗪易導(dǎo)致小兒昏睡；久用苯巴比妥影響智力發(fā)育；皮質(zhì)激素、四環(huán)素、VitA等可引起腦脊液壓力↑甚至腦水腫。第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響5、小兒胃腸道新生兒胃黏膜尚未發(fā)育成熟、胃酸分泌很少，口服藥物難以溶解。新生兒膽汁分泌少→脂溶性藥物吸收較差新生兒胃腸蠕動慢，口服藥物吸收不穩(wěn)定，個體差異大。第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響6、小兒肝臟新生兒肝功能尚未完善、肝藥酶發(fā)育不足（約6個月達(dá)成人水平），對藥物清除率低，易蓄積中毒。如葡萄糖醛酸結(jié)合酶不足，導(dǎo)致氯霉素中毒、SN引起黃疸核黃疸。產(chǎn)前給母體或給新生兒應(yīng)用苯巴比妥誘導(dǎo)肝藥酶，可加速膽紅素代謝，防治新生兒黃疸核黃疸。第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響7、小兒腎臟腎小球濾過率和腎小管分泌功能發(fā)育不全，對藥物排泄能力較差；尿液pH值較低，弱酸性藥物排泄較慢。小兒對藥物清除能力低，用藥時應(yīng)減少劑量、延長給藥間隔。第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（二）、小兒應(yīng)慎用的治療藥物*1、抗菌藥物氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類、磺胺藥、大劑量青霉素。2、抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉應(yīng)用較少，通常應(yīng)用丙戊酸鈉，但有肝毒性。3、糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用皮質(zhì)激素最嚴(yán)重的副作用是發(fā)育遲緩，故臨床用量應(yīng)盡可能小。4、鐵劑小兒對鐵鹽耐受性差，嬰幼兒口服1g即可發(fā)生嚴(yán)重中毒（成人耐受50g）。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥中樞抑制藥、中樞興奮藥、阿司匹林、消炎痛；中樞抑制藥合用易引起過度抑制；新生兒禁用麻醉藥品。第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（三）、小兒用藥劑量計算法1、按年齡計算第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天小兒用藥劑量計算法2、按小兒體重計算小兒劑量(每日或每次)=藥量/(kg·次)(或日)×體重(kg)3、按小兒體重和成人劑量計算*小兒劑量=成人劑量×小兒體重(kg)/成人體重(60kg)4、按小兒體表面積和成人劑量計算小兒劑量=成人劑量×小兒體表面積（m2）/1.7第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天四、小兒用藥注意事項*1、熟悉小兒特點，絕不濫用藥物。2、嚴(yán)格掌握劑量，注意給藥間隔：所用藥物劑量應(yīng)隨小兒成熟程度及病情不同而不同。3、根據(jù)小兒特點，選則恰當(dāng)途徑：能吃奶時，應(yīng)盡量采用口服給藥；早產(chǎn)兒多次肌注可發(fā)生神經(jīng)損傷，較大兒可肌注；嬰幼兒靜脈給藥一定要按規(guī)定的速度，切不可過快過急嬰幼兒外用藥的用藥時間不宜太長。第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天老年人臨床用藥第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

老年人臨床用藥老年人的生理生化功能減退，導(dǎo)致老年人對藥物的處置和反應(yīng)性發(fā)生改變。因此，對老年人用藥應(yīng)特別注意其生理特點及藥動學(xué)變化對藥物作用的影響。第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腎小球濾過率心臟指數(shù)生活能力腎血流量最大呼吸能力功能（%）年齡（歲）第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天一、老年人的藥動學(xué)變化（一）藥物吸收老年人胃腸功能減弱，吸收能力↓，尤其是以主動轉(zhuǎn)運方式吸收的藥物（如鐵、葡萄糖、維生素B1、B6、B12、C等）吸收減少。老年人胃腸功能變化，如胃酸分泌減少，胃排空延緩，小腸粘膜表面積↓，胃腸道血流↓，腸蠕動減慢等。老年人皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎縮，故肌肉和皮下注射給藥吸收率↓。第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天一、老年人的藥動學(xué)變化（二）藥物分布老年人體液比例↓→親水性藥物分布容積↓、游離血藥濃度↑；脂肪組織增加→脂溶性藥物分布容積↑；血漿蛋白結(jié)合率↓→游離血藥濃度↑，合用多種藥物可發(fā)生競爭置換、導(dǎo)致毒性反應(yīng)。第53頁,共62頁，2024年2月25日，星期天一、老年人的藥動學(xué)變化（三）藥物生物轉(zhuǎn)化老年人肝血流量、肝藥酶活性↓→首過消除明顯的藥物F↑、經(jīng)肝藥酶滅活的藥物t1/2↑、血濃↑(如氨茶堿)值得注意的是：老年人有些藥酶活性并不降低，如乙醇脫氫酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶。（四）藥物排泄老年人腎血流量及腎功能↓，對藥物排泄能力↓，易導(dǎo)致藥物蓄積中毒，如地高辛、頭孢菌素、磺胺、阿司匹林、鋰鹽等。第54頁,共62頁，2024年2月25日，星期天二、老年患者常用治療藥物

抗

菌

藥

中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物心血管系統(tǒng)藥物

內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物第55頁,共62頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥