新生兒低血壓與休克

關于新生兒低血壓與休克正常血壓:新生兒仍然沒有公認的正常值依賴于胎齡和生后日齡潛在的病理生理可影響血壓重要器官的灌注壓降低是新生兒最好的定義新生兒血壓測定

第2頁,共81頁，2024年2月25日，星期天-心輸出量和血管阻力決定血壓-VLBW正常血壓很難確定BirthWeight(g)10thcentileformeanBP(mmHg)

500-75026750-1000281000-1250291250-150030保持BP在胎齡值以上定義第3頁,共81頁，2024年2月25日，星期天MeanBloodPressure(mmHg)0 12 24 36 48 60 72 Age(h)

27-32weeks33-36weeks37-43weeks23-26weeksNuntnarumitetal,ClinPerinatol;1999*

=90%ofneonateswillhaveameanBPvalueatorabovethelowerlimitoftheconfidenceintervalLowerLimitofthe80%ConfidenceIntervalofBPinNeonates(First3PostnatalDays)*胎齡和生后日齡與血壓的關系第4頁,共81頁，2024年2月25日，星期天需要治療的低血壓隨胎齡降低而增加第5頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

低血壓發(fā)生的髙危因素

-早產(chǎn)-產(chǎn)前未用激素-大的PDA-高的平均氣道壓低血容量感染不同原因?qū)е碌男菘说?頁,共81頁，2024年2月25日，星期天低血壓與不良預后-腦室內(nèi)出血的危險性增加-腦室周圍白質(zhì)軟化的危險性增加第7頁,共81頁，2024年2月25日，星期天-血壓和心輸出量之間沒有明顯的相關性-低血壓正常心輸出量-正常血壓低心輸出量心超對診斷低血壓的原因很有幫助

第8頁,共81頁，2024年2月25日，星期天心臟原因

阻塞性病變

-左房流出道梗阻

-二尖瓣狹窄-supravalvularmitralring-cortriatrium-完全性肺靜脈異位引流?

-左室流出道梗阻-主動脈狹窄-左心發(fā)育不良-主動脈弓離斷-嚴重的主動脈狹窄

第9頁,共81頁，2024年2月25日，星期天非梗阻性疾病

-PDA心律失常-完全性傳導阻滯-室上速心肌異常-異常的冠狀動脈(leftcoronaryartery)-心內(nèi)膜彈力纖維增生-糖原累積病-心肌缺血-心肌炎-原發(fā)性心肌病第10頁,共81頁，2024年2月25日，星期天心包疾病-心包填塞-心包積氣-心包出血-心包積液-心包炎窒息導致的心功能不全第11頁,共81頁，2024年2月25日，星期天非心臟原因

-低血容量

-血液丟失-液體漏出血管外-貧血-敗血癥-嚴重的神經(jīng)功能不全(窒息)-氣胸-間質(zhì)性肺氣腫-高平均氣道壓-先天性膈疝cont.第12頁,共81頁，2024年2月25日，星期天-腎上腺皮質(zhì)功能不全-代謝性:低Ca,Na,Mg,glucose-酸中毒-紅細胞增多癥-代謝性疾病-創(chuàng)傷第13頁,共81頁，2024年2月25日，星期天何時干預?

-存在低灌注的臨床體征

-蒼白-代謝性酸中毒-K+增加-尿量減少<0.5ml/kg/hr-全身血流量減少的超聲證據(jù)

-平均動脈壓持續(xù)低于胎齡值第14頁,共81頁，2024年2月25日，星期天措施

補充容量

-10ml/kg生理鹽水-10ml/kg冰凍新鮮血漿

血管活性藥物-多巴酚丁胺5-20ug/kg/min-多巴胺5-20ug/kg/min-腎上腺素0.05-0.5ug/kg/min

氫化可的松

0.5-2.5mg/kgdose

第15頁,共81頁，2024年2月25日，星期天新生兒休克定義

任何原因?qū)е碌恼婷氀芫W(wǎng)廣泛而深刻的灌注衰竭，組織中氧和營養(yǎng)物的供應降低到細胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚，生命重要臟器的低灌注，是一種以微循環(huán)障礙為特征的危重綜合癥第16頁,共81頁，2024年2月25日，星期天新生兒休克的特點病因復雜臨床病狀不典型，早期癥狀不明顯等到血壓降低時病情常不可逆治療效果不理想，病死率高第17頁,共81頁，2024年2月25日，星期天

低血容量休克循環(huán)血量不足2.心源性休克:心肌功能不全3.

體液重新分配休克:血管調(diào)節(jié)功能不全

新生兒休克的病因第18頁,共81頁，2024年2月25日，星期天低血容量性休克新生兒休克最主要的原因全血，血漿，細胞外液的丟失均可導致

胎盤出血：胎盤破裂或前置胎盤胎－母輸血胎－胎輸血顱內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血大量肺出血

DIC或其它嚴重的凝血異常性疾病血漿丟失：毛細血管漏出綜合癥細胞外液丟失：脫水，不適當利尿第19頁,共81頁，2024年2月25日，星期天心源性休克新生兒窒息

心肌收縮毛細血管功能三尖瓣返流心肌功能不全

感染代謝性異常心肌?。↖DMs）流出道梗阻：

肺動脈、主動脈狹窄或閉索，主動脈瓣膜下狹窄主動脈縮窄或離斷，嚴重心律失常流入道梗阻：

完全性肺靜脈異位引流，三尖瓣閉鎖，三房心二尖瓣閉鎖，繼發(fā)性流入道梗阻：

空氣、靜脈栓塞，氣壓傷導致的胸腔內(nèi)壓增加第20頁,共81頁，2024年2月25日，星期天再分配休克敗血癥細菌病毒再灌注腸扭轉(zhuǎn)嵌頓性疝填塞氣胸乳糜胸過渡通氣心包填塞

(Hydrops,centralline)第21頁,共81頁，2024年2月25日，星期天休克的病理生理低血容量休克

代償期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加早產(chǎn)兒可以沒有心率增加而表現(xiàn)為低血壓和心率減慢分布異常性休克：

開始表現(xiàn)為心率增快的高動力性狀態(tài)，尿量和血壓正常，水沖脈，動靜脈氧分壓差減少心源性休克：

代償功能很小，血管阻力的增加可以維持重要臟器的功能，但是左心室后負荷和心臟作功顯著增加。腎動脈血流降低導致鈉水潴留，左心室壓力增加，肺水腫。缺氧和酸中毒使心功能惡化心率增加、低血壓、少尿和酸中毒是心源性休克的主要癥狀。

第22頁,共81頁，2024年2月25日，星期天新生兒休克分期完全代償期

HR;

尿量;血壓無變化;重要器官血流再分配（腦，心臟和腎上腺)

不完全代償期

HR;

尿量;

血壓;器官血流量降低組織低灌注，酸中毒

不可逆期

不可逆細胞損傷第23頁,共81頁，2024年2月25日，星期天新生兒休克完全代償期，血壓不是判斷組織灌注不良的最好指標不完全代償期，血壓是判斷組織灌注最好的方法重要器官的血流再分配是自主調(diào)節(jié)的結(jié)果，生后24小時以內(nèi)，ELBW血壓正常并不表明腦血流正常第24頁,共81頁，2024年2月25日，星期天早期診斷早期治療是休克治療的關鍵第25頁,共81頁，2024年2月25日，星期天評估一般表現(xiàn)呼吸循環(huán)第26頁,共81頁，2024年2月25日，星期天代償性休克意識(清醒,激惹)呼吸(增快,深大)循環(huán)(HR,涼蒼白,外周脈搏減弱)第27頁,共81頁，2024年2月25日，星期天失代償性休克意識(存在變化)呼吸

(增加或減少)循環(huán)(心率增快或減慢,花紋,青紫,外周脈搏消失)第28頁,共81頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)功能不全癥狀蒼白青紫花紋末梢冰涼毛細血管充盈時間延長血壓意識尿量竇性心動過速第29頁,共81頁，2024年2月25日，星期天快速循環(huán)呼吸功能評估一般情況評估：顏色，精神狀態(tài)，活動和肌張力ABCs評估休克狀態(tài)評估第30頁,共81頁，2024年2月25日，星期天不同休克的血流動力學變化

or

Septic:Late

Or

Septic:Early

Or

Or

Or

Distributive

Or

Obstructive

Or

Cardiogenic

Or

HypovolemicCVPWedgeMAPSVRCO第31頁,共81頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：精神萎靡皮膚蒼白肢端發(fā)涼心率增快毛細血管再充盈時間延長

主要反應氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償反應，不是單純的心輸出量不足，不能以血壓是否降低來衡量休克有無第32頁,共81頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（續(xù)）皮膚顏色蒼白或青灰，肢斷發(fā)涼，上肢達肘部，下肢達膝部再充盈時間延長，足跟部>5s,前臂內(nèi)側(cè)>3s股動脈博動減弱或消失心音低鈍，心率>160或<100次/分呼吸增快>60次/分反應低下，嗜睡，激惹，抑制，肌張力低下等血壓下降，脈壓差變小尿量減少第33頁,共81頁，2024年2月25日，星期天新生兒休克評分評分皮膚顏色皮膚循環(huán)四肢溫度動脈博動血壓0正常正常正常正常>8kpa1蒼白較慢發(fā)涼較弱6-8Kpa2花紋甚慢發(fā)冷消失<6kpa皮膚循環(huán)：正常<3s,較慢為3-5s，甚慢>5s溫度：發(fā)涼為至肘膝關節(jié)以下；發(fā)冷為至肘膝關節(jié)以上輕度為5分，中度為6-8分；重度為9-10分第34頁,共81頁，2024年2月25日，星期天需要考慮的問題有無休克癥狀？測定血壓的方法：袖帶寬？有創(chuàng)監(jiān)測波形？尿量？有無窒息病史？分娩時母親有無出血？臍帶結(jié)扎時間？第35頁,共81頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查血常規(guī)＋分類：Hct？WBC？PLT？凝血全套：DIC？血糖、電解質(zhì)和鈣：有無代謝性疾病細菌培養(yǎng)動脈血氣？有無窒息，酸中毒，缺氧等Kleihauer-Betke試驗：第36頁,共81頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查胸腹x線檢查：心臟？肺？氣漏？顱腦超聲：顱內(nèi)出血？心電圖：心律失常？超聲心動圖：心肌功能？CHD？中心靜脈壓測定：正常值；4-6mmHg第37頁,共81頁，2024年2月25日，星期天新生兒休克的治療病因治療擴容糾酸血管活性藥物呼吸支持糾正其它影響心肌收縮功能的因素第38頁,共81頁，2024年2月25日，星期天治療快速評估休克的原因

病史：窒息？失血（產(chǎn)前或產(chǎn)后）藥物產(chǎn)傷體檢

X線：氣漏？心影？縮?。喝萘繙p少，增大，CHD

中心靜脈壓：<4mmHg,低血容量；>6mmHg,CHD

不能確定病因的：經(jīng)驗性治療：擴容：10ml/kg,NS

有效，繼續(xù)擴容無效：血管活性藥物必要時給予呼吸支持糾正代謝性酸中毒第39頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第一個小時的治療目標(I)維持氧合和通氣功能，循環(huán)功能，心率正常治療目標:毛細血管充盈時間;肢體溫暖;尿量>1mL/kg/h;神經(jīng)狀態(tài)正常&血壓正常監(jiān)測:SaO2;ECG;動脈置管;連續(xù)溫度監(jiān)測(中心溫度和外周溫度);留置輸尿管;監(jiān)測血糖和血鈣第40頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第一個小時的治療目標(II)氣道和呼吸:插管指征–

呼吸功;呼吸性酸中毒(pCO2>60mmHg,pH<7.25);低氧血癥(pO2/FiO2<200);

精神狀態(tài).循環(huán):兩條外周靜脈通路,必要時切開.如果給予血管收縮藥物

建立中心靜脈置管.液體:重復給予擴容，20mL/kg.有時需要200mL/kg，密切注意肺部羅音，奔馬律，肝臟大小和

呼吸功.

血管活性藥物:多巴胺為首選.如果休克不能糾正:冷休克應用腎上腺素(&效應)和暖休克應用去甲腎上腺素(-效應).第41頁,共81頁，2024年2月25日，星期天第一個小時的治療目標(III)氫化考的松:*應該懷疑腎上腺功能不全(爆發(fā)性紫殿;兒茶酚胺抵抗;中樞神經(jīng)異常).*腎上腺功能不全=總皮質(zhì)醇<18mg/dL.

劑量

1-2mg/kg第42頁,共81頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定期治療目標目的:維持正常灌注;正常血壓;SaO2>90%;心臟指數(shù)<6.0L/min/m2.血流動力學支持：可能需要數(shù)天.影響因素如下:低心輸出量和高阻力可以給予硝普鈉或加用激素;也可以應用米力農(nóng)高輸出量和低阻.

去甲腎上腺素或加用激素.

低輸出量和低阻腎上腺素或加用激素.難治性休克氣胸,心包填塞,甲狀腺功能低下,繼續(xù)失血或體液丟失.考慮ECMO

第43頁,共81頁，2024年2月25日，星期天擴容快速輸入階段

20ml/kg,生理鹽水、1:1等張液、血漿

1小時內(nèi)輸入繼續(xù)輸液階段

40-60ml/kg,4-6h,速度10ml/kg/h，1/2張液維持輸液階段

1/3—1/4張，6ml/kg/h通常休克糾正后4h應排尿。如無尿或少尿可給予速尿1mg/kg最好根據(jù)CVP檢測調(diào)整輸液量。第44頁,共81頁，2024年2月25日，星期天糾酸根據(jù)血氣BE值進行糾酸BEX體重X0.6

首劑給予半量無血氣分析情況下

5%SB2ml/kg是比較安全的維持pH值在7.25以上即可注意高鈉血癥和高滲透壓第45頁,共81頁，2024年2月25日，星期天低血容量休克治療擴容：晶體液或膠體液，保證足夠的組織灌注可由尿量，中樞神經(jīng)功能判斷。最好測定中心靜脈壓：4-6mmHg失血導致的低血容量先給予膠體液或晶體液隨后根據(jù)血球壓積決定成分輸血

第46頁,共81頁，2024年2月25日，星期天低血容量休克Hct<40%,紅細胞懸液，5-10ml/kg,1h.

公式：容量＝體重（kg）X80X（達到的Hct－實測Hct）/輸注血液的HctHct>50%:血漿，白蛋白，新鮮冰凍血漿，如果存在凝血功能異常新鮮冰凍血漿最好。

Hct：40-50%：濃縮紅細胞或血漿等均可第47頁,共81頁，2024年2月25日，星期天敗血癥性休克細菌培養(yǎng)：

血培養(yǎng)，CSF培養(yǎng)，其它分泌物培養(yǎng)尿培養(yǎng)：生后24小時以后做經(jīng)驗性抗生素治療擴容和血管活性藥物的應用激素應用指征：

難于糾正的低血壓，納絡酮：0.1mg/kg,可以5min重復一次IV美藍：對擴容，血管活性藥物，激素無效者可以應用

1mg/kg，持續(xù)1h以上，必要時可應用2次第48頁,共81頁，2024年2月25日，星期天心源性休克病因治療

氣漏，心律失常，代謝性原因窒息等。提高心輸出量：血管活性藥物的應用

多巴胺為首選，無效時可用多巴酚丁胺必要時應用腎上腺素或異丙腎上腺素第49頁,共81頁，2024年2月25日，星期天其它原因?qū)е碌男菘松窠?jīng)源性休克：擴容，血管活性藥物藥物導致的休克：去除藥物，擴容內(nèi)分泌功能紊亂

腎上腺出血：擴容，輸血，皮質(zhì)激素先天性腎上腺增生：皮質(zhì)激素第50頁,共81頁，2024年2月25日，星期天其它治療維持足夠的通氣和換氣功能凝血功能異常的處理腎功能衰竭的處理電解質(zhì)紊亂的處理維持血糖水平營養(yǎng)第51頁,共81頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)快速識別休克代償期，心率增快是是最早期的癥狀，低血壓是較遲發(fā)生的癥狀，且大多數(shù)是不可逆的快速建立靜脈通路快速補足血容量，切記存在繼續(xù)丟失的可能快速糾正酸中毒快速糾正電解質(zhì)紊亂和糖代謝紊亂.對上述處理沒有反應，考慮不同類型的休克可能應考慮可能的鑒別診斷第52頁,共81頁，2024年2月25日，星期天新生兒休克血管活性藥物的應用多巴胺多巴酚丁胺腎上腺素去甲腎上腺素磷酸二酯酶III抑制劑(米力農(nóng),氨力農(nóng))氫化考的松或地塞米松第53頁,共81頁，2024年2月25日，星期天低血容量休克第54頁,共81頁，2024年2月25日，星期天BloodPressure(mmHg)

BloodVolume(mL/kg)Wrightetal,ArchDisChild;1994Baueretal,ArchDisChild;1993Barretal,JPediatr;1977MeanBPMeanBPSystolicBPBloodVolume(mL/kg)BloodVolume(mL/kg)早產(chǎn)兒血壓和血容量的關系第55頁,共81頁，2024年2月25日，星期天MeanBloodPressure(mmHg)Time(hours)MAPxFiO2(cmH2O)Time(hours)2

824

482

824

485%白蛋白(n=32)

59%需要升高血壓藥物生理鹽水(n=31)

58%需要升高血壓藥物Soetal,ArchDisChild;1997平均血壓(mmHg)MAPxFiO2(cmH2O)低血壓早產(chǎn)兒晶體液和膠體液輸注比較第56頁,共81頁，2024年2月25日，星期天低血壓新生兒晶體液和膠體液輸注比較Ocaetal,JPerinatol;23:473;2003早產(chǎn)兒 足月兒**^^BloodPressure第57頁,共81頁，2024年2月25日，星期天血管張力調(diào)節(jié)異常

(伴或不伴心肌功能異常)第58頁,共81頁，2024年2月25日，星期天多巴胺第59頁,共81頁，2024年2月25日，星期天腎上腺素樣,多巴胺樣加壓素樣

1/

2

b2

a1

b1/

2DA1/DA2V1aVascularVascularCardiacCardiacVascular/CardiacVascular

PDE-IIIInhibitors0 0 0 0 0

0PDE-VInhibitors0 0 0 0 0

0苯腎上腺素++++0 + 0 00Norepinephrine

++++

0/+ ++ ++++0

0Epinephrine

++++

++ ++

++++

00Dopamine++++++

++ ++ +++++++

0Dobutamine++/0++ ++ ++++00Vasopressin

0

000

0++++多巴胺的作用機制第60頁,共81頁，2024年2月25日，星期天DopamineDose(μg/kg/min)MaximalEffect(%)

DA1

b1

aDA1receptor=增加腎血流量b1receptor=增加心輸出量areceptor

=升高血壓D’Orioetal,ArchIntPhysiolBiochim;1986健康人應用多巴胺的效應第61頁,共81頁，2024年2月25日，星期天Serietal,EurJPediatr;1984新生兒休克多巴胺治療后血壓的變化HeartRateDose-responseCurveinHypotensivePretermNeonatesSystolicandDiastolicBloodPressureDose-responseCurvesinHypotensivePretermNeonates

0

248(μg/kg/min)

0

248(μg/kg/min)第62頁,共81頁，2024年2月25日，星期天*

MeanBloodPressure MiddleCerebralArtery(MCA)PI

(mmHg)

(PI=PulsatilityIndex)Serietal,JPediatr,1998

(23/23) (23/23)多巴胺(2.5-15μg/kg/min)對收縮壓和MCA搏動指數(shù)的影響

ControlDopamine ControlDopamine第63頁,共81頁，2024年2月25日，星期天Serietal,PediatrRes;1993

多巴胺對低血壓新生兒MCA阻力指數(shù)的影響第64頁,共81頁，2024年2月25日，星期天*

MeanBloodPressure RenalArtery(RA)PI

(mmHg) (PI=PulsatilityIndex)Serietal,JPediatr,1998

(a)多巴胺(2.5-15μg/kg/min)對血壓和腎動脈PI的影響

(23/23) (23/23)*

(b)

ControlDopamine ControlDopamine第65頁,共81頁，2024年2月25日，星期天>0.5μg/kg/min多巴胺受體>4-8μg/kg/min?

腎、腸、冠狀動脈舒張

?

腎小球濾過率增加?

直接腎小管效應?

正性肌力作用?

內(nèi)分泌效應>2-4μg/kg/min*Withoutadrenoreceptordown-regulationAlpha受體

?血管收縮?正性肌力?代謝效應Beta受體

?正性肌力(直接和間接)?Positivechronotropy?外周血管擴張?代謝效應早產(chǎn)兒多巴胺的劑量依賴效應*多巴胺第66頁,共81頁，2024年2月25日，星期天-1%+35%+2%+34%*=P<0.05vsDopamine(OsbornetalJPediatr2002140:183)***=P<0.05vsDopamine全身血流降低的治療(多巴胺和多巴酚丁胺)第67頁,共81頁，2024年2月25日，星期天腎上腺素第68頁,共81頁，2024年2月25日，星期天Adrenergic,DopaminergicandVasopressinReceptors

1/

2

b2

a1

b1/

2DA1/DA2V1aVascularVascularCardiacCardiacVascular/CardiacVascular

PDE-IIIInhibitors0 0 0 0 0

0PDE-VInhibitors0 0 0 0 0

0Phenylephrine++++0 + 0 00Norepinephrine

++++

0/+ ++ ++++0

0Epinephrine

++++

++ ++

++++

00Dopamine++++++

++ ++ +++++++

0Dobutamine++/0++ ++ ++++00Isuprenaline0

+++ +++ ++++ 00Vasopressin

0

000

0++++

*=DOB’sefficacyisindependentofaffinityforARs**=DAalsohasserotoninergicactionsontheperiphery腎上腺素的作用機制

第69頁,共81頁，2024年2月25日，星期天腎上腺素聯(lián)合應用多巴胺/多巴酚丁胺的效應N=11*MeanBloodPressureDA/DB*

=P<0.05vsControlN=11UrineOutputmmHgmL/kg/hour**DA/DB+EPI(6h)*

=P<0.05vsControlDA(DB)DA/DB+EPI(1h)DA/DB+EPI(6h)Tan,Evans,Seri;PediatrRes;1999第70頁,共81頁，2024年2月25日，星期天心肌功能異常第71頁,共81頁，2024年2月25日，星期天多巴酚丁胺第72頁,共81頁，2024年2月25日，星期天Adrenergic,DopaminergicandVasopressinReceptors

1/

2

b2

a1

b1/

2DA1/DA2V1aVascularVascularCardiacCardiacVascular/CardiacVascular

PDE-IIIInhibitors0 0 0 0 0

0PDE-VInhibitors0 0 0 0 0

0Phenylephrine++++0 + 0 00Norepinephrine

++++

0/+ ++ ++++0

0Epinephrine

++++

++ ++

++++

00Dopamine++++++

++ ++ +++++++

0Dobutamine++/0++ ++ ++++00Isuprenaline0

+++ +++ ++++ 00Vasopressin

0

000

0++++

*=DOB’sefficacyisindependentofaffinityforARs**=DAalsohasserotoninergicactionsontheperiphery多巴酚丁胺作用機制第73頁,共81頁，2024年2月25日，星期天MeanBloodPressure(mmHg)

ControlControl(GreenoughandEmery,1993)DopamineDobutamine*?**=P<0.05vsControl=P<0.05vsDobutamine?n=20n=20

[5(5-10)μg/kg/min]

[10(5-15)μg/kg/min]GestationalAge=27(23-33)Weeks治療低血壓(多巴胺和多巴酚丁胺)ControlDopamineDobutamine第74頁,共81頁，2024年2月25日，星期天*

=P<0.05vsControl?

=P<0.05vsDobutamineMeanBloodPressure(mmHg)LeftVentricularOutput(ml/kg/