經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃（空腸）造口術臨床應用中國專家共識（2024版）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃(空腸)造口術臨床應用中國專家共識(2024版)【摘要】為建立長期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療(EN)通道，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃(空腸)且可降低反流和吸入性肺炎的發(fā)生率，是長期EN的首選方式，目前已得到了廣關并發(fā)癥防治等問題，按照“推薦意見(證據(jù)級別和推薦強度)和證據(jù)簡述”的1980年，Gauderer等[1]首次報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG),經(jīng)歷數(shù)十年發(fā)展與應用，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃(空腸)造口術(percutaneousendoscopicgastrostomy/jejunostomy,PEG/J)為建立長期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療(enteralPEG/J依從性好，生活質量高，且可降低反流和吸入性肺炎的發(fā)生率，是長期EN的首選方式[2]。編寫國際標準規(guī)范和《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則(2022)》[3];廣泛檢索近20年發(fā)表的國內(nèi)外相關文獻(檢索關鍵詞為gastrointesti-nalendoscopy,enteralnutrition,gsastrostomy/adverseutrition/adverseeffects/ethics/instru-mentation/methods,gastrosto腸置管術，營養(yǎng)支持；二級數(shù)據(jù)庫為GuidelineClear-ineLibrary,SumSearch;一級數(shù)據(jù)庫為Medline,EMBASE,WebofScience,中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)),總結最新臨床證據(jù)，結合中國專家臨床經(jīng)驗，形成本專家共識，并在國際實踐指南注冊平臺完成注冊申請(IPGRP-202本共識采用GRADE分級系統(tǒng)對證據(jù)等級和推薦強度進行分級，見表1[4]。表1GRADE證據(jù)強度分級標準和推薦強度分級標準分級標準具體描述證據(jù)等級高(A)研究也不可能改變該估計效應值的可信度中(B)低(C)對估計的效應值確信程度有限，估計值與真實的效應值可能大不相同，進一步研究極有可能改變該估計效應值的可信度極低(D)很可能完全不同。對效應值的任何估計都很不確定推薦強度強推薦明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利弱推薦利弊不確定或無論質量高低的證據(jù)均顯示利弊相當共識按照“推薦意見(證據(jù)級別和推薦強度)和證據(jù)簡述”的基本框架分別進行闡述。當一項干預措施的益處超過其風險、且經(jīng)濟上可負擔時，推薦強度為“強烈推薦”。當獲益減弱或風險增加時，推薦強度降級為“弱推薦”。反之，當風險大于益處或獲益甚少而經(jīng)濟上負擔甚大時，推薦強度為“強烈不推薦”或“不推薦”。當證據(jù)不足或高質量證據(jù)很少時，可以給出專家意見，同樣需要考慮獲益與風險及其經(jīng)濟負擔。對于有分歧的推薦意見，采用“德爾菲法則”,將通過編寫支持小組與各專業(yè)領域的專家們討論，達成“循證共識”進而解決分歧。共識定稿后，所有推薦意見及其推薦強度采用國際通用的專家投票方式進行。投票采用線上方式，投票專家對每一條推薦意見及其強度在線上平臺中勾選“強烈同意、同意、不同意、強烈不同意”4個選項中的一項。推薦意見獲得的“強烈同意”和“同意”票數(shù)達到或超過投票專家總數(shù)的90%及以上，被認為在領域專家中達成了共識，從而可以公布。一、PEG/J的適應證和禁忌證(一)適應證預防性PEG/J可以降低再入院率并改善營養(yǎng)狀況[5]。一項納入了134例頭頸部腫瘤患者的隨機對照研究也表明，預防性PEG/J可以使EN更早啟動并長期維持，從而降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，提高患者的生活質量指數(shù)[6]。PEG/J也被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦為食管癌放療期間的首選營養(yǎng)途徑[7]。研究發(fā)現(xiàn)，術前經(jīng)PEG/J喂養(yǎng)的食管癌患者，其營養(yǎng)狀況可獲得明顯改善[8]。2022年一用于體質量明顯減輕或存在營養(yǎng)不良風險的食管癌患者[9]。推薦意見1:對于存在進食障礙且胃腸道功能正常、需長期管飼的頭頸部和2周的腦卒中患者，使用PEG/J進行EN[10]。一項長期的回顧性研究表明，相對于鼻胃管，經(jīng)PEG/J行EN的腦卒中患者發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的風險顯著降低[11]。對于腦卒中后持續(xù)植物狀態(tài)的患者，PEG/J可以改善其長期生存時間和營養(yǎng)狀況[12]。一項納入了21例肌萎縮側索硬化癥(amyotrophiclatera1sclerosis,ALS)患者的研究表明，對于沒有嚴重呼吸功能異常(最大肺活量>50%)的ALS患者，PEG/J是一種安全的EN通路[13]。ALS患者出現(xiàn)呼吸功能不全前放置PEG/J管，可以改善患者的營養(yǎng)狀況和生活質量[14]。我國于2015年發(fā)布的《神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口外傷需要長期管飼喂養(yǎng)的患者予以PEG/J喂養(yǎng)，可以有效降低肺部感染風險[1推薦意見2:對腦卒中、肌萎縮側索硬化癥和腦外傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者行PEG/J。(證據(jù)級別A;推薦強度：強推薦)7]。一項納入了76例患者長達10年的研究顯示，癌性腸梗阻患者行PEG/J是安全可靠的(成功率為93%),且可以較好地發(fā)揮胃腸減壓功能[18]。另一項EG/J有效可行，可緩解惡心嘔吐等消化道梗阻癥狀，并可改善終末期患者的生活質量[19]。據(jù)級別A;推薦強度：弱推薦)方法之一，對需要長期管飼EN(>30d)的急性重癥胰腺炎患者，推薦PEG/J[20]?？肆_恩病合并營養(yǎng)不良的成人患者以及生長發(fā)育遲緩的兒童，可以經(jīng)PEG/J補充EN以改善營養(yǎng)狀況[21]。小樣本的研究表明，經(jīng)PEG/J行EN支持的克羅恩病患兒，1年后其營養(yǎng)和生長發(fā)育狀況有顯著改善[22]。/J。(證據(jù)級別C;推薦強度：弱推薦)但尚未獲得研究數(shù)據(jù)的支持。因此，這類患者是否行PEG/J,仍需推薦意見5:對良性食管狹窄、氣管-食管瘺、胃排空障礙、短腸綜合征以(二)禁忌證1.絕對禁忌證：嚴重的凝血功能障礙[國際標準化比值(internationalnormalizedratio,INR)>1.5,部分凝血酶時間>50s,部分凝血酶時間(Quick)<50%,血小板計數(shù)<50000/m3]、腹腔間位器官(間位結腸)、重度食管靜脈曲不穩(wěn)定、嚴重精神疾病以及無法行胃鏡檢查者[23]。推薦意見6:嚴重凝血功能障礙、重度食管靜脈曲張、穿刺部位腹壁感染、原發(fā)或繼發(fā)腹膜腫瘤、嚴重腹水、腹膜炎、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重精神疾病以及無法行胃鏡檢查者，是PEG/J絕對禁忌證(證據(jù)級別2.相對禁忌證：通過對96例癌性腸梗阻患者的研究表明，腹水可以明顯增并發(fā)癥的發(fā)生[16]。一項回顧性研究表明，對同一時間段內(nèi)放置PEG和腦室-可降低分流系統(tǒng)感染風險[25-26]。推薦意見7:輕-中度腹水、或存在腦室-腹腔分流系統(tǒng)，是采用PEG/J的相選擇合適的麻醉方式(與麻醉醫(yī)生共同完成);簽署知情同意書；胃腸道準備及栓風險的高低作出相應調(diào)整[27]。見表2。表2經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃(空腸)造口術(PEG/J推薦意見8:接受抗血栓治療的患者，需要根據(jù)血栓風險高低，對抗血栓及流與誤吸、血壓下降、心律失常和吸入性肺炎等[28]。其中誤吸發(fā)生率約1%,遠高于手術相關不良事件發(fā)生率(約0.1%)[29-31]。度：強推薦)徑[29]。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，圍手術期使用氯己定漱口液進行口腔護理，可避免術后肺炎的發(fā)生[32]。因此，推薦術前使用含氯己定的漱口液進行口腔護推薦意見10A:經(jīng)口途徑行PEG/J者，術前經(jīng)口途徑PEG/J的造口部位感染率為5.4%~30.0%[33]。接受PEG/J術的致病菌是其重要來源[34]。術前30min單劑量靜脈使用廣譜抗菌藥物，能有效降低造口部位感染率[35-36]?？咕幬锟蛇x擇阿莫西林或頭孢唑林，青霉素類與頭孢菌素類抗菌藥物作用效果相當[37-38]。一項納入了234例患者的前瞻性對照研究cillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA)陽性的患者，術前5d進行鼻腔及皮膚去污，且在術前30min使用氨芐西林，能感染[40]。正在接受廣譜抗菌藥物治療的患者不需要增加預防性用藥。染率與安慰劑對照組差異沒有統(tǒng)計學意義[35,41]。推薦意見10B:經(jīng)口途徑行PEG/J者，在術前30min內(nèi)，靜脈給予單劑量抗菌藥物(青霉素或頭孢菌素);經(jīng)腹途徑胃造口者，術前無需常規(guī)預防性使用抗1.導管進入胃的方式：有3個基本方法，即PonskyGauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法和Russell插入(introducer)推入法屬于經(jīng)口途徑，插入法屬于經(jīng)腹途徑。經(jīng)口途徑相對安全，并發(fā)癥少[30,42-43]。但由于經(jīng)口途徑導管經(jīng)過上消化道，易發(fā)生造口感染、鼻咽和上消推薦意見11:建議將拖出法作為PEG的首選方法；對拖出法有禁忌的患者(如重度食管狹窄，口咽部或食管腫瘤)推薦使用插入法。(證據(jù)級別A;推薦強度：強推薦)擇和判斷有3種方法，即透光法、指壓法和安全通此時應用指壓法亦能選出合適的穿刺部位[44];安全通道法可以進一步確認穿刺通道中沒有其他空腔臟器(結腸或小腸)[45]。推薦意見12:根據(jù)腹壁的透光部位聯(lián)合手指觸診，選擇合適的PEG/J穿刺部位；安全通道法進一步明確穿刺道中是否有其他空腔臟器。腹壁透光陰性患空腸置管術(percutaneousendoscopicgastrostomywithjejunalextensn,PEG-J)和直接經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(directpercutaneousendosjejunostomy,DPEJ)。(1)PEG-J:操作技術難度相對較低，成功率可達93%,可以同時完成空腸喂養(yǎng)和胃減壓[21];其缺點是J管需要經(jīng)過胃造口管，管徑堵塞或纏繞[46];一般J管使用壽命在3~6個月[29];但將胃造口位置靠近可以減少J管向胃腔內(nèi)移位[47]。(2)DPEJ:操作難度相對較高，成功率為68%~83%[48-49];但使用氣囊小腸鏡可以提高成功率[50];優(yōu)點是術后出現(xiàn)選擇[43]。推薦意見13:需要長期空腸管飼的患者，應根據(jù)其個體解剖結構、是否需薦強度：弱推薦)置管后，在外固定器墊片下放置一片紗布與腹壁緊密貼合，避免張力，3~5d后外固定器可以放松至距離腹壁5~10mm,防止包埋綜合征(buriedbuome,BBS)的發(fā)生[51-52]。目前，針對PEG固定的研究較為局限，對于固定間距的選擇需謹慎考慮。定期旋轉和推拉PEG管有助于預防BBS的發(fā)生[43,5推薦意見14:置管后外固定器貼近腹壁，但應避免張力，以減少軟組織缺血、壞死、感染及BBS的發(fā)生；置管3~5d后外固定器與皮膚間距可放松至5~1皮膚，是預防切口感染的重要措施[54-55]。度：強推薦)可減少患者住院時間[56]。但與術后24h后開始EN相比，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的差異并無統(tǒng)計學意義[57]。使用溫開水沖管可以避免堵塞，但應避免使用0.9%的生理鹽水，防止出現(xiàn)結晶附壁以及管路堵塞[58]。由于各種原因導A;推薦強度：強推薦)7.導管的拔除和更換：胃造口導管按胃內(nèi)的形狀分墊片型和球囊型。(1)墊片型：適用于拖出法及推入法，經(jīng)濟而耐久(70%的患者可以使用超過2年) [29,59-60];脫落風險??；但是需要內(nèi)鏡下更換導管，操作相對復雜。且只 [61-62]。(2)球囊型：適用于插入法，導管3~6個月需要更換[29]。導管激素治療等愈合不良患者而言，則需4周[29]。推薦意見17:更換或拔除導管的時間不早于手術后4周。(證據(jù)級別C;推薦強度：弱推薦)墊片型導管內(nèi)鏡下拔除，但內(nèi)鏡拔除操作困難、風險較大；無腸梗阻風險發(fā)癥和3%的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，病死率為1%~3%[63]。最常見的輕微并發(fā)癥是造口部位感染，其發(fā)生率為30%~43%[64-66]。其他并發(fā)癥包括出血、瘺、可能病因調(diào)整外部固定環(huán)的松緊度；按醫(yī)囑清潔造口，將紗布放在固出血通過拉緊造口管壓迫止血。如果出血沒有停輸注食物或藥物后.需用溫水沖洗管路，如果堵塞，可使用可樂飲料、胰酶、碳酸氫鹽溶液等沖洗管路。注意不要用導絲或其他物體穿過管路試圖通管.防止導管破裂或胃穿孔。如果仍然無法通管，需要更換管路立即更換管路，如果不能立即更換，建議暫時放置包埋綜合征(BBS)因張力過大導致管路及墊片被胃壁組織包埋確診穿刺到空腔臟器并引起消化液滲漏時，胃內(nèi)容物反流現(xiàn)，假單胞菌和克雷伯菌是引起造口周圍感染的最常見生物[67]。同時，MRS推薦意見18:造口部位輕微感染時，不常規(guī)行細菌培養(yǎng)。(證據(jù)級別B;推薦強度：弱推薦)別A;推薦強度：強推薦)推薦強度：弱推薦)推薦意見19:采用壓迫腹壁造口的方法來控制手術后出血，若無效，需內(nèi)鏡下止血。(證據(jù)級別D;推薦強度：弱推薦)3.壞死性筋膜炎：壞死性筋膜炎是PEG/J的一種罕見并發(fā)癥[43,48]。糖病菌之前，早期應經(jīng)驗性聯(lián)合使用2~3種抗生素藥物，如三代或四代頭孢菌素、1~2周。后期可根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗及時更換敏感的抗生素[68]。推薦意見20:避免長達48h以上的連續(xù)收緊墊片，以防止局部組織缺血。4.包埋綜合征(BBS):BBS是胃造口管外固定器緊密固定于腹壁所引起的遠期并發(fā)癥[69]。由于胃造口道產(chǎn)生張力，胃造口管的內(nèi)固定器緩慢地侵蝕進推薦意見21:日常維護時將造口管輕輕向內(nèi)推送到胃造口內(nèi)，并適當旋轉5.再住院率：6個月內(nèi)PEG/J并發(fā)癥相關再住院率達23%[70]。應對PEG 擔，降低病死率[71]。推薦意見22:應有專門的多學科團隊(包括家庭照顧者、護士和全科醫(yī)師)刷牙2次。(證據(jù)級別A;推薦強度：強推薦)[1]GaudererMW,PonskyJL,IzantRJ.Gastrostomywithoutapercutaneousendoscopictechnique872-875.DOI:10.1016/s0022-3468[2]BischoffSC,AustinP,BoeykensK,etal.ESPENenteralnutrition[J].ClinNutr,2020,39(1):5-22.DOI:10.1016/j.clnu.[3]陳耀龍，楊克虎，王小欽，等.中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則(2022版)[J].中華醫(yī)學雜志，2022,102(10):697-703.DOI:10.3760/[4]GuyattG,OxmanAD,Ak1EA,etal.GRADEguidelines:1.Introduction-GRADEevidenceprofilesandsummaryoffindingstables[J].JClinEpidemiol,2011,64(4):383-394.DOI:10.1016/J.Jclinepi.2010.04.026.[5]YanniA,Dequanter,D,LechienJR,etal.Malnutritiodneckcancerpatients:impactsandindicationsofaprophylacticpercutaneousendoscopicgastrostomy[J].EurckDis,2019,136(3S):S27-S33.DOI:10.1016/j.anor1.2019.01[6]SilanderE,NymanJ,BoveM,etal.Impactofprophylacticpercutpatientswithheadandneckcancer:arandomized2012,34(1):1-9.DOI:10.1002/hed.21700.1nutrition:non-surgic[8]MatsumotoA,YudaM,TanakaY,etal.Efficacyofpercutaneousdoscopicgastrostomyforpatieerativetherapy[J].AnticancerRes,2019,39(8):4243-4248.DOI:10.2ostomypriortoesophag6(2):155-162.DOI:10.1080/17474124.earlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:socia-tion/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2[11]IkenagaY,KusunokiT,YamaguchiH.Percud,2021,6:20210031.DOI:10.2490/prm.20210031.[12]WuK,ChenY,YanC,etal.Effectsofpercutaneousendoscopastrostomyonsurvivalofpatientsfterstroke[J].JClinNurs,2017,26(19-20):3232-3238.DOI:[13]RussKB,PhillipsMC350(2):95-97.DOI:10.1097/MAJ.O000000000000517.heclinicalmanagementofamyotrophiclateralsclerosis(MALS)--revisedreportofanEFNStaskforce[J].EurJNeurol,2012,19(3):360-375.DOI:10.1111/j.1468-1331.2011.03swithmalignantobstrucDOI:10.1007/s00464-013-3368-7.[17]DalalKM,GollubMJ,MinerTJ,etal.ManagementofpatihmalignantbowelobstructionandstageIV[18]KawataN,KakushimaN,TanakaM,etal.gastrostomyfordecompressionofmalignantEndosc,2014,26(2):208-213.DOI:10.1111/den.12139.[19]ZucchiE,Fornasarigneousendoscopicgast[20]IqbalS,BabichJP,GrendeEndosc,2012,4(12):526-531.DOI:10.4253/wjge.v4.i12.526.[21]ThomasTS,BertoE,ScribanoML,etal.TreCrohn'sdiseasebyenstomy[J].JPENJParenterEnteralNutr,2000,24(3):176-179.DOI:10.[22]DuncanH,PainesiA,BuchagastrostomyplacementinpaediatricCrohn'stestobothimprovednutritionandgrowth[J].ActaPaediatr,2018,107(6):1094-1099.DOI:10.1111/apa.14268.[23]L?serC,AschlGcialenteralnutrition--percutaneousendoscopicClinNutr,2005,24(5):848-861.DOI:10.1016/j.clnu.2005.06.013. 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