呼吸重癥患者機械通氣護理新進展

呼吸重癥患者機械通氣護理新進展2021/10/10星期日1;.大綱有創(chuàng)呼吸機插管方式呼吸機常用模式氣囊的管理氣道濕化吸痰2021/10/10星期日2有創(chuàng)呼吸機連接方式氣管插管（經口，經鼻）氣管切開2021/10/10星期日3優(yōu)點操作簡單，利于急救管腔大，方便吸痰缺點容易移位、脫出耐受性差不利于口腔護理口咽部損傷優(yōu)點耐受性好易于固定缺點操作困難,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻竇炎VAP發(fā)生率↑經口插管經鼻插管2021/10/10星期日4氣管內導管的選擇首選經口對于原發(fā)病不能控制者，宜早期切開2021/10/10星期日5導管尖端在氣管的中段，距離隆突2-3cm經口插管（22±2）cm經鼻插管（27±2）cm氣管導管的深度2021/10/10星期日6氣管插管的固定原則安全、舒適、美觀、經濟經鼻氣管和氣管切開的固定病人耐受性好固定方法簡單----采用小線法經口氣管插管病人不宜耐受固定方法多種多樣----小線法、膠布法、多功能口咽通氣道固定法、一次性氣管導管固定器2021/10/10星期日7氣管插管固定器2021/10/10星期日8優(yōu)點：操作過程簡單可固定不同大小的插管有成人和兒童尺寸防咬設計缺點：一次性使用費用較高氣管插管固定器2021/10/10星期日9氣管插管的護理氣管插管后應拍胸片，確保導管位于隆突上1-2cm處。記錄插管外露長度,并交班經口應從門齒測量經鼻應從外鼻孔測量。插管外露過長時，可適當剪掉部分外露的導管，以減少死腔量。妥善固定插入導管。每日需作口腔護理2次。2021/10/10星期日10注意！?。》乐箤Ч苊摮觯。?！

密切觀察患者的神志。對神志清醒者做好解釋工作，取得配合。對神志不清、不配合者予以適當的肢體約束。或遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑。

24小時特護，觀察其體位變化及四肢、頭部的活動度。給患者改變體位時，應調節(jié)好呼吸機管路，以防將氣管套管拉出。2021/10/10星期日11呼吸機常用模式間歇正壓通氣（IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV（A/C））同步間歇指令通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）壓力支持通氣（PressureSupportVentilation,PSV）持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）2021/10/10星期日12氣囊的管理氣囊的作用氣囊的類型氣囊的壓力氣囊壓力的要求氣囊壓力的影響因素氣囊壓監(jiān)測的意義氣囊壓力監(jiān)測的時機氣囊壓力監(jiān)測的方法氣囊放氣清除氣囊滯留物技術2021/10/10星期日13氣管導管的結構包括管體、氣囊、氣體閥2021/10/10星期日14氣囊的作用氣囊充氣后壓迫在氣管壁上，起到固定的作用。氣囊充氣后起到密閉作用，保證潮氣量的供給，預防誤吸。2021/10/10星期日15氣囊的類型根據氣囊內壓力的大小分為低容量高壓氣囊、高容量低壓氣囊和等壓氣囊三種。低容量高壓氣囊的壓力很高。高容量低壓氣囊的壓力可保持在足夠低的水平。但過度膨脹也會導致壓力過高。等壓氣囊隨外界大氣壓力和導管與氣管壁間隙自動調節(jié)充盈度。目前臨床上應用的均為高容量低壓氣囊。2021/10/10星期日16高容量低壓氣囊—氣囊適應氣管形狀

低容量高壓氣囊—氣管適應氣囊形狀2021/10/10星期日17氣囊的壓力氣囊的壓力主要取決于氣囊的充氣量。氣囊壓力過低（充氣不足）造成潮氣量不足、誤吸等。氣囊壓力過大，會壓迫氣管粘膜導致損傷、甚至壞死。恰到好處地掌握氣囊的壓力至關重要。2021/10/10星期日18氣囊壓力的要求理論上理想的氣囊壓力應低于毛細血管滲透壓（即18.5mmHg）。有研究顯示：氣管的毛細血管灌注壓力在20~30mmHg.達22mmHg時可見對氣管血流具有損傷作用。在37mmHg時可完全阻斷血流。故理想的氣囊壓力為既能達到有效封閉又可防止氣囊對粘膜的壓迫性損傷的最小壓力范圍。最適的氣囊壓力為18.4~21.8mmHg。2021/10/10星期日19氣囊壓力的影響因素氣囊壓力主要受囊內注氣量的影響。受氣管導管類型、導管型號的影響。受病人身高、體重和體位等因素的影響。受氣管導管使用的時間長短等因素干擾。同一品牌不同型號的導管相同注氣量時，型號越小，順應性越差，囊內壓越大。2021/10/10星期日20氣囊壓監(jiān)測的意義對建立人工氣道患者精確維護套囊壓力，以免氣道粘膜損傷。采用專用套囊測壓計監(jiān)測套囊壓力是唯一理想的選擇?，F在氣管導管生產廠家眾多，品牌繁雜，沒有統(tǒng)一的生產標準。沒有規(guī)定球囊注氣多少，隨意性較大。及時發(fā)現有無氣囊漏氣。2021/10/10星期日21氣囊壓力監(jiān)測的時機為防止氣囊壓造成氣管粘膜損傷，確保人工氣道功能，必須常規(guī)檢測氣囊壓。有研究發(fā)現，氣囊注氣4H后壓力開始下降，主張常規(guī)每4H監(jiān)測一次。研究表明，氣道峰壓為31~34cmH20時對應的氣囊壓力為18~20mmHg，二者呈正相關。所以吸氣峰壓較高時應測量氣囊壓力。反復抽吸氣道分泌物后，應監(jiān)測氣囊壓力。鼻飼前應監(jiān)測氣囊壓力，防止胃內容物返流誤吸。交接班時應監(jiān)測氣囊壓力。2021/10/10星期日22氣囊壓力的監(jiān)測方法手捏氣囊感覺法定量充氣法最小封閉壓力法或最小封閉容積法氣囊壓力表測量法2021/10/10星期日23手捏氣囊感覺法手捏壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜。因不同的個體感覺存在很大差異。適用于有豐富臨床經驗者。操作簡便易行，適用于緊急判斷。無明確參照標準，有欠準確。2021/10/10星期日24定量充氣法高容量低壓導管時選用。氣囊充氣一般5~10ml。操作簡便快捷，適應于緊急搶救。因病人個體和導管型號不同而充氣量不一。不能精確控制氣囊壓力的大小。2021/10/10星期日25最小封閉壓力法或最小封閉容積法理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊和氣管間隙的最小壓力。此壓力為最小封閉壓力法（MOP）。相應的容積為最小封閉容積法（MOV)。測量值較準確，臨床多用。但操作時間長、步驟多，需要兩人配合。2021/10/10星期日26最小漏氣技術正壓機械通氣時，一人將聽診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽漏氣聲。先用10ml注射器向內囊緩慢注氣直到聽不見漏氣為止。再換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體。直到在吸氣高峰時有少量氣體漏出而病人通氣量無明顯改變?yōu)橹?。此時氣囊容積為MOV，氣囊壓力為MOP。2021/10/10星期日27最小漏氣技術特點：可預防氣囊對氣管壁的損傷。由于有少量漏氣，口鼻腔內的分泌物可通過氣囊流入肺內。進食時易發(fā)生誤吸，增加肺內感染機會對潮氣量有一定影響。

2021/10/10星期日28最小閉合技術自主呼吸或持續(xù)正壓通氣治療時。用物同于最小漏氣技術，一人聽診。一人向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止。然后每次抽出0.5ml氣體時，直到呼氣時出現少量漏氣為止。然后再從0.1ml開始注氣，0.5ml氣體，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。此時的容積為MOV，壓力為MOP。2021/10/10星期日29最小閉合技術特點：可在一定程度上減小氣囊對氣管壁的損傷。不易發(fā)生誤吸。不影響潮氣量臨床上廣泛被使用的是最小閉合技術。2021/10/10星期日30氣囊壓力表測量法完全抽出氣體，將導管充氣接口連接套囊壓力表充氣閥。在測壓表檢測下慢慢擠壓球囊逐漸充氣，每次以0.15ml左右的增減。直至囊內壓達15~25cmH2O(11.4~19mmHg）。同時監(jiān)聽呼吸機送氣聲音，直到漏氣音剛好消失。觀察壓力表，此值為基準值，每次測量的衡量標準。科學精確地測壓，減少并發(fā)癥。但價格昂貴，尚不普及。2021/10/10星期日31氣囊放氣以往認為，氣囊應常規(guī)定期放氣-充氣。目前認為，氣囊定期放氣是不需要的。理由：目前臨床使用的一次性高容量低壓硅膠導管，對氣管內壁壓迫不大。氣囊放氣后，1H內氣囊壓迫區(qū)的粘膜血流難以恢復。放氣-充氣往往使醫(yī)護人員忽視充氣容積或壓力的調整。氣囊放氣后使潮氣量減少，危重病人不耐受。氣囊放氣時滯留物清除不利將會造成呼吸道感染。2021/10/10星期日32清除氣囊滯留物技術人工氣道的建立在聲門和氣囊之間形成了無效腔此腔隙常有大量分泌物，所以清除術十分必要。原理：吸氣末時用力擠壓簡易呼吸器，使肺充氣膨脹的同時放氣囊。放氣囊時氣囊上的滯留物會流向氣道內。呼吸器送入的大量氣體從導管與氣管壁之間由下向上沖出，并借助于呼氣胸廓的彈性回縮，產生由下向上較大且快的氣流束，阻止滯留物流向氣道內，反將滯留物帶至口咽部。立即再經口鼻腔吸出滯留物。2021/10/10星期日33清除氣囊滯留物技術（2）方法：徹底吸除氣管插管內及口鼻腔內的分泌物后，給予患者頭低足高位。再次吸引口鼻腔的分泌物。于患者自主呼吸的吸氣末將簡易呼吸器與氣管插管連接。給予患者輔助呼吸。在吸氣末一操作者雙手用力擠壓簡易呼吸器。另一操作者同時放氣囊。簡易呼吸器回放呼氣時滯留物被帶至口咽部。用吸痰管即刻經口鼻腔吸出滯留物。氣囊于呼氣期至下一呼吸周期開始前立即重新充氣。2021/10/10星期日34清除氣囊滯留物技術（3）注意事項：吸氣末擠壓呼吸器的同時放氣囊。氣囊于呼氣期末充氣。呼吸器送氣與氣囊放氣、充氣在同一個呼吸周期內完成。吸出滯留物動作要及時、輕快。需重新調整氣囊壓力。2021/10/10星期日35氣道濕化氣道濕化的重要性氣道濕化的方法濕化效果的評價2021/10/10星期日36纖毛運動削弱增加排痰困難及缺氧引起或加重炎癥降低肺的順應性干燥氣體吸入對人體的危害2021/10/10星期日37氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質變性細胞脫落粘膜潰瘍氣道損傷后反應性充血最終導致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。充分濕化濕化不足2021/10/10星期日38氣道濕化方法主動加溫濕化器：濕化罐溫濕交換過濾器（HME）:人工鼻氣管內直接滴入2021/10/10星期日39無侍服控制加熱濕化器2021/10/10星期日40無侍服控制加熱濕化器溫度調節(jié)2021/10/10星期日41機械通氣患者氣道濕化的

最佳濕度和溫度美國呼吸治療協會（AARC）推薦吸入氣體溫度33±2℃吸入氣體絕對濕度至少30mg/LAARCClinicalPracticeGuideline.HumidificationduringMechanicalVentilation.RespirCare1992(8);37:887–890.

2021/10/10星期日42機械通氣患者氣道濕化的

最佳濕度和溫度機械通氣時應實施濕化無論何種濕化，都要求近端氣道內的氣體溫度達到37°C，相對濕度100%，以維持起到黏膜完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006).中國危重病急救醫(yī)學,2007,19(2):65-72.2021/10/10星期日43注意事項:溫度探頭的位置2021/10/10星期日44注意事項:溫度探頭與霧化器的連接2021/10/10星期日45使用注意事項:感染控制嚴格的終末消毒加水時避免斷開呼吸機及時清除管路中冷凝水勿將積水回倒至濕化罐和氣道避免濕化灌內液體過多2021/10/10星期日46人工鼻工作原理干冷氣體(至病人回路端)冷卻、凝結溫濕氣體(來自病人)吸入相干冷空氣(來自病人回路)加熱、濕化溫濕氣體(至病人)呼出相呼吸機病人2021/10/10星期日47與過濾器（Filter）的區(qū)別過濾器：僅有過濾功能，無保溫保濕功能人工鼻：保溫保濕，部分有過濾功能2021/10/10星期日48霧化吸入缺點:無加溫,過度濕化,攜帶病原微生物多用于氣道內給藥

1-40微米0.2-10微米0.017-0-3微米0.0001微米

2021/10/10星期日49氣道內滴注/泵入鹽水可能的作用稀釋痰液，促進粘稠分泌物的清除缺點造成氣道壁上的細菌移位增高醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率易造成患者嗆咳、血氧飽和度下降、血壓升高等一般用生理鹽水：5-10mlAARC推薦不應在吸痰前常規(guī)應用鹽水2021/10/10星期日50濕化效果的評價準確測量：濕度計臨床判斷：沒有滿意的客觀指標痰的性狀：I,II,III度/thin,moderate,orthickⅠ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內壁無痰液滯留；Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯留有大量痰液且不易被水沖凈。Flextube冷凝水的形成情況RespirCareClinNAm.2006Jun;12(2):233-52.2021/10/10星期日51吸痰目的：保持氣道通暢清除氣道內分泌物獲得化驗標本2021/10/10星期日52選擇合適型號的吸痰管7.0mm—10FR7.5mm—12FR8.0mm—14FR8.5mm—14FR9.0mm—16FR氣管插管吸痰管吸痰管外徑應小于氣管導管內徑的1/2內徑偏大可導致過大負壓2021/10/10星期日53吸痰前評估患者咳嗽無力；血氣惡化，經皮血氧飽和度下降；人工氣道內有可視的分泌物；聽診時聽到較多痰鳴音；胸片顯示有分泌物潴留可能；懷疑有上氣道或者胃內容物的誤吸；氣道峰壓升高或者潮氣量下降；2021/10/10星期日54吸痰標準

美國呼吸治療學會在2010年發(fā)表了一篇有關對使用人工氣道進行機械通氣的病患在做氣管內吸痰時的臨床指南氣管內吸痰僅僅是在病患有痰的時候，而不是常規(guī)性的。也就是說病患有需要吸痰的指征時才吸痰。如果病患在吸痰時，臨床上有明顯的血氧飽和度下降的問題，建議吸痰前提高氧濃度；建議在吸痰前的30-60秒，向兒童和成人提供100%的氧；向嬰兒提供基礎氧濃度的10%。建議在給上呼吸機的病患吸痰時不要讓病患與呼吸機分離。基于對嬰兒和兒童所做的研究證據，建議使用淺吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能會造成氣管黏膜的損傷。建議不要在氣管內吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水滴注。建議對使用高濃度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷風險的成人和嬰兒采用封閉式吸痰。建議對嬰兒采取封閉式的氣管內吸痰。如果有急性肺損傷的病患發(fā)生由于吸痰導致的肺（泡）重新塌陷，建議避免將病患與呼吸機斷開和采用（吸痰后的）肺復張。建議成人和兒童使用的吸痰管(直徑)要小于他們使用的氣管插管的直徑的50%,嬰兒則要小于70%。

2021/10/10星期日55正確的吸痰方法吸痰前給病人吸入純氧或提高氧流量1-2分鐘吸痰時注意呼吸機管路的放置進入氣道時關閉負壓將吸痰管插至人工氣道的遠端，打開負壓，旋轉上提吸痰管，不可將吸痰管反復在氣道內插、提吸痰管在氣道內的時間不得超過15秒過程中應密切注意病人生命體征