硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的介入診斷及治療

關(guān)于硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的介入診斷及治療硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVF)發(fā)生于硬腦膜及其附屬結(jié)構(gòu)如靜脈竇、大腦鐮、小腦幕上的異常動(dòng)靜脈分流約占顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的10%-15%可見于任何年齡，成人多見第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（DAVF)硬腦膜竇畸形伴動(dòng)靜脈瘺新生兒或嬰兒，常為巨大囊袋或硬膜湖，與其它竇或大腦靜脈以緩流交通，多累及上矢狀竇，常伴栓塞、閉鎖或一側(cè)頸內(nèi)靜脈球發(fā)育低下嬰兒型DAVF高流速，高流量，多灶性，表現(xiàn)為大的竇及多發(fā)的局部動(dòng)靜脈瘺和大的供血血管，常繼發(fā)引起皮層－軟膜分流，直竇常缺如；靜脈出口閉塞可引起顱壓增高，腦室積水成人型DAVF第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天嬰兒型DAVF多支供血?jiǎng)用}靜脈竇瘤樣擴(kuò)張梗塞性腦積水直竇缺如骨皮質(zhì)改變第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天女，10歲進(jìn)行性腦神經(jīng)缺失（嬰兒型DAVF）CT強(qiáng)化：上矢狀竇擴(kuò)張，腦皮質(zhì)鈣化，白質(zhì)變薄MRT1WI：上矢狀竇及竇匯巨大流空影，小腦扁桃體下移第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天成人型DAVF第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天硬腦膜動(dòng)脈前顱窩腦膜中動(dòng)脈前支篩前、后動(dòng)脈腦膜返動(dòng)脈蝶腭動(dòng)脈中顱窩腦膜中/副動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈下外側(cè)干咽升動(dòng)脈腦膜支后顱窩椎動(dòng)脈腦膜支腦膜垂體干枕動(dòng)脈腦膜支腦膜中動(dòng)脈后支咽升動(dòng)脈腦膜支大腦后動(dòng)脈分支小腦上動(dòng)脈分支小腦下后動(dòng)脈分支第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制DAVF與手術(shù)、頭外傷、感染、硬腦膜竇血栓形成、雌激素等因素有關(guān)，但確切發(fā)病機(jī)制不明兩種假說“生理性動(dòng)靜脈交通”開放：硬腦膜動(dòng)靜脈之間存“生理性動(dòng)靜脈交通”（dormantchannels)或“裂隙樣血管”（crack-likevessels），某些病理狀態(tài)使其開放，形成DAVF新生血管：某些血管生長因子異常釋放促使硬腦膜新生血管形成，致使DAVF形成第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天分型按靜脈引流方向分型：與臨床表現(xiàn)及預(yù)后密切相關(guān)按DAVF部位分型：與血供來源及治療途徑密切相關(guān)靜脈引流方向與病變部位相結(jié)合分型第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天按靜脈引流方向分型Bordenclassification1Venousdrainagedirectlyintoduralvenoussinusormeningealvein2VenousdrainageintoduralvenoussinuswithCVR3Venousdrainagedirectlyintosubarachnoidveins(CVRonly)CognardclassificationIVenousdrainageintoduralvenoussinuswithantegradeflowIIaVenousdrainageintoduralvenoussinuswithretrogradeflowIIbVenousdrainageintoduralvenoussinuswithantegradeflowandCVRIIa+bVenousdrainageintoduralvenoussinuswithretrogradeflowandCVRIIIVenousdrainagedirectlyintosubarachnoidveins(CVRonly)IVTypeIIIwithvenousectasiasofthedrainingsubarachnoidveinsVVenousdrainageintotheperimedullaryplexusCVR=corticalvenousreflux（可能與靜脈竇閉塞有關(guān)）第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天按DAVF部位分型海綿竇DAVF橫竇－乙狀竇DAVF小腦幕DAVF上矢狀竇DAVF前顱窩DAVF邊緣竇DAVF巖上/下竇DAVF舌下神經(jīng)管DAVF第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)良性DAVF搏動(dòng)性雜音眼眶充血顱神經(jīng)麻痹慢性頭痛無癥狀侵襲性DAVF顱內(nèi)出血顱內(nèi)高壓非出血局部神經(jīng)缺失血管性癡呆死亡Bordentype1CognardtypeI/ⅡaBordentype2/3CognardtypeIIb-Ⅴ皮層靜脈返流（CVR)或深靜脈引流是預(yù)后不良的重要因素第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天搏動(dòng)性突眼球結(jié)膜水腫和充血眶周雜音進(jìn)行性視力下降顱神經(jīng)麻痹雜音，耳鳴，頭痛眼部癥狀顱內(nèi)出血（少見）雜音，耳鳴顱內(nèi)出血中樞神經(jīng)缺失頭痛顱內(nèi)出血中樞神經(jīng)缺失，癡呆顱內(nèi)出血頭痛第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天診斷經(jīng)顱多普勒：可探測血流動(dòng)力學(xué)改變，特異性較低CT與MRI:對(duì)良性DAVF敏感性較低；對(duì)侵襲性DAVF，可顯示異常血管，顱內(nèi)出血，局部占位效應(yīng)，腦水腫，腦積水，靜脈竇血栓形成及顱骨骨質(zhì)異常等征象CTA與MRA：可清楚顯示異常增粗的供血?jiǎng)用}和擴(kuò)張的引流靜脈及靜脈竇，對(duì)瘺口位置及“危險(xiǎn)吻合”顯示欠佳第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天診斷DSA供血?jiǎng)用}瘺口位置引流靜脈靜脈竇擴(kuò)張與閉塞腦循環(huán)異常第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Male,62tentorial

DAVF（CognardⅣ）TheleftlateralICAangiogramshowsatentorialDAVFfedbyaninferiormarginaltentorialarterydrainingintoacorticalveinL-ICA第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Male,49DAVFofanteriorcranialfossa（CognardⅣ）TheleftlateralinternalcarotidarteriogramdemonstratesaDAVFsuppliedbytheanteriorethmoidalbranchesoftheophthalmicarteryandthedrainingintracranialveinwithafocalaneurysmaldilatationatthesiteofparenchymalhemorrhageL-ICA第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天tentorial

DAVF（CognardⅢ）R-ICA第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后1年MR示上矢狀竇血栓形成，3年后自感顱內(nèi)雜音，MR示腦表多發(fā)迂曲血管流空影；左側(cè)頸外動(dòng)脈造影側(cè)位，左側(cè)橫竇DAVF伴CVR，同側(cè)乙狀竇閉塞

女，37腎移植術(shù)后，左橫竇DAVF（CognardⅡa+b）第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天巖上竇DAVF（CognardⅤ)向脊髓靜脈引流右腦膜中動(dòng)脈后支，右枕動(dòng)脈腦膜支及右側(cè)腦膜垂體干供血第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天R－ECA造影：右側(cè)海綿竇DAVF，引流至眼上靜脈及皮層靜脈男，58右眼球結(jié)膜充血水腫第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天治療保守治療立體定向放射治療血管內(nèi)介入治療外科手術(shù)第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天介入治療策略經(jīng)動(dòng)脈微粒栓塞（TAE-微粒）：難以達(dá)到完全栓塞，通常用于緩解癥狀或輔助治療經(jīng)靜脈彈簧圈栓塞(TVE)：治愈性手段，必須致密栓塞，否則可使癥狀惡化；可并發(fā)靜脈壁損傷，顱內(nèi)出血經(jīng)動(dòng)脈NBCA/Onyx栓塞(TAE)：用于復(fù)雜DAVF不能通過靜脈途徑栓塞時(shí)，完全栓塞率較高；可造成異位栓塞，對(duì)操作技術(shù)要求高支架植入：其支撐力可恢復(fù)靜脈竇正常引流并可封閉位于靜脈竇壁上的瘺口；遠(yuǎn)期效果待進(jìn)一步觀察第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天海綿竇DAVF保守放療TAE－微粒TVETAE－NBCA第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天海綿竇DAVF經(jīng)靜脈途徑是首選的治愈性的方法經(jīng)巖下竇入路（閉塞時(shí)亦可通過）經(jīng)眼上靜脈入路 其它入路：巖上竇、對(duì)側(cè)海綿竇、基底靜脈叢 第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

SpontaneousregressionofacavernoussinusDAVFT2WIimageshowsmultipleflowvoidsintheposteriorcavernoussinusLeftECAangiogramshowsacavernoussinusduralAVFwithposteriordrainageintotheinferiorandsuperiorpetrosalsinusesFollow-upMRimageshowsresolutionoftheflowvoidsL-ECA第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天LeftECAangiogramshowsacavernoussinusDAVFdrainingmainlyintotheinferior

petrosalsinusandpterygopharyngealplexusFollow-upangiogramobtained3months

latershowsthattheinferiorpetrosalsinusisoccluded,andtheduralAVF

nowdrainsintothesuperiorophthalmicveinandthesuperficialmiddlecerebralvein.Although

thepatient’ssymptomswereunchanged,occlusionof

theDAVFwasindicatedTVEofDAVFviaanoccludedinferiorpetrosalsinusL第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天SuperselectivevenogramshowsthatthetipofthemicrocatheterhasbeenintroducedintotheoutletstothesuperiorophthalmicveinLeftCCAangiogramobtainedafterTVEshowscompleteocclusionoftheDAVFTVEofDAVFviaanoccludedinferiorpetrosalsinus第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天橫竇－乙狀竇DAVF放療+TAE-微粒第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天橫竇－乙狀竇DAVFTVE（可先栓塞供血?jiǎng)用}）放療+TAE-微粒支架植入+TAE-微粒+放療TVE避免栓塞正常皮層靜脈引流系統(tǒng)第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天橫竇－乙狀竇DAVFTVE（可先栓塞供血?jiǎng)用}）支架植入受累靜脈竇及返流皮層靜脈近端必須致密栓塞，以防再通致腦出血第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天橫竇－乙狀竇DAVFTVE（手術(shù)入路、經(jīng)閉塞靜脈竇入路、經(jīng)皮層靜脈入路）TAE-NBCA手術(shù)切除（可先栓塞供血?jiǎng)用}）操作難度大，要求技術(shù)高第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ThelateralleftECAangiogramshowsaDAVFofthetransversesinuswithCVRandocclusionoftheipsilateralsigmoidsinus.Atransvenousapproachviathecontralateraltransversesinusallowedselectivecatheterizationofaparallelchannel.VenographyinthisparallelchannelshowstheveinsthatweredrainingthefistulaConversionofanaggressiveDAVFtoabenign(G3)第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ThisparallelchannelwasembolizedwithacombinationofplatinumcoilsandHydrocoilAcontrolleftECAarteriogramshowsthattheCVRwaseliminated,althoughthefistulapersistsConversionofanaggressiveDAVFtoabenign(G3)第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天ThevenousphaseofthelateralCCAangiogramsbeforeandaftertreatment,weseethatthesecorticalveinscanparticipateinthevenousdrainageofthebrainafterdisconnection難以完全治愈時(shí)，可將侵襲性DAVF轉(zhuǎn)化為良性DAVFConversionofanaggressiveDAVFtoabenign(G3)第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天EarlyarterialphaseleftCCAangiogramshowsatransverse-sigmoidsinusDAVF.LatearterialphaseleftCCAangiogramshowsthattheleftsigmoidsinusisoccludedandtheduralAVFdrainsmainlyintocorticalveinsandtheposteriorcondylarvein.SuperselectivevenogramshowsamicrocatheterthathasbeenadvancedviatheposteriorcondylarveinintotheaffectedsinusRecanalizationofatransverse-sigmoidsinusDAVFafterTVE第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天LeftCCAangiogramobtainedafterTVEshowsdisappearanceoftheAVF.CTscanobtained2monthsafterTVEshowsamassivehemorrhageinthelefttemporallobe.LeftcommoncarotidangiogramshowsrecanalizationoftheduralAVFattheretrogradecorticaldrainageoutletRecanalizationofatransverse-sigmoidsinusDAVFafterTVE可能與栓塞不致密有關(guān)第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天小腦幕DAVF只經(jīng)軟腦膜靜脈引流CognardIII/IV，Ⅴ;Borden3侵襲性DAVF，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)大治療難度大老年及一般狀況差的患者可考慮放射治療第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天TreatmentOptionsforTentorialDuralAVFs

TreatmentOption*

Results※Radiationtherapy

Completeocclusion(50%–60%)※Intervention

●TAEwithn-butyl-2-cyanoacrylate

Completeocclusion(50%–100%)

●TVE

Completeocclusion(90%–100%in

fewcasereports)※Surgery(disconnectionof

Completeocclusion(100%)

leptomeningealvenousdrainage)*SurgeryandTAEwithn-butyl-2-cyanoacrylateareequalintermsofpotentialriskandtechnicaldifficulty;theyaremorepotentiallyriskyandtechnicallydifficultthanradiationtherapyandlesssothanTVE.第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

tentorialduralAVF

（CognardIV）LeftECAangiogramshowsatentorialduralAVF

withleptomeningeal-corticalvenousdrainageandvenousectasiaLateralradiographshowstheplanned

radiationfieldLeftCCAangiogramobtained8monthsafterradiationtherapyshowscompleteobliterationofthetentorialduralAVF第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Male,62,presentedwithabrainstemhemorrhageTheleftICAangiogramshowsaDAVFfedbyaninferiormarginaltentorialarterydrainingintoacorticalvein.Usingatransvenousapproachcatheterizationofthevenouspouchwasfeasible.Coilsweredepositedwithinthecorticalveinandthevenouspouch

第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天上矢狀竇DAVF發(fā)生與上矢狀竇血栓形成密切相關(guān)經(jīng)靜脈途徑栓塞困難，常需經(jīng)手術(shù)入路靜脈竇栓塞或手術(shù)治療部分病例（瘺口較大）可經(jīng)動(dòng)脈行靜脈竇栓塞（靜脈竇無正常靜脈引流）第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天TreatmentOptionsforSuperiorSagittalSinusDuralAVFs

TreatmentOption*

Results※RadiationtherapyUnknown※Intervention

●TAEwithparticlesCompleteocclusion(rare)

●TVECompleteocclusion(90%–100%)

●TAEwithn-butyl-2-cyanoacrylateCompleteocclusion(90%–100%)

●TransarterialsinuscatheterizationCompleteocclusion(100%incaseandcoilembolizatioreports)※Surgery(sinusisolationorresection)Completeocclusion(90%–100%)combinedwithintervention*TreatmentoptionsindecreasingorderofpotentialriskandtechnicaldifficultyareTAEwithn-butyl-2-cyanoacrylate,surgery,TVE,andradiationtherapy.第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

SuperiorsagittalsinusduralAVFRightECAangiogramshowsaduralAVFwithcorticalrefluxandocclusionofthesuperiorsagittalsinusRightECAangiogramobtainedduringtransarterialsinusembolizationshowsamicrocatheterthathasbeenadvancedintothesuperiorsagittalsinusviatherightmiddlemeningealarteryRightECAangiogramobtainedafterembolizationshowsobliterationoftheAVF第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天前顱窩DAVF多由雙側(cè)眼動(dòng)脈的篩動(dòng)脈供血經(jīng)軟腦膜靜脈引流CognardIII/IV;Borden3侵襲性DAVF，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)大外科手術(shù)相對(duì)安全，療效好第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天TreatmentOptionsforAnteriorFossaDuralAVFs

TreatmentOption*

Results※RadiationtherapyUnknown※Intervention

●TAEwithn-butyl-2-cyanoacrylateCompleteocclusion(90%–100%inafewcasereports)

●TVEwitharetrogradecorticalCompleteocclusion(90%–100%invenousapproachafewcasereports)※Surgery(disconnectionof

Completeocclusion(100%)

leptomeningealvenousdrainage)*TVEandTAEwithn-butyl-2-cyanoacrylateareequalintermsofpotentialriskandtechnicaldifficulty;theyaremorepotentiallyriskyandtech