教學(xué)查房異位妊娠

關(guān)于教學(xué)查房異位妊娠教案第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天教學(xué)查房安排示教室說明教學(xué)查房目的提出重點(diǎn)和難點(diǎn)匯報(bào)病史第一階段病房補(bǔ)充病史和查體體格檢查三基提問第二階段示教室診斷思路的學(xué)習(xí)病例分析討論歸納與總結(jié)思考第三階段第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第一階段1教學(xué)查房的目的2教學(xué)查房的重點(diǎn)、難點(diǎn)3匯報(bào)病史示教室第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天教學(xué)查房的目的掌握異位妊娠臨床表現(xiàn)、體征123異位妊娠的診斷異位妊娠鑒別診斷第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

教學(xué)查房重點(diǎn)及難點(diǎn)

異位妊娠診療計(jì)劃后穹隆穿刺術(shù)第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病史概要

入院記錄姓名：***職業(yè)：職員性別：女住址：***年齡：32歲病史供述者：本人婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：漢族入院時(shí)間：17.10.2816:22籍貫：**記錄時(shí)間：17.10.2817:11文化程度：本科第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病史概要主訴：下腹痛8小時(shí)。

現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，5/30天，末次月經(jīng)：2017.9.28，量如常。10.23出現(xiàn)少量陰道流血至今，10.26就診于***，查尿HCG陰性。今晨8點(diǎn)30分無誘因出現(xiàn)腹痛，伴有惡心，無嘔吐，腹瀉1次，無頭暈，無發(fā)熱，急診來我院就診，B超提示“盆腔積液53mm（大量）?！保騂CG（+-），故急診擬“腹痛待查：異位妊娠？”收入院進(jìn)一步診治。睡眠良好，精神正常，食欲良好，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病史概要

既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳,否認(rèn)高血壓、糖尿病等其他慢性病史，無重要藥物運(yùn)用史。個(gè)人史：生長于原籍，否認(rèn)血吸蟲病疫水接觸史，未到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)。無飲酒嗜好及食生魚史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史。

第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病史概要月經(jīng)史：16歲初潮，月經(jīng)期5天，月經(jīng)周期30天，量中，無痛經(jīng)史，經(jīng)期規(guī)則，末次月經(jīng)2017.9.28婚育史：已婚，生育史：0-0-1-0,2009年人流。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病史概要

體格檢查

T：37℃，BP：110/80mmHg，R：20次/分，P：82次/分平車推入病房，發(fā)育正常，神清，氣平，心肺聽診（-）全身皮膚無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腸鳴音正常，4次/分，腹軟，壓痛（+），反跳痛（+），肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（+）第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病史概要

本科檢查

外陰：已婚。陰道：暢，內(nèi)見極少量暗紅色血液。宮頸：光滑，舉痛（+），宮口閉，未見組織物嵌頓。宮體：前位，正常大小，形態(tài)規(guī)則，壓痛（+）。雙附件：未捫及包塊，均有壓痛。盆腔檢查：陰道后穹隆穿刺抽出5ml不凝血。

第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病史概要輔助檢查：2017.10.28尿HCG：（+-）。2017.10.28B超提示：盆腔積液53mm（大量）。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天入院初步診斷

1.腹痛待查：異位妊娠

2.腹腔內(nèi)出血

病史查體輔助檢查第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1.完善血、尿常規(guī)，血B-HCG等各項(xiàng)檢查。

2.考慮腹腔內(nèi)出血，即刻開通靜脈通路，同時(shí)

完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診剖腹探查。

3.術(shù)中見右側(cè)輸卵管壺腹部增粗3*3*2cm，傘端出血活躍，腹腔內(nèi)積血600ml，隨行右側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)，見0.2*0.2cm絨毛樣組織，手術(shù)順利，術(shù)后標(biāo)本送病理。入院診療計(jì)劃第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天目前患者術(shù)后第4天，一般情況好，體溫37℃，血壓110/70mmHg，脈搏80次/分。腹軟，無壓痛，腹部傷口敷料清潔、無滲出，腸鳴音正常。進(jìn)一步治療計(jì)劃：

1.注意腹部傷口愈合情況。

2.隨訪血B-HCG檢查

3.注意病理回報(bào)。第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1補(bǔ)充病史第二階段2體格檢查3三基提問病房第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1診斷思路的學(xué)習(xí)第三階段2病例分析和討論3歸納與總結(jié)示教室4思考第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天[Definition定義]

Implantationoccurredoutsideuterinecavity受精卵在子宮體腔以外著床

（EctopicPregnancy)異位妊娠(ExtrauterinePregnancy)宮外孕第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天[發(fā)病部位]

sitesofEPimplantation輸卵管妊娠（95%）tubalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy闊韌帶妊娠broadligmentpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy宮頸妊娠cervical

pregnancy第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天子宮殘角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天EctopicPregnancy

第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天etiology病因輸卵管炎（Chronicsalpingitis）輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管妊娠史或手術(shù)史輔助生殖技術(shù)

:宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠（HP)避孕失敗其他第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（Clinicalfindings）典型癥狀包括：（1）腹痛（lowerabdominalpain）破裂型（tubalrupture)突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕裂樣疼，逐漸發(fā)展至下腹和全腹。流產(chǎn)型（tubalabortion)一側(cè)下腹隱痛、脹痛

第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（Clinicalfindings）（2）停經(jīng)(amenorrhea)，一般停經(jīng)6－8周（間質(zhì)部4個(gè)月），20－30％無停經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（Clinicalfindings）（3）陰道流血（vaginalbleeding),占60%-80%,不規(guī)則陰道流血，可伴有蛻膜碎片排出是子宮蛻膜剝脫所致。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天伴隨癥狀Clinicalfindings）消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹脹，腹瀉，伴肛門下墜（大便感）。伴暈厥與休克(faintnessandshock)：急性失血和腹痛所致，有一過性，有進(jìn)行性加重，與陰道出血不成比例。泌尿系統(tǒng)癥狀第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天體征

一般情況：貧血貌，面色蒼白，血壓下降，脈搏弱，快，四肢冰冷。腹部拒按，腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛重，肌緊張輕(tenderness,reboundtendernessandmuscularrigidity)，移動(dòng)性濁音（＋）

PV.

后穹隆飽滿，舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，可有飄浮感，一側(cè)附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，壓痛明顯。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

尿妊娠試驗(yàn)（+），必要時(shí)hCG(HumanChorionicgonadotropin),但不能鑒別宮內(nèi)或?qū)m外孕。血HCG48小時(shí)內(nèi)升高低于53%則表示不正常妊娠血孕酮＜5ng/ml，應(yīng)考慮異位妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠流產(chǎn)B超：宮旁一側(cè)可見包塊或妊娠囊甚至可見胎心診斷性刮宮：后穹窿穿刺(culdocentesis)：抽出不凝血，如抽不出，也不排除緊急時(shí)，可腹穿，快速明確診斷第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輔助診斷—陰道后穹隆穿刺陰道后穹隆穿刺

是一種簡單而有效的方法

適用于腹腔內(nèi)出血的病人

直腸子宮凹陷第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輔助診斷—陰道后穹隆穿刺若抽出暗紅色不凝固的血液，為陽性，則為內(nèi)出血若穿刺針頭誤入靜脈，則血液較紅，放置10分鐘左右，即可凝結(jié)因穿刺陰性，也不能否定輸卵管妊娠的存在第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天B超第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天該患者診斷

異位妊娠第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷(differentialdiagnosis)第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿撸珺超黃體破裂發(fā)生在特定時(shí)期，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動(dòng)性濁音(出血多時(shí))后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附件壓痛，無塊Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宮內(nèi)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組織物嵌頓B超HCG（＋）第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動(dòng)性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超卵囊扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體位改變時(shí)痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。腹部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛右側(cè)附件可壓痛血分析B超第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天治療（Treatment）大量內(nèi)出血時(shí)：快速備血建立靜脈通路輸血補(bǔ)液糾正休克立即手術(shù)手術(shù)方式？考慮因素第39頁,共