XX區(qū)婦幼保健院“二甲”創(chuàng)建省級評審后存在問題整改情況匯報

XX區(qū)婦幼保健院“二甲”創(chuàng)建省級評審后存在問題整改情況匯報抓細(xì)抓微強(qiáng)整改、求精求實促發(fā)展——**區(qū)婦幼保健院“二甲”創(chuàng)建省級評審后存在問題整改情況匯報尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：20XX年12月22日，省衛(wèi)計委專家組對我院“二級甲等婦幼保健院”創(chuàng)建工作進(jìn)行了評審驗收，同時也對我院在“二級甲等婦幼保健院”創(chuàng)建工作中存在的問題和漏洞提出了42條意見和建議。針對專家組提出的這42條意見和建議，我院及時召開了領(lǐng)導(dǎo)班子會和科主任會，認(rèn)真分析梳理了這些意見和建議的具體成因、解決辦法，同時印發(fā)了《**市**區(qū)婦幼保健院關(guān)于12月22日“二甲”評審反饋問題的整改方案》（“婦幼〔20XX年〕69號），并嚴(yán)格按照整改方案進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致地整改。通過四個多月的整改，專家組反饋的42條意見和建議均已基本整改到位?，F(xiàn)將我院整改情況匯報如下：一、健全組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)自省衛(wèi)計委專家組對我院“二級甲等婦幼保健院”創(chuàng)建工作檢查評審后，為了加強(qiáng)42條意見和建議的整改落實，區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)多次過問我院整改工作落實情況，區(qū)衛(wèi)計局多次派員對我院整改情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、指導(dǎo)，我院亦及時將“‘二級甲等婦幼保健院’創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組”調(diào)整為“‘二級甲等婦幼保健院’評審整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，健全了組織，強(qiáng)化了領(lǐng)導(dǎo)小組的工作職責(zé)，明確了工作任務(wù)和分工。同時，我院要求“整改領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)結(jié)合我院工作及具體情況，以周為單位加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，適時召開整改工作專題會議，及時溝通協(xié)調(diào)、分析研究整改工作中的具體困難和問題，全面做好應(yīng)對策略，加強(qiáng)整改落實?！倍?、積極動員，全院整改為了認(rèn)真完成評審后的整改工作，院領(lǐng)導(dǎo)集思廣益，認(rèn)真思考謀劃。針對檢查提出的問題，第二天便召開院長辦公會議，專題研究評審組反饋的意見和建議，分別從行政、保健、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、院感、藥劑、后勤、財務(wù)等各方面進(jìn)行研究部署，認(rèn)真分析研讀評審標(biāo)準(zhǔn)，吃透內(nèi)涵實質(zhì)，針對專家組反饋的意見和建議明確包抓領(lǐng)導(dǎo)及責(zé)任人。印發(fā)了《**市**區(qū)婦幼保健院關(guān)于12月22日“二甲”評審反饋問題的整改方案》（**婦幼〔20XX年〕69號）文件下發(fā)到各科室，并抄送市衛(wèi)計局、市婦保院和區(qū)衛(wèi)計局。醫(yī)院要求：1.整改領(lǐng)導(dǎo)小組和各任務(wù)小組要嚴(yán)格按照《**省二級甲等婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)（20XX年版）》認(rèn)真做好各組整改任務(wù)的落實，邊整邊改、自查自改。2.各科室都要嚴(yán)格按照《整改方案》中的工作安排和要求，加強(qiáng)組織管理，明確責(zé)任分工，及時進(jìn)行整改任務(wù)的落實，切實作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。3.各科室均要以科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人，其他人員都要在科室負(fù)責(zé)人的具體負(fù)責(zé)下，根據(jù)工作安排分工到人、責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的整改工作任務(wù)及相關(guān)資料的收集整理、梳理歸檔。4.所有黨員、共青團(tuán)員、中層管理人員都要在整改工作中繼續(xù)發(fā)揮好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)和引領(lǐng)全院職工，為我院“二甲”創(chuàng)建做出積極的貢獻(xiàn)。5.整改領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)結(jié)合我院工作及具體情況，以周為單位加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，適時召開整改工作專題會議，及時溝通協(xié)調(diào)、分析研究整改工作中的具體困難和問題，全面做好應(yīng)對策略，加強(qiáng)整改落實。6.評審領(lǐng)導(dǎo)小組要適時向上級主管部門上報我院“二甲”整改進(jìn)展情況，爭取獲得上級的支持幫助。7.全院職工都要積極行動起來，認(rèn)真按照市衛(wèi)計局、區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)計局領(lǐng)導(dǎo)講話精神和我院整改工作安排對省專家組反饋的42條意見和問題進(jìn)行查漏補(bǔ)缺、逐條整改。8.院“二甲”評審整改領(lǐng)導(dǎo)小組將組織有關(guān)人員對各科室整改情況進(jìn)行檢查驗收，對整改不到位或不整改的人員，正式職工予以解聘，臨時人員予以辭退，并將視情況予以每人500-1000元的經(jīng)濟(jì)處罰，同時取消當(dāng)事人各類評優(yōu)評先資格；對按時按要求完成整改任務(wù)的科室和個人，醫(yī)院將給予通報表揚(yáng)、評優(yōu)評先的榮譽(yù)和適當(dāng)經(jīng)濟(jì)獎勵。通過一系列措施的實施，使得職工參與整改工作的積極性得到了很大的提高；使得我院“二甲”評審整改措施落實有力，能夠及時整改到位。三、多措并舉、全面落實我院從20XX年年初，正式啟動了創(chuàng)建二級甲等婦保院工作。20XX年12月22日省衛(wèi)計委專家組對我院創(chuàng)甲工作進(jìn)行了檢查評審。在本次評審檢查后，我院針對專家組提出的42條意見和建議，按照“二甲”標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真梳理分析，以區(qū)政府、區(qū)衛(wèi)生局“整改務(wù)必到位，力爭一次通過”的整改要求為總要求，明確了整改責(zé)任、細(xì)化了整改任務(wù)，多措并舉、多法并施強(qiáng)化軟硬件建設(shè)，本著“以改促建、以評促建、評改并舉、重在內(nèi)涵”的工作方針著力提高全院技術(shù)質(zhì)量，提升醫(yī)院社會信譽(yù)度和形象，全面推動“二甲”創(chuàng)建整改工作，使各項創(chuàng)建指標(biāo)均能基本達(dá)標(biāo)。.明確任務(wù)，落實責(zé)任，強(qiáng)化制度建設(shè)“二甲”評審后，我們在評審前創(chuàng)建工作的基礎(chǔ)上，針對專家組提出的42條整改意見和建議，通過整改問題梳理、整改措施細(xì)化，進(jìn)一步明確了整改工作任務(wù)，落實了整改工作責(zé)任，加強(qiáng)了工作目標(biāo)責(zé)任制管理。一是以文件形式將專家組提出的42條整改意見和建議責(zé)任到領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任到科室、責(zé)任到人，并明確了整改工作要求和完成時限。二是要求各科室嚴(yán)格根據(jù)《**省二級甲等婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)》對各科室存在問題重新進(jìn)行認(rèn)真的梳理，并結(jié)合42條整改意見和建議進(jìn)行全面整改，限期整改到位。三是在我院已經(jīng)成立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評領(lǐng)導(dǎo)小組的基礎(chǔ)之上，成立了科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評工作小組，明確了各考評小組的小組成員，規(guī)范了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評工作流程，加強(qiáng)了考評結(jié)果公示和利用，對我院前期不規(guī)范的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評結(jié)果進(jìn)行了重新考評。四是印發(fā)了《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》、《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊》、《新生兒窒息復(fù)蘇和成人心肺復(fù)蘇技術(shù)操作規(guī)范》、《抗生素分級管理使用辦法》等規(guī)范性文件，并加強(qiáng)了培訓(xùn)學(xué)習(xí)和操作技能的考核，強(qiáng)化了抗生素使用的行政干預(yù)措施，加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師在臨床抗生素的使用管理中的作用，有效降低了抗生素的使用率。建立了《行政公章管理使用登記表》和《托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康體檢暨健康合格證發(fā)放登記冊》，規(guī)范了公章管理和托幼機(jī)構(gòu)工作人員《健康合格證》發(fā)放。完善細(xì)化了辦公室職工技術(shù)檔案，提高了辦公室管理水平。五是加強(qiáng)了醫(yī)療設(shè)備的登記管理，完善了醫(yī)療設(shè)備檔案資料，尤其是大型醫(yī)療設(shè)備的檔案資料，細(xì)化了醫(yī)療設(shè)備管理內(nèi)容，規(guī)范了醫(yī)療設(shè)備和器械管理。六是加強(qiáng)了整改工作的督導(dǎo)檢查，并對整改工作情況通過科主任會進(jìn)行反饋、通報。對整改工作中存在的重難點問題進(jìn)行不定期研判分析，通過派員外出學(xué)習(xí)和引進(jìn)專家指導(dǎo)，群策群力進(jìn)行銷號式整改。七是及時外派財務(wù)管理人員學(xué)習(xí)外院財務(wù)分析的先進(jìn)經(jīng)驗，切實做好我院財務(wù)分析報告的出具，力爭使財務(wù)分析報告條理清晰，專業(yè)規(guī)范。八是加強(qiáng)放射質(zhì)控和醫(yī)療廢棄物管理，尤其是一次性醫(yī)療廢棄物的管理，做到刀片一次性放到利器盒、檢驗科血樣標(biāo)本和醫(yī)療廢棄物管理規(guī)范，積極做好放射質(zhì)控整改記錄。九是積極加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、處方權(quán)和手術(shù)分級管理，有效完善手術(shù)資格管理、手術(shù)評價管理，全面完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入過程和過程資料，有效推動“二甲”整改目標(biāo)責(zé)任落實，促進(jìn)創(chuàng)甲工作順利達(dá)標(biāo)。.統(tǒng)籌規(guī)劃，調(diào)整布局，強(qiáng)力推進(jìn)硬件設(shè)施達(dá)標(biāo)為了強(qiáng)化創(chuàng)甲硬件設(shè)施達(dá)標(biāo)，我院進(jìn)一步優(yōu)化了科室布局，加大了資金投入、采取多途徑、多措施加強(qiáng)了設(shè)備設(shè)施采購，促進(jìn)了硬件建設(shè)達(dá)標(biāo)。一是多次派員到外院參觀學(xué)習(xí)，對我院的消毒供應(yīng)室進(jìn)行了專業(yè)設(shè)計，并籌資10余萬元于春節(jié)后對其進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化改造，加強(qiáng)了人員培訓(xùn)，現(xiàn)已投入使用。二是對門診科室進(jìn)行了重新規(guī)劃。開設(shè)了5個一級保健門診，包括婦女保健科、兒童保健科、生殖健康科、乳腺保健科、健康教育科，重新劃分布置終止妊娠手術(shù)室。聘請高年資醫(yī)師開展門診保健工作，拓寬了業(yè)務(wù)服務(wù)范圍。三是增設(shè)兒童早教室，增添了兒童早教器材，開展了智力篩查等項目，拓展了兒?？茦I(yè)務(wù)服務(wù)范圍。四是投資20余萬元改造了門診臭氧治療室和化驗室，分離了化驗室體液和尿液窗口，增加了化驗報告單發(fā)放窗口，艾滋病初篩實驗室，設(shè)立了輸血科，加強(qiáng)了實驗室人員培訓(xùn)；建立了婦科、產(chǎn)科搶救室，添置了搶救設(shè)施設(shè)備和搶救藥品；調(diào)整了兒科和新生兒科床位；將婦產(chǎn)科清宮室、處置室和換藥室分開設(shè)立。通過科室布局和人員結(jié)構(gòu)的合理調(diào)整使得醫(yī)院整體布局更趨規(guī)范合理，人性化得到了進(jìn)一步體現(xiàn)。五是在三樓會議室建立了廉政教育室，加強(qiáng)了黨員干部思想政治教育和反腐創(chuàng)廉教育；在門診大廳添置了盆景和候診椅、增添了科室和消防指示牌，方便了群眾就醫(yī)；安放了自動售套機(jī)和避孕藥具展示柜，加強(qiáng)了計生和防艾治艾知識宣傳普及；院內(nèi)綠地重裝了新土，種植了桃樹、柳樹，綠化了院內(nèi)環(huán)境；加強(qiáng)了草木修建和院內(nèi)車輛管理，規(guī)范了車輛停放順序。六是在評審后積極進(jìn)行“婦兒保健中心”基建項目的申請，力爭醫(yī)院布局更合理。七是在評審后及時向區(qū)衛(wèi)計局申請增加人才招聘計劃，以有效緩解人員配備匱乏、婦保業(yè)務(wù)婦產(chǎn)科兼職太多、護(hù)理人員兼職太多、輸血病理科人員不足、安保人員不足的人才困境。八是積極為婦產(chǎn)科和兒科購買了嬰兒床，合理設(shè)置了急診布局，增加了綠色應(yīng)急通道，明晰了應(yīng)急和消防標(biāo)識。九是花費了數(shù)十萬元完善了院內(nèi)消防設(shè)施，并通過了消防驗收。投資五萬元對中心供氧室進(jìn)行搬遷，將中心供氧室由地下室搬遷到了院內(nèi)西北角，消除了安全隱患。投資三萬余元對病房的床單褥子被套等進(jìn)行了更新。十是投資三萬余元對醫(yī)院的機(jī)房和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行了升級改造，并加強(qiáng)了網(wǎng)絡(luò)管理。投資兩萬余元購買了遠(yuǎn)程會診設(shè)備，擬和西北婦女兒童醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會診平臺，以科技方便群眾就醫(yī)。十一是分別與**917平臺、上海趣醫(yī)網(wǎng)攜手，擬籌建網(wǎng)上宣傳平臺和預(yù)約掛號系統(tǒng)等。十二是在二樓安放了自動凈水設(shè)備，確保了飲水安全。.注重學(xué)習(xí)，強(qiáng)化培訓(xùn)，不斷提高創(chuàng)甲和整改工作技術(shù)水準(zhǔn)為確保創(chuàng)甲工作軟件上水平，我們加強(qiáng)了創(chuàng)甲活動的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作。一是加強(qiáng)了院內(nèi)培訓(xùn)考核。我們把培訓(xùn)分為兩大塊，首先是基本公共知識培訓(xùn)考核。即思想政治、衛(wèi)生法律法規(guī)、基本醫(yī)學(xué)技能和創(chuàng)甲知識培訓(xùn)考核，主要采取集中培訓(xùn)的方式進(jìn)行。每次培訓(xùn)考核都進(jìn)行成績公布、試卷分析和考核小結(jié)?！叭龂?yán)”知識培訓(xùn)每月舉行考核一次，考核率為100%，考核合格率為96%。其次是各專業(yè)知識的培訓(xùn)考核。這一部分由各科室利用下午和班后時間定期不定期組織科室人員參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)考核。醫(yī)院根據(jù)評審時抽調(diào)人員現(xiàn)場考核情況規(guī)定所有人員每天晚上加班三個小時，進(jìn)行基本公共知識學(xué)習(xí)、專業(yè)知識背記、制度常規(guī)背記和成人心肺復(fù)蘇、新生兒窒息搶救等操作演練，并于每周五進(jìn)行現(xiàn)場逐人考核，逐人過關(guān)。經(jīng)過四個多月時間的強(qiáng)化訓(xùn)練，培訓(xùn)成績優(yōu)良者率達(dá)95%以上，成人心肺復(fù)蘇、新生兒窒息搶救等技術(shù)操作和各學(xué)科技術(shù)理論水平全面提升達(dá)標(biāo)。二是強(qiáng)化了參觀學(xué)習(xí)。評審后，我院先后選派十余人次去**、**等單位深入科室參觀學(xué)習(xí)。通過參觀學(xué)習(xí)培訓(xùn)，既開闊了視野，又學(xué)到了新的知識技術(shù)，更新和提高了理論、實踐水平和實踐技能，為整改達(dá)標(biāo)提供了有力的技術(shù)支撐。三是落實了專業(yè)技術(shù)人員的進(jìn)修培訓(xùn)。評審后，我院及時派一名兒保管理人員前往市婦幼保健院進(jìn)行為期半年的兒保新業(yè)務(wù)進(jìn)修學(xué)習(xí)；派婦產(chǎn)科人員進(jìn)行無痛分娩和宮腔鏡技術(shù)的進(jìn)修學(xué)習(xí)。四是加強(qiáng)了評審后整改培訓(xùn)。積極開展檢查報告、病歷和病程記錄書寫培訓(xùn)、兒保服務(wù)技術(shù)培訓(xùn)、保健管理知識培訓(xùn)和轄區(qū)內(nèi)婦幼保健項目培訓(xùn)等，強(qiáng)化了檢查報告出具的規(guī)范性、準(zhǔn)確性和“三病”項目執(zhí)行力度；增強(qiáng)了病歷、病程記錄的內(nèi)含質(zhì)量，提高了保健信息管理和技術(shù)水平，完善了臨床護(hù)理各專業(yè)工作，避免了跨區(qū)域作業(yè)。.緊摳細(xì)節(jié)，重點突破，認(rèn)真開展創(chuàng)甲整改提高工作針對評審專家組提出的問題，我們采取“疏理歸類、對照標(biāo)準(zhǔn)、重點突破、限期達(dá)標(biāo)”的整改工作思路，全院上下全力以赴，緊張有序地開展了整改提高工作。一是硬件設(shè)施再完善。投資30余萬元新購了便攜式彩超和腔內(nèi)探頭，新開展了陰道超聲業(yè)務(wù)；采購了無痛人流設(shè)備和產(chǎn)后康復(fù)儀，開展了無痛人流和產(chǎn)后康復(fù)新業(yè)務(wù)；引進(jìn)了艾滋病初篩實驗儀器，開展了艾滋病初篩篩查項目；添置了母乳分析儀、0-6歲小兒五項神經(jīng)心理發(fā)育診斷系統(tǒng)，開展了母乳分析等兒保新業(yè)務(wù)；購置了心肺復(fù)蘇模具和新生兒窒息復(fù)蘇模具，加強(qiáng)了心肺復(fù)蘇和新生兒窒息急救知識培訓(xùn)，并認(rèn)真進(jìn)行培訓(xùn)后考核，以確保培訓(xùn)效果；添置了振動排痰機(jī)、吸痰器、靜脈顯影儀、靜脈切開包等設(shè)備儀器，提高了相關(guān)科室的業(yè)務(wù)服務(wù)能力；補(bǔ)充更新了手術(shù)室、計劃生育室、消毒供應(yīng)室等科室手術(shù)器械，彌補(bǔ)了院感質(zhì)控管理工作漏洞。重新對門診科室設(shè)置進(jìn)行了調(diào)整，使婦保、兒保、生殖健康、健教四個一級保健門診業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到了540平方米。添置了洗衣晾曬等基本設(shè)施。二是人員結(jié)構(gòu)再調(diào)整。通過加強(qiáng)我院現(xiàn)有人才管理，按計劃派員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，合理規(guī)范、優(yōu)化崗位設(shè)置和聘用調(diào)整，使醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)更趨合理。三是理論培訓(xùn)再加強(qiáng)。堅持院內(nèi)崗位大練兵和全區(qū)婦幼衛(wèi)生人員、公共衛(wèi)生婦幼項目管理人員專業(yè)知識技術(shù)培訓(xùn)。評審結(jié)束后，針對初評時查出的基層婦幼工作薄弱、管理不到位，我們除了及時召開婦幼例會進(jìn)行專業(yè)知識、管理知識和操作技能的培訓(xùn)，還派員進(jìn)行了一次進(jìn)鎮(zhèn)進(jìn)村對基層婦幼衛(wèi)生人員和項目管理人員進(jìn)行面對面現(xiàn)場培訓(xùn)、手把手指導(dǎo)，有效加強(qiáng)了全區(qū)婦幼衛(wèi)生工作和婦幼項目的正常開展。通過各種培訓(xùn)力促創(chuàng)建業(yè)務(wù)技術(shù)水平的穩(wěn)定提高。四是醫(yī)療文書質(zhì)量再提高。針對初評時醫(yī)療文書書寫存在的問題，我們在加大各項醫(yī)療文書書寫規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)和落實力度的基礎(chǔ)上，由醫(yī)務(wù)科牽頭，病案室及其他科室協(xié)助，對院內(nèi)各科室醫(yī)療文書進(jìn)行了細(xì)致全面的專項檢查。對醫(yī)療文書中存在的普遍和突出問題進(jìn)行了單項強(qiáng)化訓(xùn)練，對典型醫(yī)療文書進(jìn)行了詳細(xì)點評，對問題醫(yī)療文書進(jìn)行了徹底規(guī)范的整改，力求醫(yī)療文書書寫問題得到徹底根治。專項檢查措施的執(zhí)行，使全院病歷、處方書寫質(zhì)量得到全面提高，基本達(dá)到了書寫清楚，表述規(guī)范，重點突出，內(nèi)容全面的標(biāo)準(zhǔn)要求，合格率達(dá)到了98%以上。加強(qiáng)了檢查報告雙簽字制度的落實，規(guī)范了檢查報告書寫