壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

壓瘡發(fā)生的因素分析及預(yù)防和護(hù)理危險(xiǎn)1壓瘡在美國(guó)發(fā)生率：綜合醫(yī)院10%老人護(hù)理院25%肢體癱瘓60%每年100萬(wàn)病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡花費(fèi)10億美元每年6萬(wàn)壓瘡病人因合并癥死亡2深刻認(rèn)識(shí)壓瘡的危害性，預(yù)防為主壓瘡的分期重點(diǎn)難點(diǎn)關(guān)鍵點(diǎn)1壓瘡的好發(fā)部位2壓瘡分期及臨床表現(xiàn)3problem積極回答問(wèn)題喲?。?/p>

提問(wèn)：什么是壓瘡？

回顧:協(xié)助病人翻身的目的和注意事項(xiàng)？4壓瘡(pressureulcer)是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。什么是壓瘡呢？？定義5壓瘡分期

I期壓瘡

II期壓瘡III期壓瘡

IV期壓瘡可疑的深部組織損傷難以分期的壓瘡

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可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃挕Ｅc周?chē)M織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見(jiàn)的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。8

I期壓瘡

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周?chē)M織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：受損部位與周?chē)噜徑M織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。9

II期壓瘡

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷10

III期壓瘡

全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露11IV期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱12

難以分期的壓瘡

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒(méi)有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除13局部組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙持續(xù)缺血、缺氧組織營(yíng)養(yǎng)不良

組織發(fā)生潰爛、壞死概念解析，當(dāng)堂背誦記住我吧！！填空題14壓瘡是如何發(fā)生的呢？？值大夜班的王護(hù)士在接班時(shí)，發(fā)現(xiàn)3床70歲的張先生因患心力衰竭入院，患者白天最高體溫38.8℃，骶尾部皮膚紅腫，皮下有硬結(jié)?；颊咦o(hù)理診斷為壓瘡。值小夜班的李護(hù)士解釋說(shuō)是因工作繁忙，未及時(shí)協(xié)助病人翻身而致。課堂討論提問(wèn)：哪些因素導(dǎo)致患者發(fā)生壓瘡？15壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等16外在因素

垂直壓力、摩擦力、剪切力、潮濕17壓瘡的危險(xiǎn)因素—壓力Braden&Bergstrom(1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感。18壓瘡的危險(xiǎn)因素—壓力壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫。19壓力與作用時(shí)間的關(guān)系

—低壓力長(zhǎng)時(shí)間壓迫風(fēng)險(xiǎn)更大發(fā)生潰瘍未發(fā)生潰瘍壓迫時(shí)間（小時(shí)）壓力大小20壓力影響組織微循環(huán)動(dòng)脈32mmHg毛細(xì)血管20mmHg靜脈12mmHg如果壓力>32mmHg,組織灌注

如果壓力>12mmHg,組織代謝產(chǎn)物運(yùn)轉(zhuǎn)

正常情況下，平躺在普通床上，組織壓力不>32mmHg21壓力與作用時(shí)間的關(guān)系豬為實(shí)驗(yàn)對(duì)象70mmHg壓力,持續(xù)2h，造成皮下組織不可逆損害70mmHg壓力,中間休息5m,壓力再高也不致?lián)p害皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h。

護(hù)理臥床病人——定時(shí)翻身的重要性！22壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周?chē)?3壓瘡壞死的特點(diǎn)—錐狀壞死原因：1皮膚缺血時(shí)，深部的肌肉組織代謝活動(dòng)高，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間缺氧更為敏感2骨凸和皮膚之間壓迫的是肌肉24

壓瘡的發(fā)生Daniel（1981）對(duì)豬實(shí)驗(yàn)肌肉及脂肪組織比皮膚對(duì)壓力更敏感,

最早出現(xiàn)壞死每天長(zhǎng)時(shí)間壓迫(53.4kPa,11h或26.7kPa,16h),2天會(huì)出現(xiàn)深部肌肉損害,1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)皮膚損害25壓瘡的發(fā)生Witkowski(1982)通過(guò)對(duì)病人皮膚壓瘡的多處活檢，描述其病理變化過(guò)程。首先：毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫繼而:血小板聚集、組織細(xì)胞腫脹及血管周?chē)鲅?，汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死最后：表皮壞死脫落。由內(nèi)及外2627壓瘡的危險(xiǎn)因素—摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。28壓瘡的危險(xiǎn)因素—剪切力由摩擦力與壓力相加而成。是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。29剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力30壓瘡的危險(xiǎn)因素—剪切力有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。31壓瘡的危險(xiǎn)因素—剪切力與體位有密切關(guān)系，床頭抬高大于30度或取半臥位，使身體下滑,皮膚與床單間的摩擦力,皮膚和皮下組織無(wú)法移動(dòng),剪切力使這些組織拉開(kāi),引起組織的相對(duì)位移。剪切力如作用于深層，能切斷較大面積的血液供應(yīng),它比垂直方向的壓力更具危害作用。

如果將受壓部位的血管比喻為水管的話(huà),壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流32壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮33343536剪切力和摩擦力的方向和部位剪切力摩擦力373839骨盆部壓瘡的部位和比例占全身的65%!1.YeomanBritJPlastSurg19542.DansereauPlastReconstrSurg196440壓瘡的危險(xiǎn)因素—潮濕Reuler等報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見(jiàn)因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。41潮濕可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，易為剪切力和摩擦力所傷。大便失禁時(shí)，由于有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險(xiǎn)，這種污染物浸漬誘發(fā)感染，會(huì)使情況更趨惡化。4243444546內(nèi)在因素年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)能力、組織灌注狀況、精神心理因素等47年齡組織的再生能力隨著年齡的增加而減退，加上血管硬化，使局部血液供應(yīng)減少老年人體力下降，活動(dòng)能力下降，皮膚彈性下降，皮脂腺分泌功能減緩，皮膚變得松弛干燥就容易損傷。48體重體重下降、身體消瘦的病人，皮下脂肪變薄，骨突部沒(méi)有緩沖墊，易發(fā)生壓瘡體重過(guò)高、較肥胖的病人，由于脂肪組織的血液供應(yīng)相對(duì)減少，影響局部血液循環(huán)，加之其活動(dòng)困難，床上翻身時(shí)容易受拖拉而造成組織損傷。

49營(yíng)養(yǎng)狀況

營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚受壓，缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，就易出現(xiàn)壓瘡。50低蛋白血癥

皮膚的基本物質(zhì)是蛋白質(zhì)，血漿蛋白參與皮膚屏障和皮膚免疫作用的形成，低蛋白血癥勢(shì)必引起皮膚抵抗力的下降血清蛋白每下降1g，壓瘡的發(fā)生率增加3倍；當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L，發(fā)生率增加5倍。51貧血正常組織每100g每1分鐘有0.8cc的血液供應(yīng),血液中的血紅蛋白提供組織氧氣及養(yǎng)分當(dāng)血壓降低,血管內(nèi)血流減少或血紅蛋白降低時(shí),使提供皮膚的養(yǎng)分、氧氣不足，就易造成壓瘡。52感覺(jué)

感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng),肌肉和血管失去神經(jīng)支配后,舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)障礙,易致血栓形成,造成組織壞死,從而發(fā)生壓瘡。53運(yùn)動(dòng)能力

自主運(yùn)動(dòng)能力下降,不能自主變換體位,局部在床、椅上,易形成剪切力、摩擦力，從而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生54組織灌注狀態(tài)組織血流灌注不足,引起組織缺乏,影響組織的營(yíng)養(yǎng)供給,使皮膚的抵抗力下降心肺功能差、使用麻醉藥物、吸煙、外周血管病、貧血、糖尿病等均影響組織灌注。55吸煙吸煙者在血液循環(huán)過(guò)程中，一氧化碳與血紅蛋白的結(jié)合降低了對(duì)氧的運(yùn)輸能力,吸入的尼古丁會(huì)使周?chē)苁湛s,影響傷口愈合吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍,吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴(yán)重程度成正比。56精神心理因素精神壓抑可引起淋巴管阻塞,導(dǎo)致無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷；精神抑郁的病人,因忽視對(duì)皮膚的護(hù)理而易發(fā)生壓瘡。57發(fā)生壓瘡了，怎么辦？？++為輔為主記得要與患者和家屬溝通哦！58具體：1.增加翻身次數(shù),避免局部過(guò)度受壓；2.保持床鋪干燥平整無(wú)碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入。Ⅰ期護(hù)理重點(diǎn)：減壓、保護(hù)59局部可以不用任何敷料避免再受壓，觀察局部皮膚顏色消褪情況減少局部摩擦力，觀察局部皮膚顏色的變化I度壓瘡------減壓、保護(hù)

使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅60具體：1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。還可選擇紫外線(xiàn)或紅外線(xiàn)照射治療。Ⅱ期護(hù)理重點(diǎn)：吸收滲液、促進(jìn)愈合：濕性愈合61濕性愈合理論基本原理無(wú)痂皮形成濕潤(rùn)和低氧環(huán)境→毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng),角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細(xì)菌生長(zhǎng),有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能62濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。63

具體：保濕敷料為瘡面提供一個(gè)適宜的環(huán)境，促進(jìn)新生上皮覆蓋傷口，如透明膜、水膠體、水凝膠Ⅲ期護(hù)理重點(diǎn)：保持瘡面清潔保濕敷料64Ⅳ期護(hù)理重點(diǎn)：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。

具體：1.如瘡面有感染，可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗瘡面，再用無(wú)菌凡士林紗布及敷料包扎。對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。2.感染瘡面定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用治療藥物。3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。65不可分期壓瘡處理當(dāng)傷口無(wú)法確定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無(wú)法確定，而不是猜測(cè)記錄屬于幾期。當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無(wú)法界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。傷口處理與III-IV期壓瘡方法相同1.沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲