嚴重精神障礙社區(qū)隨訪經驗

嚴重精神障礙患者社區(qū)隨訪經驗分享社區(qū)隨訪形式隨訪前準備隨訪注意事項隨訪的內容方法目錄

CONTENTS面訪–預約患者到門診就診、家庭訪視等–首次隨訪和出院患者，10個工作日內面訪電話隨訪–拒絕面訪者可電話隨訪，每半年至少當面隨訪一次隨訪形式有幾種？門診(精防發(fā)藥點)隨訪(面訪)家庭訪視(面訪)視頻通話(面訪)電話隨訪微信語音隨訪優(yōu)點：工作效率較高，在門診可以了解患者情況，甚至做檢查項目或體檢，最為方便。缺點：患者數(shù)不多，屬于同意納入管理和配合治療類別的。門診(精防發(fā)藥點)隨訪(面訪)優(yōu)點：可以全面了解患者情況，特別是了解家庭環(huán)境、經濟和成員等，如果有家庭醫(yī)生團隊方便開展簽約服務，如居民健康檔案、慢非病管理、上門體檢等。缺點：工作效率低，隨訪患者數(shù)有限，屬于配合治療類別的。家庭訪視(面訪)優(yōu)點：工作效率較高，隨時可以了解患者情況，較為方便。缺點：難以全面了解患者的情況，無法面對面觀察到患者，防家屬隱瞞病情。還要添加微信，患者及家屬多為貧困戶或老年人，沒有智能手機或不熟悉功能，所以這類訪視不多。視頻訪視優(yōu)點：拒絕面訪者可電話隨訪，工作效率高，隨訪病人數(shù)多，可大概了解患者的情況，比較適合病情穩(wěn)定藥物依從性高的患者。缺點：難以全面了解患者的情況，無法觀察到 患者，防家屬隱瞞病情。電話隨訪或微信語音隨訪報關愛幫扶小組，盡快上門面訪。例，前幾年，某鎮(zhèn)患者掐死自己兒子。未建檔納管患者。后調查：伍醫(yī)門診轉介三次，有聯(lián)系家屬，電話多次拒接，后空號，未建檔。（2018版工作規(guī)范未發(fā)文，無關愛幫扶小組）電話過期或多次拒接，盡快上門家訪電話隨訪病人的信息要過濾，慎重采集，以防患者或家屬隱瞞不報，必要時跟關愛幫扶小組其他成員了解情況，共同管理。如，有沒試過電話隨訪時家屬說一起如常，家庭訪視才發(fā) 現(xiàn)患者已經去世兩三個月！或有些家屬說患者已去世，幾個月后又活過來了。信息過濾，慎重采集內容社區(qū)隨訪形式隨訪前準備隨訪注意事項隨訪的內容方法隨訪前準備1、確定患者隨訪順序，優(yōu)先隨訪不穩(wěn)定及基本穩(wěn)定患者，根據(jù)患者情況邀請其他關愛幫扶小組成員一同隨訪。2、熟悉隨訪內容，根據(jù)患者情況確定隨訪重點。危險性評估、精神癥狀、服藥依從性、藥物不良反應、社會功能、康復措施、軀體情況、生活事件……每年1-2次相關化驗和心電圖檢查有危險行為或傾向的貧困患者居家藥物維持治療每季度一次相關檢查每半年由精神科醫(yī)師評估藥物療效和安全性及時填寫隨訪服務記錄表（表8）–10個工作日錄入系統(tǒng)隨訪內容隨訪前準備1、確定患者隨訪順序，優(yōu)先隨訪不穩(wěn)定及基本穩(wěn)定患者，根據(jù)患者情況邀請其他關愛幫扶小組成員一同隨訪。3、熟悉患者的基本資料：性別、年齡、家庭住址、病史、診斷、暴力和攻擊史、酒藥依賴史以及家庭成員情況等。2、熟悉隨訪內容，根據(jù)患者情況確定隨訪重點。暴力攻擊行為評估患者危險性根據(jù)患者病史及目前的狀況，評估沖動和 暴力行為發(fā)生的可能性以及可能帶來的不 良后果評估危險性評估相關因素（1）：人口學因素性別（如在美國，男、女性之比為10：1）種族（據(jù)稱黑人較白人更可能發(fā)生暴力、亞洲人暴力危險最低）年齡（年紀較輕的男性，或者中年女性）婚姻（通常未婚者易發(fā)生暴力行為）工作和居住不穩(wěn)定有兒童期被虐待（或長期目睹家庭暴力）的歷史危險性評估相關因素（2）：環(huán)境因素不穩(wěn)定的家庭成長于崇尚暴力或暴力程度較高的環(huán)境伙伴群體偏好暴力有能夠接觸到的武器有明確的受害者危險性評估相關因素（3）：臨床因素中樞神經系統(tǒng)疾?。ㄓ绕渥d妄、癲癇、癡呆、器質性人格改變等）雖無明確的中樞神經系統(tǒng)疾病，但具有“軟”神經體征低智商人格障礙（尤其是反社會性、邊緣性和沖動性人格）合并酒精濫用、藥物濫用精神病性障礙（尤其是有妄想或偏執(zhí)觀念、命令性幻聽等）治療聯(lián)盟關系缺陷（對醫(yī)務人員敵意、治療依從性差）以前有過暴力行為常見于曾經非自愿住院的患者治療依從性差的風險更高出院1年內風險最高，27.5%出現(xiàn)暴力攻擊分裂癥患者暴力發(fā)生率較雙相障礙低34%-40%的40歲以下患者出院后出現(xiàn)暴力行為既往暴力史是預測暴力行為最好的指標–約10%-20%反復暴力者導致約50%-70%的暴力事件物質濫用和人格障礙與暴力關系更密切常見于反社會型、邊緣型和沖動型人格分裂癥合并物質濫用者，男性暴力危險度高3.3倍，女性高3.7倍分裂癥合并酒精依賴者，暴力危險度較常人高8.3倍，合并大麻依賴者高18.4倍精神障礙的兇殺罪犯中，83%有酒精濫用或依賴歷史，64%有藥物濫用或依賴歷史定罪罪犯中反社會人格障礙終生患病率為50.1%，酒精濫用或依賴為46.5%隨訪前準備1、確定患者隨訪順序，優(yōu)先隨訪不穩(wěn)定及基本穩(wěn)定患者，根據(jù)患者情況邀請其他關愛幫扶小組成員一同隨訪。3、熟悉患者的基本資料：性別、年齡、家庭住址、病史、診斷、暴力和攻擊史、酒藥依賴史以及家庭成員情況等。2、熟悉隨訪內容，根據(jù)患者情況確定隨訪重點。4、了解是否有特殊情況：如患者否認自己有病、家屬不知道社區(qū)隨訪服務、明確表示不同意上門面訪、近期有重大生活事件等。精神障礙患者經常會發(fā)生1、病情反復？2、不肯服藥？3、懶散？4、沖動興奮？5、沒有工作？什么時候是病發(fā)高峰期？某些季節(jié)；春季、冬季；女性月經周期；停藥；遇到刺激；癥狀惡化。提高認識—相信能好例，某鎮(zhèn)某村一個赤身裸體的、禁錮個家十多年的女病人！我們要相信精神分裂癥是能治好的，六成以上的患者通過合理治療能獲得臨床療效。讓我們看一下研究數(shù)據(jù)，現(xiàn)有抗精神病藥物對50%-80%左右的精神分裂癥陽性癥狀患者有明顯療效。但是我們應該明白，與高血壓、糖尿病等慢性疾病一樣，“一次性徹底治好”、“一輩子不再發(fā)作”的想法是不現(xiàn)實的。提高認識—后果嚴重病情復發(fā)，后果嚴重：提高認識--延長緩解復發(fā)次數(shù)越多，再次癥狀緩解的時間越長癥狀延緩時間：47天癥狀延緩時間延長至：76.5天癥狀延緩時間延長至：130天提高認識—損害大腦從一個簡單的例子中，我們可以認知反復發(fā)作對患者大腦灰質的損害。反復發(fā)作損害大腦最新研究發(fā)現(xiàn)，每發(fā)作一次，大腦實質損失1%。隨訪前準備1、確定患者隨訪順序，優(yōu)先隨訪不穩(wěn)定及基本穩(wěn)定患者，根據(jù)患者情況邀請其他關愛幫扶小組成員一同隨訪。3、熟悉患者的基本資料：性別、年齡、家庭住址、病史、診斷、暴力和攻擊史、酒藥依賴史以及家庭成員情況等。5、隨訪前先電話預約溝通。2、熟悉隨訪內容，根據(jù)患者情況確定隨訪重點。4、了解是否有特殊情況：如患者否認自己有病、家屬不知道社區(qū)隨訪服務、明確表示不同意上門面訪、近期有重大生活事件等。預約幾時到門診(精防發(fā)藥點)（溫馨提醒精防日時間）；預約家庭訪視時間，節(jié)約面訪時間，工作不拖延(規(guī)劃好上門路線圖，患者家里地點地圖收藏，若未預約成功的患者到最后有空再去)；預約視頻通話或電話或微信語音等隨訪時間，預約患者或家屬幾時方便隨訪？電話預約隨訪前準備3、熟悉患者的基本資料：性別、年齡、家庭住址、病史、診斷、暴力和攻擊史、酒藥依賴史以及家庭成員情況等。1、確定患者隨訪順序，優(yōu)先隨訪不穩(wěn)定及基本穩(wěn)定患者，根據(jù)患者情況邀請其他關愛幫扶小組成員一同隨訪。2、熟悉隨訪內容，根據(jù)患者情況確定隨訪重點。4、了解是否有特殊情況：如患者否認自己有病、家屬不知道社區(qū)隨訪服務、明確表示不同意上門面訪、近期有重大生活事件等。5、入戶隨訪前先電話預約溝通。6、攜帶各類精神衛(wèi)生惠民政策和社區(qū)康復服務介紹資料和手冊。嚴重精神障礙患者救治救助政策優(yōu)化研究01提高醫(yī)療保障，實現(xiàn)應保盡保救治救助政策介紹擴大門診特定病種范圍，特定門診報銷4500元/年。住院報銷比例，按照職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策規(guī)定分別保持在85%以上和75%。六類重性精神病住院報銷日均是190元。實施大病保險制度，經基本醫(yī)保支付后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用支付比例達到50%以上。優(yōu)先醫(yī)療救助。02健全救助機制，實現(xiàn)應助盡助救治救助政策介紹1.殘聯(lián)部門將嚴重精神障礙患者納入殘疾人管理，依自愿原則辦理發(fā)放殘疾人證。

補貼標準:（一)困難殘疾人生活補貼:每人每月225元。（二)重度殘疾人護理補貼:每人每月275元。（三)非困難殘疾人的補貼繼續(xù)暫按原標準執(zhí)行，即一級殘疾，150元;二級殘疾，100元;三級殘疾，80元;四級殘疾，50元。另外，順德殘疾人慈善會補貼：一級殘疾，200元;二級殘疾，100元;三、四級殘疾沒有。02健全救助機制，實現(xiàn)應助盡助救治救助政策介紹2.民政人社部門對納入低保范圍的患者予以參加基本醫(yī)療保險的資助。住院補助：對低保、臨界低保和困難家庭2000元/月住院補助，其它家庭可申請500元/月住院補助。藥物補助：享受人均200元的免費藥物治療，個別鎮(zhèn)街：如人均500元。02健全救助機制，實現(xiàn)應助盡助救治救助政策介紹 對于無法查明身份患者和身份明確但無力繳費者所欠急救費用，先按規(guī)定由責任人、工傷保險和基本醫(yī)療保險等支付，不足部分由疾病應急救助基金予以解決（民政兜底）。三無精神病人免費住院治療。民政部門幫助和扶持康復后有勞動能力的患者就業(yè)創(chuàng)業(yè)。公安強制醫(yī)療03加大財政投入，實現(xiàn)應支盡支。救治救助政策介紹落實救治救助工作經費?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構為居家患者提供隨訪管理、健康體檢等，所需經費納入基本公共衛(wèi)生服務范疇（有精防醫(yī)生定期隨訪、社區(qū)免費體檢、?？漆t(yī)生季度隨訪和制定治療方案、個案管理服務、患者應急處置等醫(yī)療服務）。保障監(jiān)護補助資金。標準：高風險患者監(jiān)護人5000元/年、協(xié)助監(jiān)護人1000元/年，一般患者監(jiān)護人2000元/年。精神衛(wèi)生工作領導與協(xié)調制度（2）精神衛(wèi)生綜合管理小組鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府建立成員：政法、衛(wèi)生健康、公安、民政、司法行政、殘聯(lián)等 加強協(xié)作，共同開展日常篩查和登記，協(xié)同隨訪交換信息，保護隱私 了解家庭情況，解決患者管理治療康復和生活難題患者關愛幫扶小組村（居）民委員會建立成員：網格員、基層精防人員、 民警、民政干事、殘疾人專職

委員、家屬、志愿者等1至少每通季報度重召點開工作次情例況會成員間要熟悉各自聯(lián)系方式，及時保持溝通指導建立患者關愛幫扶小組。微信群，大

家建言獻策，合作謀事，

熟悉政策，及時幫扶患者！內容社區(qū)隨訪形式隨訪前準備隨訪注意事項隨訪的內容方法隨訪注意事項1、尊重患者家庭的生活習慣，盡量避免造成打擾。2、入戶時先做自我介紹，說明來意。保護隱私，避免在樓道或門口討論病情。尊重患者及家屬的生活習慣了解患者一家人的工作和生活作息，如致電啥時段方便？是否方便聊病人的情況？如果跟患者及家屬信任又熟悉，甚至可直接上門。前期排查后公安列管隨訪問題?。?！入戶穿便服，不穿制服，以免患者及家屬抵觸，一般騎摩托車或電動車方便，若遇上村民或鄰居問：“來找誰呀？什么事？” 可回答：“找親戚”，“抄水表”，送“快遞”， 送“外賣”等等。保護患者隱私患者家里有開展家庭醫(yī)生簽約，患者又拒見醫(yī)生的，可以以家庭醫(yī)生入戶隨訪高血壓、糖尿病或老年人等名義入戶，面訪患者又不暴露身份，甚至做體檢。從旁路徑隨訪注意事項2、入戶時先做自我介紹，說明來意。保護隱私，避免在樓道或門口討論病情。1、尊重患者家庭的生活習慣，盡量避免造成打擾。3、全面詳細評估患者整體狀況，首次隨訪或情況復雜者，可能需幾次才能完成所有隨訪內容。與患者及監(jiān)護人建立信任感，多獲取信息

抓住入戶機會，建立信任感，盡量多獲取有價值信息；如家屬單位，收入，家族人員結構，其他家人聯(lián)系方式等，以防萬一有事，可以馬上聯(lián)系到家屬，也可以從多方面了解病人。隨訪注意事項1、尊重患者家庭的生活習慣，盡量避免造成打擾。3、全面詳細評估患者整體狀況，首次隨訪或情況復雜者，可能需幾次才能完成所有隨訪內容。5、部分內容需分別單獨詢問患者和家屬，如危險行為、癥狀、服藥情況等。2、入戶時先做自我介紹，說明來意。保護隱私，避免在樓道或門口討論病情。4、積極回答患者和家屬提出的問題，不能現(xiàn)場回答的，回去翻閱資料或請教專業(yè)人員后電話或下次隨訪時告知。危險行為、癥狀、服藥等情況患者↓↓講輕家屬↓↓偏重隨訪注意事項1、尊重患者家庭的生活習慣，盡量避免造成打擾。3、全面詳細評估患者整體狀況，首次隨訪或情況復雜者，可能需幾次才能完成所有隨訪內容。5、部分內容需分別單獨詢問患者和家屬，如危險行為、癥狀、服藥情況等。2、入戶時先做自我介紹，說明來意。保護隱私，避免在樓道或門口討論病情。4、積極回答患者和家屬提出的問題，不能現(xiàn)場回答的，回去翻閱資料或請教專業(yè)人員后電話或下次隨訪時告知。6、隨訪結束時與患者和家屬預約下次隨訪日期。內容社區(qū)隨訪形式隨訪前準備隨訪注意事項隨訪的內容方法雙向轉診、患者報告卡和出院信息單精神衛(wèi)生醫(yī)療機構基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)院至社區(qū)的轉診單社

第1次電話情況？區(qū)至綠

醫(yī)色

院通

的道

轉診單你怎么知道我電話？在市三看病你怎么知道？誰告訴你的？我要投訴！隨訪時應主動介紹的內容自我介紹您好！我是XX社區(qū)精防醫(yī)生，我姓X，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生隨訪服務的內容，今后我會定期來看您。第1次電話怎講？我是某醫(yī)院社區(qū)防治科的醫(yī)生你XX時在我們醫(yī)院看過病，我們社區(qū)科做個隨訪，最近你情況如何……約見面、建議信任感、再告實情社區(qū)精防醫(yī)生隨訪時應主動介紹的內容自我介紹您好！我是XX社區(qū)精防醫(yī)生，我姓X，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生隨訪服務的內容，今后我會定期來看您。服務內容我會主動聯(lián)系您，一般每3個月(視病情還有2周或1月)一次為您提供服藥指導、健康教育、康復