肉毒毒素中毒臨床診療規(guī)范

關(guān)于肉毒毒素中毒臨床診療規(guī)范【概述】肉毒毒素中毒是由肉毒棱菌外毒素所致的中毒性疾病。該病分四型：食物中毒型、嬰兒肉毒中毒、創(chuàng)傷性肉毒中毒、成人的嬰兒型肉素中毒。第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【概述】肉毒梭菌食物中毒是食物被肉毒梭菌污染后，肉毒梭菌產(chǎn)生的肉毒毒素在食用前未經(jīng)徹底加熱處理而導(dǎo)致的中毒性疾患，屬于神經(jīng)型食物中毒。第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【概述】主要表現(xiàn)為頭暈、無力、視物模糊、眼瞼下垂、咀嚼無力、張口和伸舌困難、吞咽困難、呼吸困難等，癥狀輕重程度不同，病死率較高。多發(fā)生在我國新疆、青海、寧夏和四川等地區(qū)。第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【概述】2007年9月，在河北省和山西省的肉毒梭菌食物中毒事件與當(dāng)?shù)厣a(chǎn)的“肉疙瘩”火腿腸有關(guān)。2004年12月，美國先后有4人在接受肉毒注射后產(chǎn)生了中毒癥狀，為這種抗皺療法亮起了紅燈。第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【病原學(xué)】肉毒梭菌屬于厭氧性梭狀芽孢桿菌屬，基本特性為厭氧性的桿狀菌，形成芽孢，芽孢比繁殖體寬，呈梭狀，新鮮培養(yǎng)基的革蘭氏染色為陽性，產(chǎn)生強(qiáng)烈的嗜神經(jīng)毒素（細(xì)菌外毒素），即肉毒毒素。第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【病原學(xué)】肉毒毒素（botulinumtoxin，AX）是肉毒桿菌產(chǎn)生的含有高分子蛋白的神經(jīng)毒素，是目前已知在天然毒素和合成毒劑中毒性最強(qiáng)烈的生物毒素，它主要抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，引起肌肉松弛麻痹，特別是呼吸肌麻痹是致死的主要原因。第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【病原學(xué)】肉毒毒素不耐熱，在80℃半小時或煮沸10分鐘即被破壞，暴露于日光亦可迅速失去其毒力。毒素在干燥、密封和陰暗的條件下，可保存多年。毒素及其經(jīng)甲醛處理的類毒素均有抗原性，注射于動物體內(nèi)能產(chǎn)生抗毒素。第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【病原學(xué)】按照外毒素的抗原性不同，可分類A～G等7型。引起人類疾病者主要為A、B和E等3型，偶可由F型所致；引起嬰兒肉毒中毒者則以A型和B型多見。第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【發(fā)病機(jī)理】肉毒桿菌外毒素經(jīng)胃和小腸上段吸收，或經(jīng)傷口、注射、呼吸道進(jìn)入體內(nèi)。嬰兒攝入肉毒桿菌芽胞或繁殖體，雖不含外毒素，但病菌可在嬰兒腸道內(nèi)大量繁殖后亦要產(chǎn)生外毒素。近年來，國外報(bào)道成人也有類似發(fā)病情況。第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【發(fā)病機(jī)理】業(yè)已闡明，在體內(nèi)肉毒毒素特異性的與膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜的表面受體相結(jié)合，然后由于吸附性胞飲而內(nèi)轉(zhuǎn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)稱為毒素的內(nèi)轉(zhuǎn)（internalization），使囊泡不能再與突觸前膜融合，從而有效地阻抑了膽堿能神經(jīng)介質(zhì)——乙酰膽堿的釋放。第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【發(fā)病機(jī)理】與此同時，毒素與突觸前膜結(jié)合，還阻塞了神經(jīng)細(xì)胞膜的鈣離子通道，從而干擾了細(xì)胞外鈣離于進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)以觸發(fā)胞吐和釋放乙酰膽堿的能力。乙酰膽堿釋放的抑制，有效地阻斷了膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)的生理功能，尤其是神經(jīng)一肌肉接頭部位特別敏感，引起全身隨意肌松弛麻痹，呼吸肌麻痹是致死的主要原因。

第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【流行病學(xué)】1.傳染源家畜、家禽及魚類為傳染源。本菌芽胞廣布于自然界，病菌由動物（主要是食草動物）腸道排出，污染土壤及岸沙土，由此污染飲食品制作罐頭，如加熱不足，則其所產(chǎn)芽胞不被消滅，加之缺氧環(huán)境，造成肉毒桿菌大量繁殖，產(chǎn)生大量外毒素。第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【流行病學(xué)】2.傳播途徑①食物傳播：罐頭食品、發(fā)酵饅頭、家制臭豆腐和瓣醬等被肉毒桿菌污染，其外毒素可致病。②偶可由傷口感染致病。用肉毒毒素注射法行面部去皺美容，亦是重要的傳播途徑。第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天肉毒桿菌素因?yàn)榭梢杂行У販p少面部皺紋而被應(yīng)用于除皺手術(shù)中，不過這種除皺特效藥會引發(fā)一些使用者出現(xiàn)肉毒中毒癥狀，第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【流行病學(xué)】③病菌偶可污染食品如蜂蜜，被嬰兒攝入胃腸道后，繁殖產(chǎn)生大量外毒素而致病。又稱嬰兒肉毒中毒。近年來國外報(bào)告漸見增多。第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【流行病學(xué)】④戰(zhàn)爭環(huán)境中，敵方可利用肉毒毒素經(jīng)氣溶膠方式傳播，廣泛污染飲水，糧食及器物，如不及時處理，可造成集體中毒。美軍利用肉毒毒素污染小型武器的彈頭，以增強(qiáng)殺傷效應(yīng)，現(xiàn)已生產(chǎn)這種武器。第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【流行病學(xué)】3.易感性普遍易感，男女老幼均可得病。外毒素對人和動物均有高度的致病性。病人無傳染性。第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】潛伏期一般為1～2天，長者達(dá)8～10天，潛伏期越短，病情越重。第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】發(fā)病急，與胃腸型食物中毒不同，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。初為全身軟弱、疲乏、頭痛、眩暈等，繼而出現(xiàn)眼瞼下垂、瞳孔擴(kuò)大、復(fù)視、斜視及眼內(nèi)外肌癱瘓。重癥患者有吞咽、咀嚼、言語、呼吸等困難，聲音嘶啞或失音、抬頭困難、共濟(jì)失調(diào)，心力衰竭，但肢體完全癱瘓者少見。第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】咽肌麻痹時粘液分泌物積聚咽部，可引致吸入性肺炎。因膽堿能神經(jīng)傳遞被阻斷，可出現(xiàn)腹脹、尿潴留及唾液和淚液的減少等。體溫正?；虺实蜔幔裰臼冀K清楚，知覺存在，腦脊液正常。第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】病人可于數(shù)天（4～10天）后逐漸恢復(fù)健康，呼吸、吞咽及言語困難先行緩解，隨后其他肌肉癱瘓也漸復(fù)原，視覺恢復(fù)較慢，有時需數(shù)月之久。重癥患者可于發(fā)病后3～10天內(nèi)，因呼吸衰竭、心力衰竭或繼發(fā)肺炎等而死亡。E型毒素所致者，病死率可50%。第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)】嬰兒肉毒中毒的臨床表現(xiàn)則與上述癥狀不完全相同，其先發(fā)癥狀常為便秘，繼之迅速出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，病情進(jìn)展迅猛。有的患嬰入睡前尚能進(jìn)食，活動自如，數(shù)小時后被發(fā)現(xiàn)呼吸已停止。有的患嬰呈隱匿型，另有表現(xiàn)為暴發(fā)型。肌電圖檢查顯示短暫、低幅、多相的動作電勢，有助于診斷。第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【診斷】1.流行病學(xué)特點(diǎn)有攝食可疑食品和同食者集體發(fā)病史，中毒食品多為家庭自制發(fā)酵豆谷類制品，其次為肉類和罐頭食品。中毒多發(fā)生在冬春季。第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【診斷】2.臨床表現(xiàn)典型臨床癥狀如頭暈，無力，視力模糊，眼瞼下垂，復(fù)視，咀嚼無力，張口困難，伸舌困難，咽喉阻塞感，飲水發(fā)嗆，吞咽困難，呼吸困難，頭頸無力，垂頭等?；颊甙Y狀輕重程度和出現(xiàn)范圍可有所不同，病死率較高。第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【診斷】3.實(shí)驗(yàn)室診斷從中毒食品或患者糞便、血液中檢出肉毒毒素，并確定其型別?？捎檬澄锝鲆嚎陲暎ɑ蜃鞲骨粌?nèi)注射）豚鼠或小白鼠，如有外毒素存在，則動物發(fā)生典型的四肢麻痹而死亡。也可從病人的胃腸內(nèi)容物中可檢得外毒素。第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【診斷】本病應(yīng)與河豚或毒蕈所致的食物中毒、流行性乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎等鑒別。第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【治療】1.抗毒素治療及早給予肉毒抗毒血清，在起病后24小時內(nèi)或癱瘓發(fā)生前注入最為有效。靜脈或肌肉注入5萬～8萬U一次，必要時6小時，后重復(fù)注射。重者以上劑量加倍。第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【治療】2.支持及對癥治療病初確診或擬診為本病時，應(yīng)立即用水或高錳酸鉀（1∶4000）洗胃并灌腸。病人安靜臥床休息，注意保暖。咽喉部有分泌物積聚時用吸引器吸出。呼吸困難者給氧，必要時進(jìn)行人工呼吸。吞咽困難者用鼻飼或靜脈給予營養(yǎng)，發(fā)生肺炎等繼發(fā)感染時給予適宜的抗菌藥物。第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【治療】創(chuàng)傷型肉毒中毒患者，必須徹底清創(chuàng)，并給予抗血清。吡啶（pyridine）能刺激神經(jīng)生芽，可縮短病程；鹽酸胍有促進(jìn)末梢神經(jīng)釋放乙酰膽堿作用，也可用于治療肉毒中毒，但對嚴(yán)重的呼吸衰竭患者則無效。第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【治療】嬰兒肉毒中毒主要為支持和對癥治療。但有人主張口服或肌注青霉素，以減少腸道內(nèi)的肉毒桿菌菌量，防止外毒素的繼續(xù)產(chǎn)生和吸收。一般多不用抗毒血清。第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【預(yù)防】嚴(yán)格管理食品，尤應(yīng)注意罐頭及火腿等腌臘食品的包裝和保存。正確的食品消毒是預(yù)防本病的關(guān)鍵。食物中有肉毒桿菌時如有產(chǎn)氣、變味等現(xiàn)象，切勿嘗食可疑食物。罐頭盒鼓起者（胖罐頭）及色香味改變者，必須煮沸后丟棄，亦不可用以喂飼家畜。腌臘食物及家庭自制的瓶裝食物應(yīng)煮沸6～10分鐘后始可進(jìn)食，禁止食用發(fā)酵或腐敗的食物。第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【預(yù)防】如發(fā)現(xiàn)含有肉毒毒素的產(chǎn)品，食品生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)立即停止生產(chǎn)、銷售，并公告收回上述產(chǎn)品。餐飲單位不得采購、加工上述食品。各地衛(wèi)生行政部門應(yīng)立即組織對生產(chǎn)、加工和經(jīng)營上述產(chǎn)品的違法行為進(jìn)行查處，同時將有關(guān)情況通報(bào)當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門。消費(fèi)者應(yīng)增強(qiáng)自我保護(hù)意識，不要購買和食用上述產(chǎn)品。第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【預(yù)防】若同食者發(fā)生肉毒中毒癥狀，或所進(jìn)食品有肉毒桿菌外毒素存在時，要立即到醫(yī)院就診，應(yīng)立即接受多價(jià)肉毒桿菌抗毒血清1000～2000u，以防發(fā)病。第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【預(yù)防】人皆愛美，女性尤為突出。用肉毒毒素注射法為女性面部去皺美容，是當(dāng)今最新的醫(yī)學(xué)美容方法。盡管這種風(fēng)靡美歐的去皺方法迄今國內(nèi)外尚無發(fā)生全身中毒的報(bào)道，但仍有少數(shù)人出現(xiàn)不同程度的局部副反應(yīng)。因此，有必要提醒那些夢想尋回往日容顏的人們，慎用肉毒毒素注射法去皺美容。第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【預(yù)防】肉毒毒素可被恐怖罪犯制成生化武器，以氣溶膠方式傳播，廣泛污染飲水、糧食及器物，如不及時處理，可造成集體中毒。應(yīng)提高警惕。戰(zhàn)爭狀態(tài)下，應(yīng)慎防敵人散布肉毒毒素的氣溶膠污染飲水，引起集體中毒。第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【案例】2006年1月28日下午5時許，貴州省榕江縣塔石鄉(xiāng)黨向村58歲的村民盤應(yīng)朝，因幾天來感覺視力模糊、渾身乏力被送入貴陽醫(yī)學(xué)院二附院。他的家族共有5人得病,其中,盤應(yīng)朝的妻子29日晚上在醫(yī)院就診時死亡;盤應(yīng)朝的弟媳因病情危重,于27日放棄搶救,死亡;另有一名患者病情不嚴(yán)重,在縣醫(yī)院接受治療。第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【案例】據(jù)稱12天前患者盤應(yīng)朝所在村莊不明原因出現(xiàn)家禽大量死亡,該患者有接觸死亡家禽史,且部分患者食用過。患者不明原因出現(xiàn)視力模糊、四肢乏力、雙眼瞼下垂、吞咽困難、呼吸不暢等癥狀。第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天【案例】述情況引起了貴醫(yī)二附院的高度重視,禽流感領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即指示,將患者由內(nèi)一科轉(zhuǎn)到感染科,并隔離治療,同時組織院專家組進(jìn)行會診。第53頁,共58頁，2024年2月25