解剖生理概要課件

第五十五章

膽道疾病1第一節(jié)解剖生理概要(一)肝內(nèi)膽管毛細膽管肝段膽管肝葉膽管左、右膽管Glisson鞘在肝內(nèi)包裹門靜脈、肝動脈、膽管的結(jié)體組織鞘Glisson系統(tǒng)一級膽管左、右膽管右前葉、右后葉左內(nèi)葉、左外葉二級膽管肝葉膽管三級膽管毛細肝段膽管2第一節(jié)解剖生理概要(二)肝外膽道包括：肝外左、右肝管、肝總管、膽總管和膽囊。1．左、右肝管在肝門處呈Y形匯合成肝總管(commonhepaticduct)。左肝管約1.6cm，右肝管約0.8cn；左、右肝管直徑約0.3-0.35cm。右肝管與肝總管交角較小，左肝管與肝總管交角較大，是肝左葉膽管結(jié)石及殘余結(jié)石較多的原因之一。成人肝總管長約3-4cm，直徑0.5cm。3第一節(jié)解剖生理概要膽囊被臟腹膜覆蓋，借疏松結(jié)締組織與肝相連；約10％的膽囊完全被腹膜包蓋，其與肝連接部構(gòu)成膽囊系膜。4膽囊、膽囊三角2．膽囊：囊樣器官，約8×3cm，容積約40-60m1。分底、體、頸、膽囊管。膽囊位于肝的臟面，是左、右半肝分界的標志點。5第一節(jié)解剖生理概要膽囊底為盲端易因缺血而壞死穿孔。膽囊體為膽囊的大部分，與肝相連。6第一節(jié)解剖生理概要膽囊管與肝總管和膽總管相連接，是肝總管與膽總管的分界點。膽囊三角(Calot三角)是由膽囊管、肝總管和肝下緣圍成的三角區(qū)。膽囊動脈和副右肝管在此三角區(qū)經(jīng)過，是膽道手術(shù)，尤其膽囊切除術(shù)極易發(fā)生誤傷的危險區(qū)域。7第一節(jié)解剖生理概要膽囊頸是位于膽囊體與膽囊管之間的狹窄部分，呈漏斗狀，稱Hartmann袋，膽石可嵌于此處造成膽囊管梗阻。膽囊管內(nèi)壁有螺旋狀粘膜皺贊，稱Heister瓣。膽囊管是膽汁進入和排出膽囊的重要通道。8膽囊的血供。肝右動脈→膽囊動脈，常有變異。

膽囊動脈在膽囊三角內(nèi)靠近膽囊管，分前、后兩支供應膽囊血運。

膽囊的靜脈不與膽囊動脈伴行，流入門靜脈右支。

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膽囊淋巴引流豐富，膽囊淋巴結(jié)位于膽囊三角內(nèi)。10膽囊壁富含交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維的分支。其痛覺經(jīng)內(nèi)臟交感神經(jīng)纖維傳遞。膽囊的收縮受迷走神經(jīng)和腹腔神經(jīng)節(jié)調(diào)節(jié)。11第一節(jié)解剖生理概要膽囊壁由漿膜層、肌纖維層和粘膜層三層構(gòu)成。膽囊肌層由縱行肌和螺旋狀肌纖維組成。膽囊粘膜能分泌粘液，并具吸收功能。124．膽總管(commonbileduct)自膽囊管與肝總管匯合點，肝總管延續(xù)為膽總管。膽總管全長約7-9cm。直徑0.6-0.8cm，分為：①十二指腸上段，位于肝十二指腸韌帶的右前緣；②十二指腸后段，很短；③胰腺段，位于胰腺組織內(nèi)，是胰頭癌侵及膽總管造成梗阻性黃疽的好發(fā)部位；④十二指腸腸壁內(nèi)段，位于十二指腸降部中段內(nèi)后側(cè)壁內(nèi)，斜行走行，長約1.5-2cm。13第一節(jié)解剖生理概要約85％人的膽總管與主胰管匯合形成共同通路開口于十二指腸乳頭；約15％膽總管與主胰管分別進入十二指腸或有間隔。膽總管進入十二指腸前擴大成壺腹，稱Vater壺腹。壺腹癌發(fā)生在此處，是膽總管下段梗阻的一常見部位。14第一節(jié)解剖生理概要膽總管粘膜為單層柱狀上皮，有微絨毛和細毛襯于膽管細胞頂膜上，在膽管運動方面有重要作用。中層為較多結(jié)締組織摻雜少量肌肉成分，在其遠端肌肉的分布密度增加。外層為漿膜層。15第一節(jié)解剖生理概要膽總管在十二指腸壁內(nèi)段和壺魔部其外層均有平滑肌纖維圍繞，包括胰管括約肌，統(tǒng)稱oddi括約肌。在控制膽管開口和防止返流方面起重要作用。16肝門區(qū)解剖特點肝門位于肝橫溝內(nèi)，是左、右肝管、肝動脈分支、門靜脈分支及神經(jīng)和淋巴管出入肝的區(qū)域。膽總管的血液供應來自胃十二指腸動脈的分支。膽總管周圍形成微細的小動脈叢，滋養(yǎng)膽總管。靜脈匯入門靜脈，上段直接入肝。17膽囊、肝外膽管的解剖變異膽囊異常膽囊管與肝總管合流異常先天性膽道閉鎖先天性肝外膽管囊性擴張膽囊動脈異常肝右動脈異常18膽囊異常包括異位膽囊、多膽囊、膽囊缺如，最常見為肝內(nèi)膽囊。膽囊以系膜與肝相連稱為懸浮膽囊。19膽囊管與肝總管匯合異常最常見的異常為膽囊管與肝總管伴行一段距離(占25％)，此種病人肝總管長，而膽總管短。約90％副肝管走行在Calot三角內(nèi)。20膽囊管長短不等，與肝總管匯合部位和徑路多變。21膽囊動脈、肝右動脈異常22膽道系統(tǒng)的生理功能膽汁的生成：肝細胞和毛細膽管分泌，成人800一1200ml／日。膽汁的成分：比重1.011，pH6.0-8.8，水97％，膽汁酸鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素、脂肪酸，電解質(zhì)與細胞外液似。膽汁的作用：

1.排除肝臟代謝產(chǎn)物；2.乳化水解食物脂肪；3激活胰脂肪酶；4.促進膽固醇和各種脂溶性維生素(VitA、D、E、K)的吸收；5.中和胃酸；6.刺激腸蠕動；7.抑制腸道致病菌生長繁殖等。膽汁的分泌：迷走神經(jīng)興奮膽汁分泌增加；交感神經(jīng)興奮分泌減少。Secretin、Insulin、Glucagon、VIP、Somatostatin、CCK-PZ、P物質(zhì)、PP。23（四）膽囊的功能膽囊具有儲存、濃縮和排出膽汁的作用。1．膽汁的濃縮和貯存膽囊粘膜具有吸收水和電解質(zhì)的作用，使肝膽汁濃縮5-10倍，使容積減少80％-90％。

2．膽囊的分泌功能膽囊能分泌粘液性物質(zhì)，具有保護膽囊粘膜的作用。每日分泌粘液約20m1。當膽囊管阻塞后，膽囊內(nèi)積存的無色透明粘液被稱為“白膽汁”。3．膽囊的收縮和排空膽囊的收縮受體液因素和神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。CCK收縮膽囊和舒張膽總管下端及Oddi括約肌、motilin、胃泌素、組胺及前列腺素對膽素收縮也有不同的作用。餐后90-120分鐘膽囊排空最大(達80％-90％)。膽囊收縮時可產(chǎn)生2.45kPa(25cmH2O)的內(nèi)壓，迫使膽汁排入十二指腸。血管活性腸肪(VIP)和生長抑素等可抑制膽囊收縮。刺激迷走神經(jīng)可使膽囊收縮，括約肌松弛；刺激交感神經(jīng)則使膽囊的收縮受到抑制。迷走神經(jīng)干切斷求后膽囊排空受一定影響。24膽道系統(tǒng)的生理功能(五)膽囊和膽管的流體力學肝細胞分泌壓(2.94kPa/30cmH20)，膽管壓力(1.47-1.96kPa/15-20cmH20)，膽囊壓力(0.98kPa/10cmH20)、十二指腸內(nèi)壓(0.49kPa/5cmH20)。膽汁：肝細胞

毛細膽管

肝外膽管?？崭梗篛ddi括約肌收縮，膽管內(nèi)壓升高，大部分肝膽汁流向壓力較低的膽囊，在膽囊內(nèi)貯存并被濃縮。進餐：食物

十二指腸粘膜

膽囊收縮、括約肌松弛，膽汁從膽囊排至膽管和十二指腸。膽道梗阻引起膽道內(nèi)壓力增高，梗阻近端的膽管和膽囊代償性的擴張和增大以便緩解膽道高壓。膽道內(nèi)壓超過2.94kPa(30cmH20)時，肝停止膽汁的分泌，膽汁返流入血，發(fā)生梗阻性黃疽。25膽道系統(tǒng)的生理功能（六)膽汁酸的腸肝循環(huán)肝內(nèi)合成初級膽汁酸，膽酸和鵝脫氧膽酸，并與?；撬峄蚋实峤Y(jié)合后，分泌到肝外膽管。80％以上的結(jié)合型膽汁酸在末段回腸被主動吸收。其余沒被吸收的部分在回腸或結(jié)腸內(nèi)分解后被動吸收。少量非結(jié)合型膽汁酸在結(jié)腸中脫經(jīng)基轉(zhuǎn)變成次級膽汁酸(脫氧膽酸或石膽酸)，部分次級膽酸被吸收，部分隨糞便排出體外。95％的肝合成的膽汁酸是可以再利用的。正常人膽汁酸池(每次參與腸肝循環(huán)的膽汁酸的含量)大約為3g，每天循環(huán)6－12次，僅有5％的膽汁酸在糞或尿中排出體外，肝只需合成約5％的膽汁酸便能達到完全的補償。26第二節(jié)特殊的診斷方法(一)x線檢查腹部立位平片對膽道系統(tǒng)疾病的診斷價值有限。僅少數(shù)(15％－20％)病人的膽石含鈣量較高，腹平片可見肝膽區(qū)不透光結(jié)石影。膽道積氣影可提示有膽道與腸道內(nèi)瘺。顯示部分或整個膽囊不透光，稱為瓷膽變(porcelaingallbladder)。膽囊壁內(nèi)氣泡影提示產(chǎn)氣菌感染，稱之為氣腫性膽囊炎。27第二節(jié)特殊的診斷方法(二)超聲診斷(ultrasonography)術(shù)前超聲診斷膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變、急、慢性膽囊炎及膽囊癌等病變，診斷準確率可達95％以上。超聲探查肝內(nèi)、外膽管有無擴張(＞10mm)，可判定膽道梗阻部位及原因。膽囊結(jié)石的典型聲像圖為強回聲團伴聲影(acousticshadow)、隨體位改變可移動。息肉或腫瘤則顯示強回聲、無聲影、不移動。28第二節(jié)特殊的診斷方法(四)MRI及MRCP其圖像由不同組織在磁共振過程中發(fā)生的共振信號來決定。單用MRI診斷膽道系統(tǒng)疾病無特異性。磁共振膽胰管成像(MRCP)可顯示整個膽道系統(tǒng)的影像，在診斷先天性膽管囊性擴張癥及梗阻性黃疽等方面具有特別重要的價值。29第二節(jié)特殊的診斷方法(五)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影(PTC)和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流(PTCD)PTC是用細針(Chiba針)在X線或超聲介導下，穿刺肝內(nèi)擴張膽管并注人造影劑，可顯示梗阻近端膽道，以便判斷梗阻的部位和原因。此方法屬有創(chuàng)性，當膽道內(nèi)壓增高時，PTC后可發(fā)生膽汁漏、腹膜炎，近年來已不常使用。PTBD是在PTC基礎(chǔ)上，借助導絲向擴張的肝內(nèi)膽管置入導管減壓并引流膽道，既可達到診斷目的，又可術(shù)前減黃；對不能手術(shù)的梗阻性黃疽病人還可作為治療措施。30第二節(jié)特殊的診斷方法(六)ERCP內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatographERCP）借助側(cè)視內(nèi)鏡可觀察十二指腸有無占位病變，十二指腸乳頭有無菜花樣腫物，并可活檢，插管后注人造影劑使膽管和胰管顯影，顯示梗阻的部位和病因。ESTStent支架31第二節(jié)特殊的診斷方法(七)膽道閃爍成像(biliary

scintigraphy)99mTc-EHIDA閃爍顯像，用相機攝影。對肝膽外科疾病的診斷有一定幫助。放射性核素檢查屬功能性試驗，首先要依靠肝細胞對同位素的清除能力，可顯示膽管的解剖結(jié)構(gòu)和功能。32第二節(jié)特殊的診斷方法(八)膽道鏡(cho1edochoscopy)術(shù)中觀察有無膽管狹窄或腫瘤、有無殘余結(jié)石，或用膽道鏡和網(wǎng)籃取出二、三級膽管內(nèi)結(jié)。術(shù)后如有殘余結(jié)石(術(shù)后＞6周)可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡觀察并取出殘余結(jié)石。33第二節(jié)特殊的診斷方法(九)術(shù)中或術(shù)后膽道造影膽道手術(shù)中，包括腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)膽囊管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管，了解膽管內(nèi)病變以便決定是否需探查膽道。34第二節(jié)特殊的診斷方法術(shù)后(＞2周)可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前應常規(guī)行膽道造影。35第三節(jié)成人先天性膽管囊狀擴張癥先天性膽管囊狀擴張癥(Congenitalcysticdilatationofbileduct)是指肝內(nèi)或(和)肝外膽管的先天性囊狀擴張。Vater(1723年)首先報道了一例膽總管囊腫。Caroli(1958年)詳細描述了肝內(nèi)膽管的囊狀改變。女性明顯多于男性，約75％的病例在10歲前得到診斷。部分病人到成人階段才表現(xiàn)出臨床癥狀。臨床表現(xiàn)和診斷成人先天性膽總管囊腫以腹痛、黃疽、發(fā)熱、腹部腫塊等為主要臨床表現(xiàn)。超聲檢查是首選的診斷方法，其他診斷方法包括上腹部門、膽道核素掃描及ERCP等。MRCP能夠顯示肝內(nèi)外膽管的完整影像，具有重要的診斷價值。3637先天性膽道閉鎖和先天性肝外膽管囊性擴張38成人先天性膽管囊狀擴張癥治療徹底切除囊腫，行肝總管與空腸Roux-Y吻合術(shù)。囊腫與十二指腸或空腸吻合內(nèi)引流術(shù)不可取，因囊腫壁無排空能力，仍可造成膽汁滯留和感染，并且隨著年齡的增長，囊腫壁的癌變率明顯增高。

39第四節(jié)膽道蛔蟲癥

蛔蟲(ascaris

lumbricoides)寄生在人體小腸的中下段，由于饑餓、胃酸降低或驅(qū)蟲不當?shù)纫蛩鼗紫x上擾可鉆人膽道引起臨床癥狀。臨床表現(xiàn)突然發(fā)生劍突下方鉆頂樣劇烈絞痛，伴右肩或左肩部放射痛。疼痛可突然平息，又可突然再發(fā)，無一定規(guī)律。合并膽道感染時，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，也可合并急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。體征甚少或輕微，當膽絞痛發(fā)作時，除劍突下方有深壓痛外，并無其他陽性體征。診斷臨床癥狀重而體征輕的特點，多可作出診斷。超聲檢查可顯示膽管內(nèi)蛔蟲的影像。40第四節(jié)膽道蛔蟲癥治療治療原則包括解痙、鎮(zhèn)痛、利膽、驅(qū)蟲、控制感染等。多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療可愈或緩解癥狀，僅在出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥(膽管炎)時才考慮手術(shù)治療。1．非手術(shù)治療①解痙鎮(zhèn)痛：可口服或注射阿托品、654－2等膽堿能阻滯劑，必要時可用哌替啶止痛。②利膽驅(qū)蟲投作時可口服食醋、驅(qū)蟲藥，利膽排蟲中藥(如烏梅湯)和33％硫酸鎂等。氧氣驅(qū)蟲。③控制膽道感染：多為大腸桿菌感染，選用抗生素。④纖維十二指腸鏡：取出鉆入膽道的蛔蟲。2.手術(shù)治療切開膽總管探查、取蟲、引流。41第五節(jié)膽石病膽石病(cho1elithiasis)包括膽囊和膽管內(nèi)，發(fā)生結(jié)石的疾病。臨床表現(xiàn)取決于膽石的部位，以及是否造成膽道梗阻和感染等因素。膽石病的流行病學膽石病是常見病。（1975年西漢168號墓男性膽囊內(nèi)270粒膽石，BC206－AC25）美國膽結(jié)石患病率為10％，主要為膽囊膽固醇結(jié)石。我國膽結(jié)石患病率為0.9％-10.1％，平均5.6％。女明顯多于男，隨年齡增長而增高。近年來，我國的膽結(jié)石已由以膽管的膽色素結(jié)石為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐阅懩夷懝檀冀Y(jié)石為主。42膽結(jié)石的分類1．按化學成分可分為兩大類：(1)膽固醇類結(jié)石：以膽固醇為主要成分。其中純膽固醇結(jié)石可為單發(fā)或多發(fā)，球形，呈皂白色或黃色，剖面可見放射狀結(jié)晶，核心有少量膽色素，膽固醇含量＞90％。另有一種膽固醇混合結(jié)石，多發(fā)，多面體型表面褐綠色，可有花紋，剖面分層，可見結(jié)晶，膽固醇含量＞60％。(2)膽色素類結(jié)石：以膽色素為主，膽固醇含量＜45％。可為單發(fā)或多發(fā)，呈紅褐色或黑褐色。形狀不定，呈塊或呈泥樣，也可為小砂礫樣。較大結(jié)石剖面可見年輪樣層狀結(jié)構(gòu)。多為膽色素混合結(jié)石。純膽色素結(jié)石，呈黑色小結(jié)石43膽結(jié)石的分類2．按膽石所在部位分類：

膽囊結(jié)石，多為多發(fā)；單發(fā)者多為球形，多發(fā)者可為小球形、多面體形或扁片狀不等。多為膽固醇類結(jié)石。少數(shù)結(jié)石含鈣量高，X線片上可顯影。肝外膽管(或膽總管)結(jié)石，多為原發(fā)性結(jié)石。單發(fā)或多發(fā)，大小不等，形狀多樣，多與膽管形狀相似。多為膽色素混合結(jié)石。自膽囊墜入膽總管者為繼發(fā)結(jié)石，其成分與膽囊結(jié)石相同。

肝內(nèi)膽管結(jié)石，絕大多數(shù)為多發(fā)，多見于肝左葉，分布在二、三級肝膽管內(nèi)，小塊狀或鑄形，可露蛔蟲殘體為核心。均為膽色素混合結(jié)石。上述三種膽結(jié)石也可聯(lián)合存在。44膽結(jié)石的成因1300年Foligus、1542年Vesal、1561年Falloppio，尸體解剖發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石：；1554年Fernel發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)膽汁淤積發(fā)生結(jié)石；1748年Galeati分析膽石；1789年Foucroy、1795年Soemmeling發(fā)現(xiàn)膽石主要成分為膽固醇；1892年Naunyn提出炎性膽石形成理論；1968年Admirand&Small提出膽固醇過飽和成石理論；1968年Maki提出膽色素炎性成石理論。45膽結(jié)石的成因l.膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石均在膽囊內(nèi)形成。目前認為膽固醇結(jié)石的形成必須具備：①膽汁中膽固醇過飽和：膽汁中膽固醇濃度明顯增高，膽汁酸鹽和卵磷脂含量明顯減少。②膽汁中膽固醇的成核過程異常：膽汁溶解狀態(tài)的膽固醇析出膽固醇單水結(jié)晶，是膽固醇結(jié)石形成的最初階段。 某些成核因子(糖蛋白、粘蛋白和Ca++等)有明顯的促成核作用，縮短成核時間。③膽囊功能異常：膽囊結(jié)石只在膽囊內(nèi)發(fā)生，膽囊切除后膽因醇結(jié)石就不再復發(fā)了，說明膽囊在膽因醇結(jié)石形成中的重要性。46膽固醇過飽和成石理論（Admirand&Small1968）47膽結(jié)石的成因膽色素炎性成石理論（Maki1968）2．膽色素結(jié)石絕大多數(shù)膽色素結(jié)石屬膽色素混合結(jié)石，其主要成分為膽紅素鈣。膽色素結(jié)石主要發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管內(nèi)。膽道感染是膽色素結(jié)石形成的誘因。正常膽汁中的膽紅素約80％為葡萄糖醛酸膽紅素，稱為結(jié)合型膽紅素。感染膽汁中的細菌

－葡萄糖醛酸酶(P-G)

結(jié)合性膽紅素

非結(jié)合性膽紅素

Ca2＋

膽紅素鈣沉淀

結(jié)石感染膽汁中的細菌

磷脂酶A1

磷脂水解

釋放出游離脂肪酸

Ca2＋結(jié)合生成棕櫚酸鈣和硬脂酸鈣

結(jié)石膽道感染

膽道粘膜

分泌大量糖蛋白，作為基質(zhì)把上述各種沉淀物凝聚在一起形成膽結(jié)石。膽道蛔蟲癥是膽道感染的重要原因，蛔蟲殘體又可作為膽石核心，在膽色素結(jié)石形成中起重要作用。484950二、膽囊結(jié)石常見病、近年來增多、女性多見。臨床表現(xiàn)早期常無明顯癥狀無癥狀性膽囊結(jié)石結(jié)石可嵌頓膽囊頸部，引起臨床癥狀，尤其在進油膩食物后膽囊收縮，或睡眠時由于體位改變，使癥狀加劇。膽絞痛(biliarycolic）是其典型的首發(fā)癥狀，痛在右上腹，呈陣發(fā)劇痛，向右肩背放射。常伴惡心、嘔吐。臨床癥狀也可在幾小時后自行緩解。如膽囊結(jié)石嵌頓不緩解，則膽囊增大、積液，合并感染時則可發(fā)展為急性化膿性膽囊炎或膽囊壞疽。如膽囊結(jié)石較小，可通過膽囊管排入膽總管，膽絞痛癥狀暫時緩解。51膽囊結(jié)石診斷主要依靠病史和體檢發(fā)現(xiàn)，B超檢查發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石光團和聲影，并隨體位而移動則可確診。如發(fā)現(xiàn)膽囊增大或膽褒壁增厚時提示膽囊積液或有急性膽囊炎。部分結(jié)石呈充滿型，雖然膽囊無明顯萎縮，膽囊壁也無明顯增厚，此種膽囊也已失去正常的生能。通過B超圖像定量分析術(shù)前尚能預測膽結(jié)石的分類。52膽囊結(jié)石治療1.膽囊結(jié)石治療以外科手術(shù)治療，膽囊切除術(shù)為主。1667EDr.Stalpart從腹壁膿腫切開中排出膽石1733FDr.Petit為急性膽囊炎切開取石及引流1867Dr.Bobbs在英國行第一例膽囊造瘺術(shù)1880年英國報告14例膽囊造瘺術(shù)1882Dr.Langenbuch在德國行第一例膽囊切除術(shù)“膽囊應該切除，不僅是因為它存在結(jié)石，而是因為它產(chǎn)生結(jié)石”。

53膽囊結(jié)石治療2．其他療法

溶石治療：

灌注溶石治療：

體外沖擊波碎石治療：

經(jīng)皮膽囊碎石溶石。3．無癥狀性膽囊結(jié)石的處理應定期隨訪觀察，必要時作擇期手術(shù)。4．膽囊切除術(shù)后的遠期效果因膽囊結(jié)石或膽囊炎行膽囊切除術(shù)的療效是肯定的，膽囊切除后根除了因膽囊結(jié)石引起的各種并發(fā)癥，去除了可能發(fā)生膽囊癌的危險因素。5．膽囊切除與大腸癌發(fā)病的關(guān)系研究及調(diào)查的結(jié)論不統(tǒng)一。54膽囊切除術(shù)1667EDr.Stalpart從腹壁膿腫切開中排出膽石1733FDr.Petit為急性膽囊炎切開取石及引流1867Dr.Bobbs在英國行第一例膽囊造瘺術(shù)1880年英國報告14例膽囊造瘺術(shù)1882Dr.Langenbuch在德國行第一例膽囊切除術(shù)“膽囊應該切除，不僅是因為它存在結(jié)石，而是因為它產(chǎn)生結(jié)石”。55三、肝外膽管結(jié)石在我國和東南亞各國較多見。近10年來，我國的原發(fā)性膽總管結(jié)石有明顯減少的趨勢。原發(fā)性膽總管結(jié)石絕大多數(shù)為膽色素混合結(jié)石，部分結(jié)石核心中有蛔蟲殘體。少數(shù)病人的結(jié)石是由膽囊徘出墜人膽總管，其結(jié)石與膽囊結(jié)石相同，稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石，其臨床表現(xiàn)與原發(fā)性膽總管結(jié)石相同。56肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)原發(fā)性膽總管結(jié)石常見的癥狀是膽管炎，典型表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疽，稱為夏柯三聯(lián)征(Charcot’striad)。①腹痛：為膽絞痛，疼痛部位多局限在劍突下和右上腹部，呈陣發(fā)性刀割樣，常向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。這是由于結(jié)石下移嵌于膽總管下端壺腹部，引起括約肌痙攣和膽道高壓所致。②寒戰(zhàn)高熱：是膽結(jié)石阻塞膽管并合并感染時的表現(xiàn)。由于膽道梗阻，膽管內(nèi)壓升高，使膽道感染逆行擴散，致使細菌和毒素通過肝竇人肝靜脈內(nèi)，引起菌血癥或毒血癥。③黃疽：膽管結(jié)石嵌于Vater壺腹部不緩解，1-2日后即可出現(xiàn)黃疽，病人首先表現(xiàn)尿黃，接著出現(xiàn)鞏膜黃染，然后出現(xiàn)皮膚黃染伴瘦癢。部分病人結(jié)石嵌頓不重，阻塞的膽管近側(cè)擴張，膽石可漂浮上移，或者小結(jié)石通過壺腹部排入十二指腸，使上述癥狀緩解。這種間歇性黃疽，是肝外膽管結(jié)石的特點。如梗阻性黃疽長期末得到解決，將會導致嚴重的肝功能損害。57肝外膽管結(jié)石體檢鞏膜及皮膚黃染。劍突下或右上腹部有深壓痛，感染重時可有局限性腹膜炎，肝區(qū)叩擊痛。如膽總管下端梗阻可扔及腫大的膽囊。實驗室檢查血清總膽紅素升高，其中直接膽紅素升高明顯，堿性磷酸酶升高，尿膽紅素陽性，尿膽原降低或消失。血白細胞可增高。特殊檢查B超檢查是首選診斷方法，可見肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊增大，膽總管內(nèi)見結(jié)石影像。如診斷困難還可選用ERCP，CT，MRCP或內(nèi)鏡超聲檢查。診斷根據(jù)典型病史、臨床表現(xiàn)、體檢、實驗室及影像學檢查，術(shù)前診斷多無困難。肝外膽管結(jié)石出現(xiàn)黃疽時應與壺腹部癌鑒別，后者無痛，黃疽多呈進行性加深，B超和CT等檢查可見胰頭或壺腹部腫物影，可鑒別。58肝外膽管結(jié)石治療肝外膽管結(jié)石主要采用外科手術(shù)治療。治療原則包括：

解除膽道梗阻

取凈結(jié)石

暢通引流膽道，預防結(jié)石復發(fā)

合理應用抗生素59四、肝內(nèi)膽管結(jié)石東亞和東南亞肝內(nèi)服管結(jié)石的發(fā)病率很高。與膽道寄生蟲、膽道感染、膽汁淤滯、膽管變異、膽汁引流不暢等因素有關(guān)。膽色素混合結(jié)石為主，左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石多。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝內(nèi)膽管狹窄，其內(nèi)存在或充滿結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石與合并膽管狹窄和擴張、兩者互為因果。長期肝內(nèi)膽管結(jié)石刺激可發(fā)生癌變。肝內(nèi)膽管結(jié)石也常合并肝外膽管結(jié)石。60肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)和診斷因部位而異，不如肝外膽管結(jié)石那樣典型和嚴重，周圍膽管的小結(jié)石平時可無癥狀。合并感染時則出現(xiàn)寒顫、高熱、輕度黃疽，其至休克，稱為急性梗阻性化膿性肝膽管炎(acuteobstructivesuppurative

hepatocholangitis,AOSHC)。病史長者，雖無明顯黃疽，可出現(xiàn)膽汁淤積性肝硬化、門靜脈高壓癥及肝功能障礙的臨床表現(xiàn)。體檢慢性期常無特異臨床體征，可有肝腫大，肝區(qū)叩痛；合并門脈高壓者可有脾腫大。急性期合并梗阻或感染者，可出現(xiàn)AOSHC的表現(xiàn)，與急性化膿性膽管炎相同。61肝內(nèi)膽管結(jié)石實驗室檢查：WBC升高，肝功能異常，以大腸桿菌最多見，厭氧菌感染也屬常見。影像學檢查：B超提示膽石部位，膽管擴張，肝萎縮、肝硬化、脾大、門脈高壓及肝外膽管結(jié)石等信息。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查可明確診斷。并發(fā)癥：感染可致休克、敗血癥（SIRS\MODS)、肝膿腫；膿腫破潰至肝動脈支或門靜脈支，肝內(nèi)膽管出血；晚期膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝腎功能損害。治療：以手術(shù)治療為主。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療難度明顯高于肝外膽管結(jié)石。各種治療方法其結(jié)果尚不完全滿意，關(guān)鍵問題是殘余結(jié)石率高，再手術(shù)率高，肝功能損害致肝功能衰竭。62第六節(jié)膽道感染

膽道感染屬常見疾病，按發(fā)病部位可分為膽囊炎和膽管炎兩類：根據(jù)膽囊內(nèi)有無結(jié)石，將膽囊炎分為結(jié)石性和非結(jié)石性膽囊炎。非結(jié)石性膽囊炎較少見。63一、急性膽囊炎是常見急腹癥，女性居多。病因①膽囊管梗阻：膽汁排出受阻，其中約80％是由膽囊結(jié)石引起的，尤其小結(jié)石易于嵌頓在膽囊頸部引起梗阻。②致病菌入侵：大多數(shù)致病菌通過膽道逆行進入膽囊，也可自血循環(huán)入侵。細菌主要為G-桿菌、厭氧茵等。一旦膽囊膽汁排出不暢或梗阻時，膽囊的內(nèi)環(huán)境則有利于細菌的繁殖生長。病理急性膽嚷炎的起始階段，膽褒管梗阻、內(nèi)壓升高、粘膜充血水腫、滲出增多，此時為急性單純性膽囊炎－急性化膿性膽囊炎－膽囊積膿－急性壞疽性膽囊炎－膽囊穿孔－膽汁性腹膜炎。64急性膽囊炎臨床表現(xiàn)常在進脂肪餐后或夜間發(fā)作，表現(xiàn)為右上腹部的劇烈絞痛或脹痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴惡心嘔吐、合并感染化膿時伴高熱，體溫可達40℃。體檢早期可有右上腹壓擠或叩擊痛，膽囊化膿壞疽時可觸及腫大的膽囊，壓痛明顯，范圍增大，可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。Murphy陽性，是急性膽囊炎的陽性體征。實驗室檢查血白細胞明顯增高者提示膽渙化膿或壞疽，血清轉(zhuǎn)氨酶和血清總膽紅素可能有升高。B超檢查：可顯示膽囊增大，鑷壁增厚，并可探及膽囊內(nèi)結(jié)石影像。CT與B超相似的效果。根據(jù)臨床農(nóng)現(xiàn)、體檢所見及影像學檢查，確診。治療非手術(shù)\手術(shù)。656667二、慢性膽囊炎慢性膽囊炎(chroniccholecystitis)是急件膽囊炎反復多次發(fā)作或長期存在膽囊結(jié)石的后果，或起病即是慢性過程。粘膜遭到破壞，呈息肉樣改變，膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細胞浸潤、肌纖維萎縮、膽囊功能喪失，嚴重者膽囊萎縮變小，膽囊腔縮小、或充滿結(jié)石，形成所謂萎縮性膽囊炎。常與周圍組織器官致密粘連，病程長者90％的病例含有結(jié)石。膽囊頸（管）為結(jié)石或炎性粘連壓迫引起梗阻，膽汁持久潴留，膽汁原有的膽色素被吸收，代之以膽囊所分泌的粘液，為無色透明的液體，稱為“白膽汁”，膽囊脹大稱為膽囊積液。治療：膽囊切除，不能手術(shù)者－非手術(shù)治療。68三、急性梗阻性化膿性膽管炎主要癥狀是：①腹痛：病人常為突發(fā)性右上腹、上腹脹痛或陣發(fā)性絞痛，有時放射至右背及右肩部，疼痛劇烈時常伴有惡心、嘔吐。②寒戰(zhàn)高熱：體溫高達40－41℃。是膽管內(nèi)感染向上擴散，細菌和內(nèi)毒素進入血流引起的中毒反應。③黃疸：乃因結(jié)石梗阻、膽道內(nèi)壓力增高，膽汁自毛細膽管中溢出，進入肝血竇，膽紅素在血中滯留的結(jié)果。一般在發(fā)病后12－24小時出現(xiàn)。膽總管下端完全阻塞時，黃疸較深。當結(jié)石松動浮起或排出時，黃疸可減輕或消退，結(jié)石再次梗阻時，癥狀復現(xiàn)，所以病程中腹部絞痛和黃疸呈波動狀態(tài)，這是本病特點。發(fā)病1－2天內(nèi)，尿色深黃泡沫多，糞色淺或呈陶土色。69急性梗阻性化膿性膽管炎（Charcot)三聯(lián)征：腹痛、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸，是膽總管結(jié)石并急性膽管炎的典型表現(xiàn)。瑞羅茨（Reynolds)氏五聯(lián)征：Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降及精神異常，提示病情已發(fā)展為AOSC急性梗阻性化膿