一例新生兒化膿性腦膜炎的護(hù)理查房

關(guān)于一例新生兒化膿性腦膜炎的護(hù)理查房化膿性腦膜炎的相關(guān)理論知識(shí)概念是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的急性腦膜炎癥，部分患者病變累及腦實(shí)質(zhì)。是兒童、尤其嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?。本病的病死?%-15%，約1/3幸存兒遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥.

致病菌2/3以上患兒是由腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起。2個(gè)月以下幼嬰和新生兒以及原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)生腸道革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎。入侵途徑通過(guò)血流即菌血癥通過(guò)血腦屏障抵達(dá)腦膜微血管，細(xì)菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。其次，肺炎患兒由上呼吸道侵入血流、皮膚、腸道黏膜、臍部侵入。臨床表現(xiàn)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀，包括發(fā)熱、煩躁不安、進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙；顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等；腦膜刺激征以頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見(jiàn)，其他如kering癥和Brudzinski癥。第2頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般情況患兒，男，23小時(shí)，因“氣促1小時(shí)。”于2015-1-2709:54入院。系G2P2孕39+2周于10時(shí)03分經(jīng)陰道娩出。其母系瘢痕子宮。產(chǎn)前胎膜早破2小時(shí)，無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)時(shí)羊水Ⅰ°糞染，臍帶繞頸無(wú)，出生體重3400g，Apgar評(píng)分1-5-10分鐘分別為10-10-10分。入院查體：T36.5℃，P136次/分，R63次/分，SpO296%，足月兒貌，反應(yīng)好，前囟平軟，面色紅潤(rùn)，呼吸急促，前囟平坦，軟，雙肺呼吸音雙側(cè)對(duì)稱(chēng)、清晰，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹柔軟，肝脾未捫及，四肢肌張力正常，原始反射順利引出。輔助檢查：床旁血?dú)夥治觯篜H7.388,PCO220.3mmhg,PO2169mmol/l，BE-13，SO2100%。第3頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院診斷1、化膿性腦膜炎：患兒有肺部感染，敗血癥基礎(chǔ)，查血象生后查血象及PCT升高，查腦脊液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)52.0×10~6/L明顯升高，故診斷2、新生兒肺炎：患兒系新生兒，產(chǎn)前有胎膜早破2小時(shí)，生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)氣促，查體呼吸急促，63次/分，故臨床診斷，考慮宮內(nèi)感染所致，待血常規(guī)、PCT及胸片進(jìn)一步明確3、新生兒敗血癥：患兒系早期新生兒，生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，生后查血象及PCT、CRP均升高，待血培養(yǎng)進(jìn)一步明確。第4頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天診療計(jì)劃1、監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，維持內(nèi)環(huán)境及血糖穩(wěn)定；2、需警惕敗血癥，根據(jù)輔助檢查進(jìn)一步選擇抗生素抗感染；3、頭罩吸氧，合理奶喂養(yǎng)等對(duì)癥支持治療：4、完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、血培養(yǎng)。第5頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史回顧1.27入院前1小時(shí)，患兒出現(xiàn)氣促，約55-60次/分，無(wú)發(fā)紺，無(wú)呻吟、口吐泡沫，反應(yīng)可，吃奶可，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、流涕。輔助檢查血培養(yǎng)（-），血?dú)夥治鯬H7.388,PCO220.3mmhg,PO2169mmol/l，BE-13，SO2100%；胸片提示雙肺紋理增粗、模糊，左肺下野淡斑片、結(jié)節(jié)影，考慮感染可能，腰椎穿刺提示蛋白質(zhì)64.2mg/dl（15-45mg/d）,白細(xì)胞52x10*9/L（0-30）腦脊液培養(yǎng)（-）；PCT20.37ng/ml（＜0.5ng/ml）CRP50mg/l（0-10mg/l）提示感染很重。給予美羅培南Q12h抗感染，頭罩吸氧5L/min，及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。1.28奶量增加.CT提示雙肺炎癥.1.30停止頭罩吸氧.2.1顱內(nèi)彩超未見(jiàn)異常.2.2復(fù)測(cè)血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)12.98x10*9/L正常,中性粒細(xì)胞55%（31%-40%）,證明抗生素有效.腰椎穿刺提示蛋白質(zhì)68.3mg/dl.2.6奶量增加到80-100ml,轉(zhuǎn)入普通間47床繼續(xù)治療.2.9全身出現(xiàn)蕁麻疹,請(qǐng)皮膚科會(huì)診,建議用撲爾敏,爐甘石,氫化可的松,vc抗過(guò)敏治療.腰椎穿刺提示蛋白質(zhì)降到49.4mg/dl,CRP14mg/l（0-10）.2.10復(fù)查降鈣素0.42ng/ml,停用美羅培南抗生素.第6頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷氣體交換受損：氣促，Be-13與肺部炎癥有關(guān)潛在體溫過(guò)高與細(xì)菌感染有關(guān)潛在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、機(jī)體消耗增多有關(guān)潛在并發(fā)癥：硬腦膜下積液、腦室管膜炎、抗利尿激素異常分泌綜合征、腦積水、廢用綜合征、二重感染等皮膚完整性受損與全身過(guò)敏性蕁麻疹及皮膚瘙癢有關(guān)有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)與感染、食道括約肌壓力低，胃底發(fā)育差有關(guān)。焦慮（家長(zhǎng)）與疾病預(yù)后不良有關(guān)第7頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施維持正常體溫保持病室安靜清潔、空氣新鮮，維持室內(nèi)溫度22-24℃,相對(duì)濕度55%-65%，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每天定時(shí)三氧機(jī)消毒空氣。每4小時(shí)定期測(cè)量體溫，體溫超過(guò)38.5時(shí)，及時(shí)給與物理降溫或藥物降溫，以降低腦耗氧量，防止發(fā)生驚厥。維持有效呼吸及時(shí)有效清除呼吸道分泌物，27/1-30/1根據(jù)病情和血氧監(jiān)測(cè)情況予頭罩供氧，改善呼吸功能，使Pao2維持在60-80mmhg，于停止頭罩供氧，未吸氧下呼吸稍欠規(guī)則，Spo2在正常范圍內(nèi)，血?dú)夥治稣?。密切觀察病情變化1）密切監(jiān)測(cè)體溫脈搏呼吸血壓等生命體征，觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)，面色，神志，瞳孔，囟門(mén)等變化，詳細(xì)記錄觀察結(jié)果，早期預(yù)測(cè)病情變化。若患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙、囟門(mén)隆起或緊張度增高、瞳孔改變、躁動(dòng)不安、頻繁嘔吐、四肢肌張力增高為驚厥發(fā)作先兆；若呼吸節(jié)律深而慢或不規(guī)則，瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不等大，對(duì)光反射遲鈍，血壓升高，應(yīng)警惕腦疝及呼吸衰竭的發(fā)生。2）并發(fā)癥的觀察：患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)示疾病預(yù)后不良。若嬰兒經(jīng)48-72h治療發(fā)熱不退或退后復(fù)升，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或病情反復(fù)，首先應(yīng)考慮并發(fā)硬腦膜下積液的可能。若高熱不退，反復(fù)驚厥發(fā)作，前囟飽滿，顱縫裂開(kāi)，頻繁嘔吐，出現(xiàn)“落日眼”現(xiàn)象提示出現(xiàn)腦積水，上述情況發(fā)生，應(yīng)急報(bào)告醫(yī)生，作好氧氣、吸引器、呼吸機(jī)、硬膜下穿刺包及側(cè)腦室引流包等各種急救物品的準(zhǔn)備工作，配合急救處理。第8頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天

用藥觀察對(duì)長(zhǎng)期使用抗生素的患兒應(yīng)注意預(yù)防真菌感染，常見(jiàn)的真菌種類(lèi)主要有念珠菌、曲霉菌、隱球菌、毛霉菌等，其中白念珠菌的感染最多見(jiàn)，白念珠菌致病具有多變性，包括念珠菌血癥、外陰陰道念珠菌病、皮膚黏膜念珠菌病、臟器感染等，其中呼吸道感染發(fā)病率最高。然而侵襲性肺部真菌感染的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，難以獲得組織和病原學(xué)的證實(shí)，病情易被原發(fā)病或其他并發(fā)癥掩蓋，造成誤診、漏診，從而延誤治療，肺部真菌感染的病人經(jīng)確診時(shí)往往感染較嚴(yán)重，加之本身機(jī)體狀態(tài)比較差，故感染較難控制。未及時(shí)處理的肺部真菌感染患者的病死率可達(dá)30％一80％。供給足夠的能量和水分少量多餐，細(xì)心喂養(yǎng)，防止窒息，必要時(shí)給予靜脈輸液，維持水電解質(zhì)平衡。預(yù)防皮膚破損及時(shí)為患兒修剪手指甲或戴腳手套，防止患兒抓傷皮膚，蕁麻疹部位外用爐甘石洗劑涂抹。預(yù)防誤吸專(zhuān)人喂養(yǎng)，合理體位，及時(shí)清理呼吸道。給予家長(zhǎng)安慰，消除焦慮恐懼心理，做好護(hù)患溝通。第9頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天健康教育利用各種方式宣傳化膿性腦膜炎的預(yù)防知識(shí)，積極防治上呼吸道、消化道等感染性疾病，預(yù)防皮膚外傷和臍部感染。對(duì)恢復(fù)期和有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患兒，應(yīng)與家長(zhǎng)一起根據(jù)患兒具體情況定制系統(tǒng)且行之有效的功能訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)家長(zhǎng)具體的護(hù)理措施，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。第10頁(yè),共12頁(yè)，2024年2月25日，星期天妊娠中、晚期檢測(cè)GBS的簡(jiǎn)介B族鏈球菌(GBS)是一種寄生于人類(lèi)下消化道及泌尿生殖道的細(xì)菌，健康人群帶菌率可達(dá)15-35%.妊娠婦女感染GBS的危險(xiǎn)因素主要有肥胖、糖耐量異常、多次妊娠、低齡或高齡產(chǎn)婦等。在陰道GBS帶菌產(chǎn)婦中，肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期糖耐量低減的發(fā)生率顯著高于陰性組，多次妊娠婦女的帶菌率明顯高初次妊娠者。對(duì)于妊娠婦女及新生兒的帶菌率，國(guó)內(nèi)外報(bào)道存在差異。有研究顯示，妊娠婦女帶菌率為20-26.5%,新