外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座

總述1、病因2、易患原因3、危險(xiǎn)等級評定4、預(yù)防5、預(yù)防指南解讀深靜脈血栓形成外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第1頁深靜脈血栓形成病因經(jīng)典Virchow理論認(rèn)為，血管壁損傷、血流淤滯和血液高凝狀態(tài)是引發(fā)靜脈血栓三個(gè)主要原因，任何外界危險(xiǎn)原因最終都經(jīng)過這3個(gè)中一個(gè)或多個(gè)原因引發(fā)血栓形成。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第2頁深靜脈血栓形成易患原因

1.年紀(jì)2.制動(dòng)3.靜脈血栓史4.惡性腫瘤5.手術(shù)6.創(chuàng)傷7.產(chǎn)后8.口服避孕藥9.血型10.人種11.中心靜脈插管12.腸炎13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡14.其它外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第3頁1.年紀(jì)深靜脈血栓(DVT)可見于任何年紀(jì)者，但統(tǒng)計(jì)顯示隨年紀(jì)增大，發(fā)病率逐步增高，80歲人群發(fā)病率是30歲人群30余倍。年紀(jì)對深靜脈血栓發(fā)病影響是多方面，年紀(jì)增加，DVT易患原因也隨之增加。試驗(yàn)表明，老年人血液中凝血因子活性較高，小腿肌肉泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯較重，因此DVT發(fā)病率較年輕人高。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第4頁2，制動(dòng)臨床上常能見到長久臥床病人輕易患DVT，尸體解剖發(fā)覺臥床0～7d病人DVT發(fā)病率為15%，而臥床2～12周者，DVT發(fā)病率達(dá)79%～94%。卒中病人中，下肢麻痹者，DVT發(fā)病率為53%，無下肢麻痹者，DVT發(fā)病率只有7%。在長途坐車或坐飛機(jī)旅行人群中，DVT發(fā)病率也較高。小腿肌肉泵作用對下肢靜脈回流起著主要作用，制動(dòng)后靜脈血回流顯著減慢，從而增加了DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第5頁3，靜脈血栓史有23%～26%急性DVT病人既往有過靜脈血栓病史，且這些新形成血栓往往來自原來病變靜脈。研究發(fā)覺，復(fù)發(fā)DVT病人血液常呈高凝狀態(tài)。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第6頁4，惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)發(fā)覺，19%～30%DVT病人合并有惡性腫瘤。惡性腫瘤患者，因癌細(xì)胞釋放促凝血物質(zhì)，提升血液凝血因子活性，同時(shí)，腫瘤病人血液中纖維蛋白原濃度和血小板計(jì)數(shù)往往高于正常，而抗凝物質(zhì)如抗凝血酶Ⅲ、蛋白質(zhì)C和蛋白S低于正常。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第7頁另外，腫瘤患者進(jìn)行化療時(shí)，也可因化療藥品對血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、誘導(dǎo)高凝狀態(tài)、抑制纖溶活性、造成腫瘤細(xì)胞壞死等原因發(fā)生靜脈血栓形成。臨床上常見肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道惡性腫瘤易發(fā)生DVT。有時(shí)，DVT能夠作為惡性腫瘤信使，當(dāng)無顯著誘因下發(fā)生DVT時(shí)，應(yīng)警覺可能患有惡性腫瘤。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第8頁5，手術(shù)手術(shù)后DVT高發(fā)病率顯示手術(shù)是DVT主要易患原因，病人年紀(jì)、手術(shù)種類、創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)問等都影響DVT發(fā)生。其中手術(shù)類型尤為主要，普外科手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)病率在19%左右，神經(jīng)外科手術(shù)在24%左右，而股骨骨折、髖關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)則分別高達(dá)48%、52%和62%。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第9頁手術(shù)中用核素掃描已能發(fā)覺約有半數(shù)病人在下肢有125I標(biāo)識(shí)纖維蛋白原沉積，其余在術(shù)后3～5d均能發(fā)覺纖維蛋白原沉積，但這并不表明DVT術(shù)后馬上發(fā)生。有統(tǒng)計(jì)顯示，腹部手術(shù)后有25%病人在出院后6周內(nèi)發(fā)生DVT。手術(shù)引發(fā)DVT原因包含圍手術(shù)期制動(dòng)，大量止血藥品使用，術(shù)中術(shù)后體內(nèi)凝血、抗凝及溶栓系統(tǒng)異常，以及靜脈血管損傷等。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第10頁6.創(chuàng)傷創(chuàng)傷死亡尸體解剖發(fā)覺62～65%死者有DV'T發(fā)生。因?yàn)閯?chuàng)傷可能造成下肢骨折、脊髓損傷、靜脈血管損傷及需要手術(shù)治療等，使創(chuàng)傷病人輕易發(fā)生DVT。另外，機(jī)體創(chuàng)傷后血液處于高凝狀態(tài)，也促使血栓形成。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第11頁7.產(chǎn)后產(chǎn)后深靜脈血栓發(fā)生率較高，而國內(nèi)奸娠期DVT病人較為少見。產(chǎn)后DVT發(fā)生與血液呈高凝狀態(tài)親密相關(guān)。產(chǎn)后子宮內(nèi)胎盤剝離能在短期內(nèi)快速止血，不致發(fā)產(chǎn)后大出血，除子宮本身收縮外，與血液高凝狀態(tài)直接相關(guān)。妊娠時(shí)胎盤產(chǎn)生大量雌激素，足月時(shí)達(dá)最高峰，體內(nèi)雌三醇量可增加到非孕時(shí)1000倍，雌激素促進(jìn)肝臟產(chǎn)生各種凝血因子，同時(shí)妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加，加重高凝狀態(tài)，有可能造成DVT發(fā)生。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第12頁8.口服避孕藥早在20世紀(jì)60年代有報(bào)道口服避孕藥易引發(fā)DVT?，F(xiàn)己發(fā)覺，患DVT育齡婦女中有1/4與服用避孕藥相關(guān)，調(diào)查還發(fā)覺，育齡婦女停用避孕藥后DVT引發(fā)肺栓塞顯著降低。避孕藥易引發(fā)DVT原因可能與凝血因子Ⅴ變異相關(guān)，使凝血因子Ⅴ降低了C蛋白抗凝作用。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第13頁避孕藥中雌激素劑量越大，越輕易引發(fā)DVT。雌激素還用于治療男性前列腺肥大和女性更年期綜合征，以及哺乳婦女退乳。這些人中DVT發(fā)病率也較高。雌激素有升高血液粘滯度、提升血液纖維蛋白原、血漿凝血囚子Ⅶ和Ⅹ濃度、增加血小板粘附性和聚集作用，所以輕易形成血栓。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第14頁9.血型已發(fā)覺血型與DVT存在一定關(guān)系，A型血人最輕易患DVT，相對而言O(shè)型血患DVT風(fēng)險(xiǎn)最小，其原因尚不完全清楚，現(xiàn)發(fā)覺不一樣血型人血管內(nèi)皮細(xì)胞表面一些結(jié)構(gòu)不一樣，O型血內(nèi)皮細(xì)胞表面vWF顯著降低。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第15頁10.人種DVT在歐洲發(fā)病率較亞洲高得多，即使種族差異可能造成機(jī)體凝血、抗凝系統(tǒng)不一樣，但生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)不一樣，一樣也可能影響DVT發(fā)生，調(diào)查發(fā)覺美洲黑人DVT發(fā)病率較同一個(gè)族非洲黑人要高。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第16頁11.中心靜脈插管臨床上中心靜脈插管越來越多，使得DVT發(fā)生率也對應(yīng)增高。尤其在上肢DVT病人中有65%與中心靜脈插管相關(guān)。靜脈插管不但損傷血管壁，同時(shí)在靜脈插管表面也輕易形成血栓。導(dǎo)管種類對DV'T發(fā)生有很大影響，聚四氟乙烯（PTFE）導(dǎo)管或表面涂有肝素導(dǎo)管發(fā)生DVT機(jī)會(huì)較其它導(dǎo)管小。導(dǎo)管口徑、靜脈穿刺次數(shù)、放置時(shí)間及所灌注藥品均會(huì)影響DVT發(fā)生。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第17頁12.腸炎臨床上常有報(bào)道腸炎病人合并肺栓塞。腸炎引發(fā)DVT原因不清楚，只是發(fā)覺這些病人血液中血小板計(jì)數(shù)、凝血因Ⅴ、Ⅶ含量及纖維蛋白原濃度顯著升高。腸炎引發(fā)DVT部位常不經(jīng)典，如顱內(nèi)靜脈竇血栓等。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第18頁13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病人常合并動(dòng)靜脈血栓形成、重復(fù)流產(chǎn)、血小板降低癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。這可能與活動(dòng)期休內(nèi)狼瘡性抗凝血酶抗體及抗心肌磷脂抗體較高相關(guān)。其它一些本身免疫病者也有類似情況。研究發(fā)覺，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人中抗凝血酶抗體含量高發(fā)生靜脈源性肺栓塞機(jī)會(huì)是對照組6倍，而抗心肌磷脂抗體較高是對照組2倍。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第19頁14.其它肥胖、下肢靜脈曲張及心功效不全等是否是DVT易患原因日前還有爭議。多原因統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為肥胖、下肢靜脈曲張及心功效不全不是獨(dú)立易患原因，這些病人易患DVT可能與相伴其它易患原因相關(guān)。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第20頁針對以上危險(xiǎn)原因，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出DVT危險(xiǎn)等級：①極高危級：≥40歲病人行大手術(shù)，同時(shí)伴有已知DVT病史、癌癥或血液高凝狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)或骸關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，較大創(chuàng)傷，脊髓束損傷。②高危組：≥60歲病人行中型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)原因；≥40歲病人行大型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)原因；③中危組：40歲～60歲病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)原因；＜40歲病人行大手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)原因；④低危組：＜40歲病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)原因。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第21頁DVT預(yù)防1極高危組病人2高危組病人3中危組病人4低危組病人外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第22頁針對很多與DVT形成相關(guān)危險(xiǎn)原因，采取針對性預(yù)防干預(yù)辦法。物理方法簡單易行，臥床病人按時(shí)翻身、按摩或擠捏肢體、抬高肢體等從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)盡早過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)如早期下床活動(dòng)等。這些辦法有利于靜脈回流，從實(shí)際操作極難及時(shí)、規(guī)范化地完成。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第23頁當(dāng)前預(yù)防DVT方法主要分為機(jī)械性預(yù)防和藥品性預(yù)防。機(jī)械性預(yù)防方法主要包含壓力梯度長襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）和靜脈足泵（VFP）等；藥品性預(yù)防主要包含普通肝素（UFH）、低分子質(zhì)量肝素（LMWH）或維生素K拮抗劑（VKA）等.

外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第24頁絕大多數(shù)情況下外科手術(shù)患者并不存在抗凝治療禁忌證。假如病人確實(shí)存在抗凝治療絕對禁忌證，則應(yīng)選擇機(jī)械方法預(yù)防DVT發(fā)生。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第25頁一、DVT機(jī)械預(yù)防方法

早期頻繁活動(dòng)對有DVT風(fēng)險(xiǎn)病人來講非常主要，不過很多外科手術(shù)患者常無法進(jìn)行早期充分活動(dòng)。機(jī)械預(yù)防方法能夠增加靜脈血流和（或）降低腿部靜脈血流淤滯。當(dāng)前已證實(shí)，機(jī)械預(yù)防方法對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科病人有效，能夠降低DVT發(fā)生。機(jī)械預(yù)防方法最突出優(yōu)點(diǎn)是不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)病人含有很大優(yōu)勢。壓力梯度長襪是當(dāng)前世界應(yīng)用較為廣泛預(yù)防DVT產(chǎn)品，外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第26頁1、穿有階梯差彈力襪，對預(yù)防深靜脈血栓有一定得作用，因?yàn)槠浞椒ê唵?、安全，適合用于有輕度血栓傾向病人，或配合其它預(yù)防辦法，提升預(yù)防有效性。2、采取多腔充氣加壓,使整個(gè)下肢處于梯度加壓狀態(tài)(小腿所受壓力大于大腿部),并能產(chǎn)生一個(gè)類似“擠奶”波動(dòng)作用,從而促進(jìn)下肢血液循環(huán),預(yù)防凝血因子聚集及對血管內(nèi)膜黏附,增加血流速度,降低靜脈血栓發(fā)生率。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第27頁二、LMWH和UFH

LMWH和UFH是臨床最慣用預(yù)防DVT發(fā)生藥品，已經(jīng)有多項(xiàng)研究證實(shí)其有效性。多項(xiàng)研究顯示，在多發(fā)創(chuàng)傷和骨科大手術(shù)等含有發(fā)生DVT高度風(fēng)險(xiǎn)病人中，LMWH預(yù)防DVT療效優(yōu)于UFH。在行人工髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)骨科病人中，大量研究證實(shí)LMWH比UFH更有效。

當(dāng)前缺乏UFH與LWMH對于這類DVT高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)防療效比較、大樣本隨機(jī)臨床對照研究結(jié)論。

外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第28頁三、華法林抗凝治療：

停用LMWH或UFH后應(yīng)用雙香豆素類繼續(xù)抗凝治療以預(yù)防復(fù)發(fā)，華法令是最慣用藥品，普通第1、2天華法令平均維持劑量為5mg／d，這么INR可在4～5d內(nèi)到達(dá)2．0～3．0。應(yīng)用華法令(2～3)d后即應(yīng)檢測INR，之后依據(jù)INR調(diào)整華法令劑量。第1、2周時(shí)應(yīng)每七天測2次INR，之后4周應(yīng)每七天1次，之后1個(gè)月每2周1次外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第29頁因?yàn)榭诜鼓幹委煵环奖?，LMWH較華法令有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)LMWH無需測監(jiān)INR，患者無法采血化驗(yàn)時(shí)可用LMWH；(2)LMWH起效快，其作用抵消也快，患者抗凝治療中需介入治療或手術(shù)治療時(shí)更為方便；(3)臨床發(fā)覺LMWH對DVT伴有惡性腫瘤患者或復(fù)發(fā)性DVT患者較華法令更有效。但LMWH需皮下注射且價(jià)格較高。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第30頁4．抗凝治療連續(xù)時(shí)間：抗凝治療時(shí)限取決于出血與血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比值以及患者情況。普通抗凝治療最少應(yīng)維持3個(gè)月。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第31頁1.極高危組病人采取置入暫時(shí)性下腔靜脈濾過器預(yù)防致命性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生越來越多被醫(yī)師和病人選擇。一但肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生危險(xiǎn)性解除或者降低后，可轉(zhuǎn)為高危組病人預(yù)防。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第32頁2.高危組病人能夠選擇：機(jī)械性預(yù)防藥品預(yù)防彈力襪間歇?dú)怏w壓迫裝置

普通肝素低分子肝素返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第33頁3.中危組病人在術(shù)后活動(dòng)基礎(chǔ)上能夠視本身情況增加機(jī)械性預(yù)防，假如不適合機(jī)械性預(yù)防，可在沒有抗凝禁忌癥前提下選擇藥品抗凝。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第34頁4.低危組病人術(shù)后有效活動(dòng)即可降低發(fā)病率。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第35頁年美國心臟協(xié)會(huì)推薦預(yù)防下肢深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞方法外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第36頁外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第37頁深靜脈血栓預(yù)防指南（ACCP,）指南解讀1.0推薦總則2.0普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)3.0骨科手術(shù)4.0神經(jīng)外科5.0創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷6.0癌癥患者7.0危重監(jiān)護(hù)8.0長途旅行外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第38頁1.0推薦總則

1.4.3我們推薦,機(jī)械性預(yù)防血栓方法主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者(1C級)或作為抗凝劑預(yù)防血栓輔助方法(2A級)。我們推薦使用機(jī)械性裝置必須慎重,以確保正確和最正確使用(1C級)。

1.4.4我們推薦,對于任何患者,都反對單獨(dú)使用阿司匹林來預(yù)防血栓(1A級)。

1.4.5.1對于每一個(gè)抗血栓藥品,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家劑量使用指南(1C級)。

1.4.5.2我們推薦,在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其它抗血栓藥品等由腎臟去除藥品劑量時(shí),尤其是對老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,應(yīng)考慮其對腎功效損害(1C級)。

1.5.1我們推薦,對于接收神經(jīng)軸麻醉（腰麻及硬膜外麻醉）或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要尤其小心(1C級)。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第39頁2.0普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)2.1普通外科手術(shù)2.2血管外科手術(shù)2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.4泌尿外科手術(shù)2.5腹腔鏡外科手術(shù)

返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第40頁2.1普通外科手術(shù)2.1.1接收小手術(shù)、年紀(jì)小于40歲和無其它危險(xiǎn)原因低危普通外科患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特殊預(yù)防(1C級)。2.1.2對于中度危險(xiǎn)普通外科患者,即年紀(jì)在40~60歲,而且接收非大型手術(shù),或者有其它危險(xiǎn)原因患者,以及對于年紀(jì)在40歲以下、接收大手術(shù)而且無其它危險(xiǎn)原因患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000U,天天2次,或低分子量肝素≤3400U,天天1次(1A級)。

外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第41頁2.1普通外科手術(shù)2.1.3對于接收非大型手術(shù)而且年紀(jì)大于60歲或者有其它危險(xiǎn)原因,以及對于接收大型手術(shù)而且年紀(jì)大于40歲或有其它危險(xiǎn)原因更高危險(xiǎn)普外科患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,天天1次(1A級)。

2.1.4對于有各種危險(xiǎn)原因高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥品方法(如低劑量普通肝素5000U,天天3次,或低分子量肝素≥3400U/天)和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用(1C級)。

外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第42頁2.1普通外科手術(shù)2.1.5對于出血高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,一開始即使用機(jī)械預(yù)防方法,最少直至出血危險(xiǎn)降低(1A級)。2.1.6對于一些高危普通外科患者,包含接收較大腫瘤手術(shù)患者,我們提議,出院后低分子量肝素預(yù)防治療(2A級)。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第43頁2.2血管外科手術(shù)2.2.1對于接收血管外科手術(shù)而又無其它血栓栓塞危險(xiǎn)原因患者,我們提議,臨床醫(yī)師不要常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防治療(2B級)。2.2.2對于接收血管大手術(shù)又有其它血栓栓塞危險(xiǎn)原因患者,我們推薦,應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防(1C級)。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第44頁2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.1對于手術(shù)時(shí)間小于30分鐘良性疾病婦產(chǎn)科患者,我們推薦,除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不需要尤其預(yù)防(1C級)。2.3.2對于接收腹腔鏡手術(shù)又有其它血栓栓塞危險(xiǎn)原因患者,我們推薦,以下一個(gè)或幾個(gè)方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置等(1C級)。

2.3.3我們推薦,對全部婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級)。

外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第45頁2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.4對于接收良性疾病大手術(shù)婦產(chǎn)科患者,假如沒有其它血栓栓塞危險(xiǎn)原因,我們推薦低劑量普通肝素,5000U,天天2次(1A級)。其它替換方法包含天天1次低分子量肝素,≤3400U/天(1C級),或手術(shù)前開始應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至術(shù)后患者能行走時(shí)(1B級)。

外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第46頁2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.5對于接收較大惡性腫瘤手術(shù)患者和有其它血栓栓塞危險(xiǎn)原因患者,我們推薦,常規(guī)應(yīng)用普通肝素5000U,天天3次(1A級),或大劑量低分子量肝素(≥3400U/天)(1A級)。其它方法包含單獨(dú)使用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至出院(1A級),或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇?dú)饽覊浩妊b置或彈力襪(1C級)。

外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第47頁2.3婦產(chǎn)科手術(shù)2.3.6對于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,提議預(yù)防連續(xù)至患者出院(1C級)。對于接收癌癥手術(shù),年紀(jì)大于60歲,或者既往有靜脈血栓栓塞史等尤其高?；颊?我們提議,連續(xù)預(yù)防直至出院后2~4周(2C級)。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第48頁2.4泌尿外科手術(shù)2.4.1對于接收經(jīng)尿道或其它低危泌尿外科手術(shù)患者,我們推薦,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需尤其預(yù)防(1C級)。

2.4.2對于接收較大開放性泌尿外科手術(shù)患者,我們推薦,低劑量普通肝素,2~3次/天(1A),其它方法包含間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪(1B級),或低分子量肝素(1C級)。

2.4.3對于有活動(dòng)性出血或有出血高風(fēng)險(xiǎn)泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪機(jī)械性預(yù)防方法,最少直至出血危險(xiǎn)降低(1C級)。

2.4.4對于有各種危險(xiǎn)原因患者,我們推薦,聯(lián)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C級)。

外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第49頁2.5腹腔鏡外科手術(shù)

2.5.1我們推薦除主動(dòng)活動(dòng)外不需常規(guī)血栓預(yù)防(1A級)。2.5.2對于有其它血栓栓塞危險(xiǎn)原因接收腹腔鏡手術(shù)患者,我們推薦,以下一個(gè)或幾個(gè)方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C級)。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第50頁3.0骨科手術(shù)3.1選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)3.2選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)3.3膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)3.5骨科大手術(shù)其它預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)3.6選擇性脊柱手術(shù)3.7單獨(dú)下肢損傷外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第51頁3.1選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)3.1.1對于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一:⑴低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量),手術(shù)前12小時(shí)或手術(shù)后12~24小時(shí)開始應(yīng)用,或手術(shù)后4~6小時(shí)應(yīng)用通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量二分之一,第2天增至通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量;

⑵戊糖(fondaparinux,2.5mg,術(shù)后6~8小時(shí)開始);⑶維生素K拮抗劑,術(shù)前或手術(shù)當(dāng)晚(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級）

基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬^少重視靜脈血栓預(yù)防,而更重視降低出血性并發(fā)癥。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第52頁3.1選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)

3.1.2對于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇?dú)饽覊浩妊b置或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1A級)。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第53頁3.2選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)

3.2.1對于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量)、戊糖、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為

2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級)。

基本考慮和選擇:我們沒有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬^少重視靜脈血栓預(yù)防,而更重視降低出血性并發(fā)癥。

3.2.2很好地使用間歇?dú)饽覊浩妊b置可替換抗凝劑預(yù)防(1B級)。3.2.3我們推薦反對單獨(dú)使用以下一個(gè)血栓預(yù)防方法:阿司匹林(1A級);低劑量普通肝素(1A級);或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1B級)。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第54頁3.3膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3.3.1我們提議除早期活動(dòng)外不需常規(guī)行血栓預(yù)防(2B級)。3.3.2對于接收膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)原因或手術(shù)時(shí)間延長,手術(shù)復(fù)雜等風(fēng)險(xiǎn)高于普通患者,我們提議采取低分子量肝素預(yù)防血栓(2B級)。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第55頁3.4髖關(guān)節(jié)手術(shù)3.4.1對于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖(1A級)、通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(2B級)或低劑量普通肝素(1B級)。

3.4.2我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林(1A級)。

3.4.3假如手術(shù)可能推遲,我們推薦在入院至手術(shù)期間開始應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級)。

3.4.4假如抗凝藥預(yù)防血栓因?yàn)槌鲅唢L(fēng)險(xiǎn)而有禁忌時(shí),我們推薦機(jī)械性預(yù)防方法(1C+級)。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第56頁3.5骨科大手術(shù)其它預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)3.5.1對于骨科大手術(shù),我們推薦藥品預(yù)防開始時(shí)間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥品療效和出血基礎(chǔ)上進(jìn)行(1A級)。對于低分子量肝素,因術(shù)前或術(shù)后開始應(yīng)用時(shí)間差異極小,兩種方法皆可接收(1A級)。3.5.2對于出院時(shí)無癥狀骨科大手術(shù)患者,我們推薦無須常規(guī)進(jìn)行超聲檢驗(yàn)(1A級)。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第57頁3.5骨科大手術(shù)其它預(yù)防關(guān)鍵點(diǎn)3.5.3.1我們推薦接收全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者使用以下藥品預(yù)防血栓最少10天:戊糖(2.5mg/天)、高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級)。3.5.3.2對于接收全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者,我們推薦血栓預(yù)防時(shí)間延長至術(shù)后28~35天(1A級)。對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素(1A級)、維生素K拮抗劑(1A級)、戊糖(1C+級);髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖(1A級)、低分子量肝素(1C+級)、維生素K拮抗劑(1C+級)。

外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第58頁3.6選擇性脊柱手術(shù)

3.6.1對于無其它危險(xiǎn)原因脊柱手術(shù)患者,我們推薦除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1C級)。3.6.2對于有其它危險(xiǎn)原因脊柱手術(shù)患者如年紀(jì)大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功效不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù),我們推薦采取一些血栓預(yù)防辦法(1B級)。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第59頁3.6選擇性脊柱手術(shù)3.6.3對于有其它危險(xiǎn)原因患者,我們推薦以下預(yù)防辦法:術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素(1C+級);術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低分子量肝素(1B級);圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置(1B級),其它方法包含圍手術(shù)期單獨(dú)使用彈力襪(2B級)或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和間歇?dú)饽覊浩妊b置(2C級);對于有各種血栓栓塞危險(xiǎn)原因患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C+級)。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第60頁3.7單獨(dú)下肢損傷

我們提議單獨(dú)下肢損傷患者,不進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防(2A級)。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第61頁4.0神經(jīng)外科4.0.1我們推薦對接收神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級)。

4.0.2對于接收顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)患者,我們推薦間歇?dú)饽覊浩妊b置或聯(lián)合彈力襪(1A級)。

4.0.3其它能夠替換上述辦法預(yù)防方法有低劑量普通肝素(2B級)或術(shù)后低分子量肝素(2A級)。4.0.4對于高危神經(jīng)外科手術(shù)患者,我們提議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械預(yù)防[如彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置]和藥品預(yù)防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B級)。返回外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第62頁5.0創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷5.1創(chuàng)傷5.2急性脊髓損傷5.3燒傷外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第63頁

5.1創(chuàng)傷

5.1.1我們推薦全部創(chuàng)傷患者假如有最少一個(gè)靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)原因,盡可能接收血栓預(yù)防(1A級)。5.1.2對于無顯著禁忌,使用是安全患者,我們推薦盡早使用低分子量肝素預(yù)防(1A級)。5.1.3假如低分子量肝素預(yù)防延緩或因?yàn)榛顒?dòng)性出血,或出血高風(fēng)險(xiǎn)有禁忌時(shí),我們推薦單獨(dú)使用彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置機(jī)械預(yù)防方法(1B級)。外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第64頁5.1創(chuàng)傷5.1.4靜脈血栓栓塞高風(fēng)險(xiǎn)患者(如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大頭部外傷,股靜脈留置導(dǎo)管)和未接收預(yù)防或預(yù)防不太滿意患者,我們推薦進(jìn)行多普勒超聲篩查(1C級)。

5.1.5對于創(chuàng)傷患者,我們推薦不使用下腔靜脈濾器作為主要預(yù)防辦法(1C級)。5.1.6我們推薦連續(xù)血栓預(yù)防直至出院,包含住院患者恢復(fù)期(1C+級)。我們提議行走有顯著障礙患者出院后,連續(xù)應(yīng)用低分子量肝素或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(2C級)。

外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防專家講座第65頁5.2急性脊髓損傷5.2.1我們推薦全部急性脊髓損傷患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級)。

5.2.2我們推薦反對將低劑量普通肝素、彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置作為單獨(dú)預(yù)防辦法(1A級)。5.2.3對于急性脊髓損傷患者,我們推薦一旦主要出血已顯著阻止,即開始應(yīng)用低分子量肝素(1B級)。我們提議聯(lián)合應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和低劑量普通肝素(2B級)或低分子量肝素(2C級)替換