醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座

醫(yī)療安全概念關鍵和目標醫(yī)療安全首先凡是包括到患者安全問題都是醫(yī)療安全問題，包括到醫(yī)療活動各個步驟以及一些邊緣性行為。診療活動：是指經(jīng)過各種檢驗，使用藥品、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改進功效、延長生命、幫助患者恢復健康活動。邊緣性行為：就醫(yī)環(huán)境合理程度安全保障等。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第1頁入院檢驗出意外擔架跌落病人亡

本報德州5月11日電山東省齊河縣人民法院今天調(diào)解了一起蹊蹺醫(yī)療糾紛，由被告醫(yī)院賠償死者親屬經(jīng)濟損失3萬元。

一名患者因腦出血入院治療，然而在前往CT室途中，不慎從擔架上跌落摔傷頭部身亡。為此，患者家眷與院方發(fā)生糾紛。

今年4月26日，村民李某洗澡時因腦出血造成昏迷。家人撥打電話，由醫(yī)院120救護車將患者李某送到齊河縣某醫(yī)院，繼而在醫(yī)院大夫及家人共同護送下，送其前往CT室檢驗。然而，就在前往CT室途中發(fā)生了意外，李某當初因難受翻身，不慎從擔架上跌落，摔傷頭部，后終因搶救無效死亡，釀成了病未治療身先死悲劇。

因與醫(yī)院就賠償事宜協(xié)商未果，李某家人將該醫(yī)院訴至法院。法院審理時重視從醫(yī)院未能盡到對患者安保護理義務，同時患者家人也未盡到對患者安全注意義務入手，評析了訴辯雙方各自過失，耐心細致進行調(diào)解。最終雙方當事人達成前述調(diào)解處理協(xié)議。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第2頁對醫(yī)療質(zhì)量認識中華醫(yī)院管理學會醫(yī)療質(zhì)量管理專業(yè)委員會10月在北京成立時衛(wèi)生部朱慶生副部長指出：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生命線，是醫(yī)院管理中最關鍵、最主要部分?，F(xiàn)階段抓醫(yī)療質(zhì)量管理要從人素質(zhì)、技術水平、服務、費用、內(nèi)外環(huán)境五個方面入手。最主要是抓人素質(zhì)：業(yè)務素質(zhì)、人文素質(zhì)、思想道德素質(zhì)。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第3頁提升對醫(yī)療安全認識醫(yī)療安全不但是業(yè)務、工作概念，更是依法執(zhí)業(yè)、依法行政衛(wèi)生法制概念，必須從新高度、新視角去認識，對醫(yī)療安全認識應高于對普通醫(yī)療質(zhì)量認識。醫(yī)療安全要從法制建設、道德建設、機構和隊伍建設、制度建設等多方面入手，要把“安全第一”，對患者安全思索主要放在系統(tǒng)設計、組織工作和運轉管理上強化管理。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第4頁醫(yī)療質(zhì)量與安全辨證關系醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展根本優(yōu)質(zhì)服務是醫(yī)療質(zhì)量基礎醫(yī)療安全是醫(yī)療質(zhì)量保障，是醫(yī)療質(zhì)量前提和最基本要求，是醫(yī)療質(zhì)量集中表達，也是醫(yī)療管理水平、技術水平和服務水平集中表達。安全是最大效益，沒有醫(yī)療安全就談不上醫(yī)療服務與醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全、質(zhì)量和服務提升是醫(yī)療機構發(fā)展根本動力醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第5頁當前患者安全問題面臨挑戰(zhàn)醫(yī)務人員整體素質(zhì)和技術水平有待提升，繼續(xù)教育和培訓相對滯后，個他人員責任心不強，忽略患者安全，醫(yī)療事故和差錯時有發(fā)生；醫(yī)療服務不規(guī)范，過分服務，追求經(jīng)濟效益；高新技術應用缺乏管理，技術本身風險性；患者權利未得到充分尊重和保護；對醫(yī)療治療和患者安全缺乏有效信息、檢測和評價系統(tǒng)；藥品使用不合理，尤其是濫用抗菌藥品，注射安全，血液安全等隱患問題。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第6頁關注患者安全追求卓越質(zhì)量

年高強部長在全國醫(yī)院管理工作座談會時曾指出：衛(wèi)生工作包括人生老病死，關系千家萬戶幸福安康。衛(wèi)生工作包含兩部分，一個是公共衛(wèi)生，一個是醫(yī)療服務。醫(yī)療服務關鍵是醫(yī)政管理，醫(yī)療服務關鍵是確保醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量。群體事件發(fā)生往往出現(xiàn)在醫(yī)療安全上，說明醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量至關主要。大家要尤其重視醫(yī)療質(zhì)量，尤其重視醫(yī)療安全，這是我義不容辭責任。衛(wèi)生部部長陳竺在

年深化醫(yī)院管理年活動暨全國醫(yī)政工作會議上指出，醫(yī)政工作關鍵是確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務水平。這是醫(yī)政部門最根本工作任務，是醫(yī)院管理永恒主題，任何時候都不能動搖。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第7頁風險與防范定義風險定義人類無法把握與不能確定事故發(fā)生所造成損失不確定性，也可了解為實際情況與預期結果偏離。風險含有客觀性、永恒性、不定性和危害性等特征。風險防范風險帶來損失程度是有可能經(jīng)過人們努力得以降低或化解。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第8頁醫(yī)療風險概念和特點即“遭受損失可能性”：對患者傷害醫(yī)療機構為此付出索賠代價醫(yī)療機構丟失市場份額風險水平高風險復雜風險無處不在風險后果嚴重醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第9頁正確認識風險風險與利益并存，一直貫通在醫(yī)療過程中醫(yī)療界共識：“醫(yī)療風險，無所不在”醫(yī)患雙方都無力抵抗或負擔醫(yī)療風險充分認識風險與效益關系：賠付錢是有數(shù)，無價是患者生命健康和醫(yī)療行業(yè)、醫(yī)務人員聲譽和公信度醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第10頁醫(yī)療行為特征高科技高責任高貢獻高風險非確定侵襲性危害性醫(yī)源性傷害占人類各種傷害20-36%，其中用藥不妥占2-14%，尸檢證實疾病漏診率35-40%醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第11頁不組成醫(yī)療事故不一定免責第一，即使經(jīng)判定不組成醫(yī)療事故，但經(jīng)過法院審理，認為醫(yī)院在處理該病例時有顯著處理不妥或者過失，按照民法通則將判決醫(yī)療機構負擔賠償責任。第二，法院在審理案件中發(fā)覺醫(yī)院有修改病歷行為，造成判定結果不真實。第三，醫(yī)院在治療中因為使用假藥延誤了患者治療。第四，有證據(jù)證實對患者救治醫(yī)務人員本身沒有正當資質(zhì)。第五，醫(yī)院沒有對患者和家眷盡到通知義務。這5種情況在近年來醫(yī)療糾紛訴訟中占有相當大百分比。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第12頁醫(yī)方義務1、說明義務（A55）2、緊搶救治義務/權利（A56）3、合理診療義務（A57）4、正當行為義務（A58-1）（正當行為證實義務）5、主動配合義務（A58-2）6、病歷保管義務（A58-3/A61）7、產(chǎn)品質(zhì)量擔保義務（A59）8、保障患者復制病歷義務（A61）9、保護隱私義務（A62）10、合理檢驗義務（A63）醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第13頁醫(yī)方權利免責條款（A60）混合過失依然要分別要求依法受到保護權利（A64）新改變原告舉證和被告舉證相結合：有限舉證責任倒置不再區(qū)分醫(yī)療事故和非醫(yī)療事故：醫(yī)療損害和醫(yī)療服務協(xié)議二元判定和賠償不再存在：一元化判定和賠償醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第14頁患者頭暈入院未獲及時診治死亡

49歲曹先生因頭暈、惡心被搶救車送入東方醫(yī)院后，醫(yī)院未及時對其會診，亦未采取有效辦法挽救其生命，使其于5天后死亡。昨天，豐臺法院認定東方醫(yī)院在診療過程中存在缺點和不足，一審判決其賠償死者家眷39萬余元。

曹先生家眷訴稱，年8月25日早，曹先生因出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐癥狀，由120救護車送到北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院急診室搶救。醫(yī)院明知其情況危急，只對其做了心臟護理救治。經(jīng)檢驗，曹心臟沒有問題，醫(yī)院又懷疑其腦部有問題，直至8月27日才重新給他進行檢驗，診療為小腦梗塞，轉入神經(jīng)內(nèi)科救治。但因為醫(yī)院耽擱了搶救時間，曹先生已經(jīng)昏迷，于同年8月30日死亡。

家眷認為，醫(yī)院延誤了救治最正確時間。法大法庭科學技術判定研究所出具判定結論載明，醫(yī)院在對曹先生診療過程中存在缺點和不足，并在其死亡后果中含有部分作用。他們起訴要求醫(yī)院按70%過失程度賠償喪葬費、死亡賠償金等共計83萬余元。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第15頁東方醫(yī)院診療存缺點賠39萬

法庭上，東方醫(yī)院代理人稱，醫(yī)院全部治療過程符合醫(yī)療規(guī)范，患者死亡是其本身疾患發(fā)展結果，并非醫(yī)院診療行為過失所致。另外，代理人認為法醫(yī)沒有臨床經(jīng)驗，無權對臨床醫(yī)學進行判定，不應作為定案依據(jù)，不一樣意賠償。

法院認為，東方醫(yī)院在懷疑曹先生有可能是腦血管意外基礎上，未及時對其會診，入院后又未采取辦法進行復查。在8月27日確診為左側小腦急性梗塞后，亦未采取有效辦法挽救其生命，在診療過程中存在缺點和不足?？紤]到曹先生病情較為復雜，且所患疾病進展快速，病情兇險等多因一果原因，法院酌定醫(yī)院賠償百分比為實際發(fā)生損失60%。據(jù)此，法院一審判決醫(yī)院賠償死者家眷醫(yī)療費、護理費、喪葬費、死亡賠償金等共計35萬余元以及精神損失費4萬元。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第16頁北京二中院終審患者醫(yī)院外自殺案

年3月，41歲患者賈某到醫(yī)院就診，被診療為晚期肺癌，進行住院治療。同年4月3日19時許，患者因不堪忍受癌癥帶來痛苦，住院期間私自離院到附近天橋自殺身亡，家眷為此將醫(yī)院告上法庭。

患者家眷訴稱，即使患者死亡是其本身造成，但客觀上醫(yī)院作為具備三甲資質(zhì)專業(yè)醫(yī)院，沒有盡到其應盡護理義務，疏于管理，任由病人自由出入醫(yī)院。在發(fā)覺病人失蹤后，醫(yī)院也沒有采取任何有效辦法尋找或及時通知病人家眷，延誤了阻止患者自殺最正確時機。醫(yī)院根本沒有盡到作為專業(yè)醫(yī)院合理看護和日常注意義務?；颊咚劳鲈诳陀^上與醫(yī)院重大過失含有直接因果關系，因為醫(yī)院過失使得家眷所以蒙受失去親人巨大精神痛苦。據(jù)此，要求醫(yī)院賠償喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等共計17.3萬余元。

醫(yī)院辯稱，患者入院時，醫(yī)院明確以書面形式通知患者及家眷，住院病人不得隨便外出?；颊呷朐汉?，醫(yī)院確定其護理等級為三級，其在治療期間病情平穩(wěn)，無任何異常表現(xiàn)。事發(fā)當日，患者在醫(yī)院門口過街天橋跳橋自殺，其死亡系自殺，是行為人主觀自由意志自主選擇結果，應由其自行負擔責任。醫(yī)院已經(jīng)盡到了診療義務范圍內(nèi)注意義務和管理職責，患者選擇自殺結束生命與醫(yī)院診療協(xié)議義務沒有事實和法律上因果關系，不一樣意賠償。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第17頁

一審法院查明，案發(fā)當日，患者嫂子對其進行護理?；颊叱鲠t(yī)院大門時，身著深色長款大衣。醫(yī)院門口有“住院病人，請勿外出”警示口號?；颊哒煞蛟诠矙C關對其所作問詢筆錄中稱，當日19時45分，接到妻子內(nèi)容為“實在忍受不了以后漫長痛苦，以后不陪你了，對不起。女兒，記住媽媽永遠愛你”短信。

一審判決后，醫(yī)院不服，上訴到北京二中院。北京二中院終審判決醫(yī)院無責。

本案二審承接人石磊法官對記者詳細闡述了二審判決形成過程。他說，北京二中院經(jīng)審理認為，一審認定事實無誤?；颊咦鳛榉伟┩砥诓∪?，在面對癌癥帶來巨大痛苦和絕望時，選擇用結束自己生命方式來防止忍受漫長痛苦。對此，表示了解同時，也感到深深遺憾，對于患者家眷痛失親人悲痛，也感同身受。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第18頁

就本案而言，從患者離開醫(yī)院之前支開陪護自己嫂子、著深色長款大衣、自殺前給丈夫發(fā)訣別短信情節(jié)來看，患者自殺行為是經(jīng)過深思熟慮后有計劃行為?；颊咴趶碾x開病房到跳下天橋過程中，本人精神狀態(tài)是從容、理性。在此種情形下，醫(yī)院看護人員以及其嫂子難以預見并采取辦法預防患者自殺。

醫(yī)院作為患者治療醫(yī)院，含有對病人進行疾病診療和治療以及合理程度內(nèi)安全保障義務。依據(jù)證據(jù)顯示，醫(yī)院門口標有“住院病人，請勿外出”字樣；在醫(yī)院住院病人須知上第二條寫明“不隨便出醫(yī)院大門，若有特殊情況需外出，須向病房主管醫(yī)師及護士長請假，并辦理相關手續(xù)，未經(jīng)同意私自外出，或請假逾期不歸，醫(yī)院將按病人主動出院辦理，且一切后果由病人自負”，且該須知病人家眷簽字確認；依據(jù)公安機關問詢當事人筆錄能夠看出，醫(yī)院推行了病房管理和查房職責。

患者自殺時間段屬于晚飯后病人自由活動時間，病人不在病房內(nèi)并不屬于異常情況。因為天橋離醫(yī)院很近，患者離開病房到自殺時間很短；患者身著病號褲裝，上身穿有深色長款大衣，加上當初患者走出醫(yī)院大門時已是北京晚春時節(jié)黃昏，天色較為昏暗。在此種情況下，要求醫(yī)院門衛(wèi)發(fā)覺其是病人并加以勸阻，對醫(yī)院來說過于苛刻。

另外，患者并不是傳染科病人或精神病人，醫(yī)院即使發(fā)覺患者私自出院并勸阻無效情況下，也無權對患者人身自由加以強行限制。再者，患者選擇自殺場所是醫(yī)院外，醫(yī)院對于醫(yī)院外地域控制力極弱。結合以上情形，醫(yī)院盡到了一個善意管理人合理程度內(nèi)安全保障義務，對于患者死亡沒有責任。

據(jù)此，北京二中院作出醫(yī)院不負擔賠償責任二審判決。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第19頁

其一，危險或損害行為起源。若某種危險或損害行為直接起源于醫(yī)療機構，則對醫(yī)療機構此種安全保障義務合理程度范圍判斷標準就應該較為寬松。反之，假如危險或損害行為起源于醫(yī)療機構之外第三人而并非直接源于醫(yī)療機構，則對于此種情況下醫(yī)療機構合理程度范圍標準就應從嚴把握。因為任何人對自己行為控制能力總是強于對他人行為控制能力和預防能力。本案中，該危險起源于患者內(nèi)心自殺動機，而非醫(yī)院，所以在把握該案合理程度范圍時應該從嚴掌握。

其二，預防和控制風險或損害成本。依據(jù)成本與收益相一致標準，醫(yī)療機構安全保障義務制度設計應該實現(xiàn)成本與收益均衡狀態(tài)。在判斷醫(yī)療機構在多大程度范圍內(nèi)負擔安全保障義務同時，即合理程度范圍界定，應該考慮醫(yī)療機構預防與控制風險或損害對應成本。本案中，病人用了很多方法防止其自殺計劃被阻撓：離開醫(yī)院之前支開陪護自己嫂子、著深色長款大衣、選擇在不易被認出黃昏時分自殺、選擇在醫(yī)院控制力很弱醫(yī)院外區(qū)域自殺等情節(jié)能夠表明，醫(yī)院要預見并防止患者自殺行為發(fā)生需付出很大成本。從可能性上講，醫(yī)院里全部病人都有自殺或自傷可能性，而且自殺或自傷方法各種多樣，醫(yī)院若要完全杜絕類似事件發(fā)生需要付出極高成本，與醫(yī)院本身收益以及醫(yī)院監(jiān)護能力相比相差極其懸殊。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第20頁

其三，危險發(fā)生場所。要注意危險發(fā)生是否在醫(yī)院區(qū)域之內(nèi)。本案中，患者選擇在醫(yī)院區(qū)域外天橋上自殺，醫(yī)院對于該區(qū)域控制力很弱，要求醫(yī)院對于該危險負責過于苛刻。

其四，社會普通民眾情感。在界定醫(yī)療機構安全保障義務合理程度范圍時，社會普通民眾情感也必須考慮在內(nèi)。這種情感在現(xiàn)實生活中經(jīng)常以一個民眾普遍認知習慣形態(tài)表現(xiàn)出來。所以，醫(yī)療機構安全保障義務合理程度范圍應該盡可能與社會普通民眾普遍認知范圍相一致，只有這么才能更有效地實現(xiàn)安全保障義務制度目標。本案二審判決結果與普通民眾認知和情感是相一致。

本案關鍵是醫(yī)療機構是否盡到合理程度范圍內(nèi)安全保障義務。在界定醫(yī)療機構安全保障義務合理程度范圍時，需要結合詳細案件從理論和實踐兩個角度加以分析。

審判實踐中，法官在認定醫(yī)療機構安全保障義務合理程度范圍時，應綜合考慮以上幾個標準。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第21頁怎樣應對樹立以人為本思想：尊重生命樹立老實守信思想：尊重諾言樹立遵紀遵法思想：尊重法律隨時關注病情改變、及時采取對應辦法從患者利益出發(fā)，按最優(yōu)化標準，選擇合理診治方案，盡可能降低負面影響恪守各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范掌握最新醫(yī)學研究結果以提升專業(yè)水平醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第22頁現(xiàn)實狀況伴隨醫(yī)學水平發(fā)展，其危害性侵襲性也日益突出美國因醫(yī)療事故死亡人數(shù)9萬/年，列死因第8位，排在艾滋病之前，損失291億/年英國、加拿大因醫(yī)療事故受害人數(shù)等于交通事故死亡人數(shù)我國從90年代開始日益突出，據(jù)中消協(xié)統(tǒng)計從99年~之間醫(yī)患糾紛投訴上升10倍醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第23頁

多--一元化（數(shù)量、對手、案由、調(diào)解）貴--二元化疑--妖魔化懂--專業(yè)化（臨床、法規(guī)）鬧--組織化（躺、擋、訪、網(wǎng)）亂--自由化（120、奶粉、應急預案）窮--粥樣硬化（硬件軟件、工作量）哄--變態(tài)反應化紅--蠟炬化通--忘我化醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第24頁社會原因改革開放，社會財富積累到一定程度，醫(yī)方市場向患方市場發(fā)展必定產(chǎn)物向法制化社會發(fā)展必定產(chǎn)物各種中介組織發(fā)展也推進了糾紛快速發(fā)展媒體關注程度社會階層深入分化，社會上各種不穩(wěn)定原因及復雜矛盾在醫(yī)療行業(yè)上綜合反應醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第25頁詳細原因患方不適應醫(yī)療改革制度發(fā)展，產(chǎn)生社會心理扭曲，醫(yī)方也難以兩全其美醫(yī)方人員素質(zhì)不平衡，在管理、醫(yī)療服務作風、人性化服務上存在差距對醫(yī)療水平能力，在認識上有差距，醫(yī)患雙方缺乏有效溝通尊重、滿足患方知情權存在差距少數(shù)醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風問題造成醫(yī)方信譽度、公信度下降醫(yī)療廣告問題醫(yī)療賠償在制度及費用上未得到處理醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第26頁用號碼稱呼病人，沒禮貌病人住院以后，醫(yī)務人員與患者溝通交流是每時每刻，正確稱呼病人是正確溝通第一步。我們醫(yī)療設備和技術水平有了飛速發(fā)展。但毋庸諱言，我們在服務方面進步與技術是不一樣時，還有相當差距。上海市衛(wèi)生局之所以要求，“醫(yī)務人員不以床號替換姓名稱呼病人”。也說明了這一點。據(jù)統(tǒng)計，大部分醫(yī)療糾紛都是因為溝通解釋不夠、誤會誤解產(chǎn)生。友好稱呼能拉近醫(yī)患之間距離，加強溝通效果，促進相互了解和相互配合，現(xiàn)有利于醫(yī)療安全，也能把醫(yī)療糾紛毀滅在萌芽之中。醫(yī)務人員和患者關系應該是平等朋友關系。以床號替換姓名，不但不友好、不禮貌，更是不平等表現(xiàn)。醫(yī)務人員需要被尊重，病人在醫(yī)院更需要被尊重，因為醫(yī)院是為患者開。恰當、禮貌稱呼，是醫(yī)患接觸良好開始。這不需要高尖精技術，只要我們認真從我做起，從現(xiàn)在做起，久而久之就會習慣成自然。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第27頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第28頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第29頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第30頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第31頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第32頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第33頁醫(yī)患之間相互依存

近年來，伴隨我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展，價值觀日趨多元化，醫(yī)患關系成為社會復雜矛盾“寒暑表”。醫(yī)患關系普通是指病人與醫(yī)務人員因疾病診療而形成關系。醫(yī)患關系是否健康友好，不但直接影響醫(yī)務人員工作態(tài)度和工作效率，而且直接影響患者健康與安全，并對醫(yī)學技術進步產(chǎn)生間接影響，甚至影響社會穩(wěn)定與友好。著名醫(yī)史學家西格里斯曾經(jīng)說過：“每一個醫(yī)學行動一直包括兩類當事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學團體和社會，醫(yī)學無非是這兩群人之間多方面關系”。這段話精辟地說明，只要人類社會還存在醫(yī)療活動，必定存在醫(yī)患關系。而且，伴隨當代醫(yī)學發(fā)展以及醫(yī)療服務日趨復雜，醫(yī)患關系內(nèi)涵也隨之擴大，所謂“醫(yī)”不但指提供醫(yī)療服務醫(yī)務人員，還包含服務載體醫(yī)療機構；所謂“患”也超出了患者本人，還要包含患者社會關系比如家眷?！耙蝗说貌∪颐Α币约啊霸洪L最大頭疼是醫(yī)療糾紛”，就是當前醫(yī)患關系復雜性生動寫照。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第34頁醫(yī)患關系實質(zhì)是“利益共同體”維護醫(yī)患這對利益共同體良好關系，需要醫(yī)患雙方共同努力。一則有趣民間傳說可作為注腳。唐朝藥王孫思邈外出采藥，遇一只母虎張口攔路，隨從認為虎欲噬人而逃，孫思邈卻看出虎有難言之疾。原來這母虎被一長骨卡住了喉嚨，是來攔路求醫(yī)。孫思邈為其將異物取出，虎欣然離去。數(shù)日后孫思邈在返程中途經(jīng)此地，那虎偕虎崽恭候路旁向他致意。這個故事起碼說明了兩個道理：第一，即使是吃人猛虎患病，醫(yī)生也應本著仁義之心為它治療，何況生了病人呢；第二，即使是吃人猛虎對于為它解除病痛醫(yī)生也懷有感恩之心，有禮貌地回應。從某種意義上說，相互尊重、相互配合、相互依存正是醫(yī)患關系最基本特點

醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第35頁體制機制影響醫(yī)患友好醫(yī)患關系如同其它社會人際關系一樣，存在一定不協(xié)調(diào)是正常，但在一些地方出現(xiàn)嚴重醫(yī)患關系擔心，甚至發(fā)生醫(yī)患沖突，則有著復雜經(jīng)濟和社會根源。醫(yī)療服務提供能力與人民群眾日益增加健康需要之間存在矛盾。長久以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務質(zhì)量和醫(yī)療條件不能滿足群眾基本就醫(yī)需要，造成了群眾看病紛紛涌向城市大醫(yī)院?；颊邿o序流動造成城市大醫(yī)院超負荷運轉，普遍存在著“掛號、交費和檢驗排長隊，看病只要五分鐘”現(xiàn)象，在大城市大醫(yī)院更是如此，看病不方便引發(fā)多數(shù)患者不滿和埋怨；同時，醫(yī)生在一天內(nèi)要看幾十個病人，必須盡快做出檢驗、診療和治療，他們忙得甚至連上廁所時間都沒有，更沒有時間向病人作耐心解釋。醫(yī)生在任務重、壓力大情況下，輕易發(fā)生對患者溝通解釋工作做不到位問題，造成醫(yī)患之間誤解和矛盾，這經(jīng)常是影響醫(yī)患關系最直接“導火索”。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第36頁影響醫(yī)患關系根本原因醫(yī)療機構公益性要求與管理體制和運行機制之間存在矛盾。當代醫(yī)學是集科學、工程技術、人文關心于一體復合學科。其復雜性決定了醫(yī)患信息不對稱必定性，這種情況在其它很多行業(yè)亦存在。新中國成立早期，在醫(yī)療事業(yè)作為純粹公益性事業(yè)背景下，醫(yī)生工資待遇等得到了有效保障，能夠全身心投入到救治患者工作中，所以受到患者普遍尊重。而近些年來，因為政府投入嚴重不足，加之醫(yī)療服務價格偏低，醫(yī)院發(fā)展建設和運行費用主要靠醫(yī)療服務創(chuàng)收來處理，醫(yī)院支出90%以上依靠收費取得，使醫(yī)院逐步背離了公益性目標，出現(xiàn)逐利傾向，醫(yī)療服務逐步被賦予消費和市場色彩，其結果是加重了患者直接經(jīng)濟負擔，造成患者對醫(yī)生和醫(yī)院產(chǎn)生了不信任?？梢?，體制機制不合理，造成了醫(yī)療機構公益性淡化和醫(yī)患雙方在經(jīng)濟利益上對立，成為影響醫(yī)患關系根本原因。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第37頁醫(yī)療保障制度不完善“替罪羊”-醫(yī)療保障制度發(fā)展與人民群眾經(jīng)濟承受力之間存在矛盾。伴隨醫(yī)學發(fā)展，其挽救生命能力顯著提升，同時，治療疾病成本也快速攀升，疾病造成經(jīng)濟風險是絕大多數(shù)社會組員無法單獨負擔，因而就有了社會保障制度誕生，其形式可不一樣，補需方或補供方或兼補，但宗旨一致，都是確保群眾看得起病、付得起費。當前，我國基本醫(yī)療保障體系尚不健全，覆蓋面窄、保障水平低，不能滿足人民群眾看病就醫(yī)需要。醫(yī)療保障制度不完善時，醫(yī)務人員和醫(yī)院必須直接面對病人對高額醫(yī)療費用質(zhì)疑，成為醫(yī)療保障制度不完善“替罪羊”。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第38頁影響醫(yī)患關系“助燃劑”

醫(yī)學技術發(fā)展有限性與患者期望值無限性之間存在矛盾。即使當代醫(yī)學發(fā)展突飛猛進，但未攻克難題依然很多，技術上局限加上患者個體差異，很多疾病療效難以預測。但患者對醫(yī)療服務依然缺乏風險意識，對治療效果期望過高，認為只要進了醫(yī)院就一定能治好病，只要花了錢就應該治好病，若達不到期望效果，就歸咎于醫(yī)院和醫(yī)務人員。醫(yī)患之間對于直接結果認知差異，尤其是患者及其家眷對于治療結果過高期待，成為影響醫(yī)患關系“助燃劑”。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第39頁分擔化解醫(yī)療風險機制未形成醫(yī)療行業(yè)高風險性與缺乏有效醫(yī)療風險分擔機制之間存在矛盾。疾病復雜性、不可預見性以及醫(yī)學科學不足決定了醫(yī)療行業(yè)是高風險行業(yè)，在實踐活動中存在意外和一定概率錯誤率甚而事故率。此種風險也是醫(yī)務界必須負擔，惟此才能挽救生命，非此醫(yī)藥科技無認為進。但風險也是醫(yī)務界無法負擔。當前，經(jīng)過醫(yī)療責任保險等有效方式分擔和化解醫(yī)療風險機制還未形成，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，患者矛頭就會直接指向醫(yī)院和醫(yī)務人員，甚至造成醫(yī)患之間直接沖突，這是影響醫(yī)患關系良性發(fā)展主要原因之一。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第40頁社會不能容忍醫(yī)療糾紛處理機制不完善與人民群眾訴求需求之間存在矛盾。因為當前訴諸法律處理醫(yī)療糾紛成本過高、程序較復雜，加之我國相關法律法規(guī)在這方面要求含糊和缺位，近年來經(jīng)過法律渠道處理醫(yī)療糾紛呈下降趨勢，取而代之是

“鬧”方式，甚至靠暴力處理醫(yī)療糾紛，陷入“不鬧不賠、越鬧越賠、越賠越鬧”怪圈，涉及全國“醫(yī)鬧”就是在這種背景下產(chǎn)生。這種現(xiàn)象假如得不到及時有力阻止，往往造成醫(yī)療糾紛升級，最終釀成群體事件。還要指出是，確有少數(shù)醫(yī)院在病人安全和醫(yī)療質(zhì)量管理方面存在缺點，個別醫(yī)務人員工作粗枝大葉、責任心差造成了醫(yī)療差錯和事故發(fā)生，損害了患者健康乃至生命，這是社會不能容忍。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第41頁新特征數(shù)量連續(xù)高速增加依法處理百分比下降惡性程度高矛盾激烈“兩敗俱傷”同呼“竇娥怨”輿論關注對醫(yī)方負面社會影響嚴重法醫(yī)判定多判決多調(diào)解少醫(yī)院敗訴率高藥學領域糾紛百分比加大包括醫(yī)療護理各個步驟在診療、護理和治療辦法三處多一些，如誤診誤治、問診不全、術中檢驗不妥、并發(fā)癥、植入物問題、護理監(jiān)護觀察不力和邊緣性行為等醫(yī)患雙方權益保護意識反差在加大從造成不良后果向未到達預期目標轉化索賠數(shù)額攀高處理法律辦法缺失不明細醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第42頁患方維權意識特征法律意識深化確立證據(jù)意識傾向?qū)Ρ旧砘蛴H人醫(yī)療情況極為負責和關注主動統(tǒng)計動手找證據(jù)對醫(yī)務人員建立醫(yī)療統(tǒng)計懷疑和不信任維權意識特征已初步把握自己權利范圍把經(jīng)濟賠償作為本身權利被侵主要維權方式維權時有鍥而不舍精神醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第43頁醫(yī)生為何不高興英國《不列顛醫(yī)學雜志》文章，調(diào)查90多個國家或地域1400多位醫(yī)生，非常不高興和不高興有57.8%表面原因工作任務繁重；管理部門支持不夠；對醫(yī)療支配權越來越小，而負擔責任越來越大深層原因醫(yī)學教育已不適應該代醫(yī)學發(fā)展需要；醫(yī)生受教育培訓與臨床實際要求相距甚遠；醫(yī)患之間“心理契約”發(fā)生很大改變，醫(yī)生從主宰治療權威變?yōu)榛颊叽顧n，且繼續(xù)改變天平向患者傾斜；醫(yī)生信任度下降；媒體不友好；職業(yè)壓力大等醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第44頁職業(yè)壓力本身職業(yè)要求和特點決定壓力執(zhí)業(yè)環(huán)境和氣氛日益艱難惡化要及時處理日趨復雜情況時，要負擔更多責任和義務，沒有選擇余地，往往無法用常規(guī)觀點了解傷害結果醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第45頁醫(yī)生兒女為何不學醫(yī)最近，一名醫(yī)生兒女在網(wǎng)上發(fā)帖：“我媽媽說了，假如我當醫(yī)生，就打折我腿！”據(jù)調(diào)查，醫(yī)生不愿讓兒女學醫(yī)，已經(jīng)成為一個普遍現(xiàn)象。從全世界來看，醫(yī)生都是一個令人羨慕職業(yè)，因為醫(yī)生現(xiàn)有豐厚經(jīng)濟收入，又有較高社會地位。在國外，很多優(yōu)異人才之所以愿意付出高昂學費、巨大精力去學醫(yī)，主要是因為醫(yī)生投入雖高，回報也高。一旦拿到醫(yī)師執(zhí)照，便可衣食無憂，備受尊敬。而在我國，醫(yī)生職業(yè)光環(huán)日漸消逝。不但醫(yī)學院校極難招到尖子學生，醫(yī)生隊伍人才流失現(xiàn)象也很嚴重。有些人甚至說：“假如你恨一個人，就叫他當醫(yī)生?！边@一現(xiàn)象引人深思。醫(yī)生為何不愿讓兒女學醫(yī)？主要原因是投入大、風險大、壓力大、收入相對較低。實際上，一個人一旦選擇了當醫(yī)生，往往意味著終生付出與犧牲。一名醫(yī)學生，經(jīng)過5至8年學歷教育后，還要經(jīng)過大量臨床實踐，方可成長為一名醫(yī)生。因為醫(yī)學技術日新月異，醫(yī)生必須不停學習，才能跟上時尚，不被淘汰。其中辛勞，自不待言。更主要是，醫(yī)生是一個高強度、高風險職業(yè)。面對大量病人，不但需要超負荷工作，還不能有任何差錯。所以，醫(yī)生天天都是“如臨深淵，如履薄冰”，精神長久處于高度擔心狀態(tài)。即便如此，醫(yī)生還要隨時準備應付醫(yī)療糾紛，甚至是“醫(yī)鬧”威脅?？梢?，當醫(yī)生確實不易。與此形成反差是，在社會各階層中，醫(yī)生群體收入并不高。即使也有醫(yī)生靠“灰色收入”致富，但只是少數(shù)。假如只算“陽光收入”，絕大多數(shù)醫(yī)生收入無法表達其勞動價值。當前，我國藥品價格畸高，而醫(yī)療服務價格畸低?！翱床〔蝗缢忝?、“拿手術刀不如拿剃頭刀”、“扎針不如扎鞋”，就是最形象注解。實際上，假如醫(yī)生付出長久得不到等值回報，必定造成整個醫(yī)療行業(yè)價值被低估。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第46頁著名經(jīng)濟學家亞當·斯密曾說，在一個社會中，醫(yī)生和律師勞動酬勞應該比較高，因為我們把健康委托于醫(yī)生，而把財產(chǎn)委托于律師。在中國，醫(yī)生終究該不該拿高薪，社會上是有爭議。其實，只要把醫(yī)生和飛行員比一比，答案就清楚了?？陀^地說，醫(yī)生培養(yǎng)難度遠遠超出飛行員，職業(yè)風險和工作強度也超出飛行員。然而，航空企業(yè)之所以給飛行員高薪，主要是為了乘客安全，讓飛行員腦子里只考慮飛行。同理，我們之所以應該給醫(yī)生高薪，也是想讓他們腦子里只考慮看病，而不要考慮怎樣盈利養(yǎng)家。實際上，讓醫(yī)生有尊嚴地拿到合理正當高薪，表面上是增加了人力成本，實際上是變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”，最終降低不合理醫(yī)藥費用支出。當然，要想讓醫(yī)生成為一個有魅力職業(yè)，不但需要在收入上尊重醫(yī)生，還需要在人格上尊重醫(yī)生。眼下，老百姓對“看病難、看病貴”反應強烈，醫(yī)患糾紛時有發(fā)生。其實，很多問題根源不在于醫(yī)生，而在于不合理醫(yī)療體制。所以，只有加緊推進醫(yī)改，處理影響醫(yī)患友好體制問題，為醫(yī)生創(chuàng)造良好執(zhí)業(yè)環(huán)境，才能重塑醫(yī)生職業(yè)尊嚴。假如說教師是人類靈魂工程師，醫(yī)生就是人類生命工程師。讓最優(yōu)異人才呵護生命，是一個社會回歸理性標志。假如一流人才去賣藥，二流人才當醫(yī)生，那么，誰還敢把生命托付給醫(yī)生呢？

醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第47頁醫(yī)院暴力ILO/ICN/WHO/PSI一項聯(lián)合調(diào)查表明,暴力破壞衛(wèi)生人員穩(wěn)定,也加速損害各地優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務,是一全球現(xiàn)象,是全社會一個流行病WHO定義:是指衛(wèi)生人員在其工作場所受到辱罵威脅和攻擊,從而造成對其安全幸福和健康明確或含蓄挑戰(zhàn)心理暴力:指有意用力反對他人或集體,造成對身體,腦力,精神,道義和社會發(fā)展損害身體暴力:以體力攻擊造成身體及心理傷害醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第48頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第49頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第50頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第51頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第52頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第53頁醫(yī)生被刺反思患者殺害醫(yī)生，這是一個文明社會悲傷，也是一個法治社會恥辱日前，山東大學齊魯醫(yī)院連發(fā)兩起血案。兇手在刺殺了腫瘤中心一名醫(yī)生之后逃匿，次日又將一名護士刺成重傷。據(jù)了解，兇手周某系因宿怨殺人，其父13年前患原發(fā)性肝癌，曾在該院就醫(yī)，很快后逝世。周某將其父逝世原因歸結于醫(yī)院，長久懷恨在心，最終采取極端伎倆制造此案。近年來，醫(yī)生被害事件頻頻發(fā)生，引發(fā)社會各界憂慮。記得去年6月，全國先后發(fā)生了5起“血濺白衣”事件，媒體稱為醫(yī)生“黑色六月”。一年之后，類似血案再次發(fā)生。這些事件看似偶然，卻又隱含著一定必定性，值得深刻反思。醫(yī)生被患者殺害，這是一個文明社會悲傷，也是一個法治社會恥辱。作為“生命保護神”，假如醫(yī)生連本身安全也無法保障，又怎能給患者以安全呢？醫(yī)生是救人職業(yè)，醫(yī)患關系本應是人世間最親密關系之一。不過，中國醫(yī)患關系為何如此擔心？原因很復雜。其中，現(xiàn)有醫(yī)患雙方原因，也有醫(yī)療衛(wèi)生體制原因，以及更深層經(jīng)濟社會原因。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第54頁從患者來看，對醫(yī)學不足和風險性認識不夠，是造成心理失衡主要原因。很多人認為，看病就是“消費”，只要花了錢，就應該治好病。假如治不好，醫(yī)生就是“圖財害命”。實際上，當代醫(yī)學遠沒有到達包治百病階段，這是由生命復雜性決定。對于大多數(shù)疾病來說，醫(yī)學上更多是緩解而非治愈，這不是醫(yī)生問題，而是醫(yī)學不足。即便是對于一些常見病，治療上也有沒有效概率。所以，一位西方醫(yī)學家說：“醫(yī)學是一個可能性科學?！贬t(yī)生只能告訴病人成功概率，而不能確保絕對成功。然而，一些重癥患者在家庭花費了巨額費用之后，往往難以接收人財兩空結果，很輕易產(chǎn)生過激反應，這屬于對醫(yī)學誤解。從醫(yī)生來看，缺乏人文精神、忽略溝通解釋是激化矛盾主要原因。一位美國醫(yī)生有句名言：“有時是治愈，經(jīng)常是幫助，總是去撫慰。”這是對醫(yī)學精辟概括。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第55頁當今，很多醫(yī)生過分關注技術，把醫(yī)學目標僅僅視為“治愈”，而忘記了“幫助”和“撫慰”。個別醫(yī)生態(tài)度生硬、冷漠、高傲，不愿和患者多說一句話。他們認為，只要在治療上做了最正確選擇，技術上做了最好發(fā)揮，就算問心無愧了，沒有必要浪費時間解釋，更沒有義務處理心理問題。結果，醫(yī)學越發(fā)達，醫(yī)生越冷酷。其實，人都是感情動物，尤其是當一個人躺在病床上時候，心靈格外脆弱敏感。醫(yī)生一句解釋、一個微笑、一聲問候，都會對病人產(chǎn)生很大作用。但遺憾是，我國真正具備人文涵養(yǎng)、善于換位思索醫(yī)生還不多。據(jù)統(tǒng)計，在醫(yī)療糾紛中，絕大多數(shù)是因為醫(yī)患交流不暢造成。而糾紛發(fā)生最多，往往是那些不屑交流、不善交流醫(yī)生，或在手術簽字時只會說“丑話”醫(yī)生。實際上，醫(yī)療技術絕不能處理全部健康問題，人文關心也是醫(yī)學主要部分。因為技術是有局限，而愛是無疆界。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第56頁從久遠來看，構建友好醫(yī)患關系，僅靠醫(yī)患雙方努力是不夠，還必須建立科學合理醫(yī)療衛(wèi)生制度。近年來，因為政府投入不足等原因，百姓醫(yī)藥費用負擔很重，“一場大病，拖垮全家”現(xiàn)象十分普遍，看病難、看病貴呼聲日益強烈。而醫(yī)院作為直接面向百姓窗口行業(yè)，很輕易成為社會矛盾噴發(fā)“火山口”。尤其是醫(yī)護人員身處“前沿陣地”，往往代“體制”受過，成為被傷害對象。所以，只有加緊推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，早日實現(xiàn)“病者有其醫(yī)”，讓人民群眾得實惠，讓醫(yī)務人員受鼓舞，醫(yī)患關系堅冰才能化作春水。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第57頁消除醫(yī)患“經(jīng)濟對立”

我國居民醫(yī)療費用自付百分比較高，醫(yī)生過分治療，相當于直接剝奪患者財富，從而造成醫(yī)患之間出現(xiàn)“經(jīng)濟對立”，這是造成醫(yī)患沖突根本原因最近，上海發(fā)生一起醫(yī)患暴力沖突事件?；颊呤前不辙r(nóng)民，因患嚴重心臟病，先請上海教授在阜陽做了手術，花費10余萬元。后因出現(xiàn)感染，轉到上海救治，隨即病情惡化死亡，此間花費約12萬元。為了看病，家里賤賣了宅基地，仍欠醫(yī)院2萬余元。因為難以接收人財兩空現(xiàn)實，家眷和醫(yī)生發(fā)生沖突，造成一名醫(yī)生被刺傷。這并非孤立個案，而是帶有一定普遍性事件。在社會轉型大背景下，醫(yī)患沖突已經(jīng)成為引發(fā)群體性公共事件主要“導火索”，嚴重影響了社會友好穩(wěn)定，值得深刻反思。醫(yī)患沖突原因很復雜，但醫(yī)患信任解體是一個主要原因。上世紀80年代之前，醫(yī)生曾是一個備受尊敬職業(yè)，患者對醫(yī)生信任度很高，醫(yī)患糾紛鮮有發(fā)生。然而，伴隨公立醫(yī)院被推向市場，政府勉勵醫(yī)院依靠自我創(chuàng)收維持運行和發(fā)展。醫(yī)生有了“創(chuàng)收指標”，創(chuàng)收越多，獎金越高，大處方、濫檢驗等現(xiàn)象隨之泛濫。因為我國居民醫(yī)療費用自付百分比較高，醫(yī)生過分治療，相當于直接剝奪患者財富，從而造成醫(yī)患之間出現(xiàn)“經(jīng)濟對立”，這是造成醫(yī)患沖突根本原因。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第58頁眾所周知，醫(yī)療消費是醫(yī)生指導下消費，患者屬于被動消費，這是醫(yī)療和其它行業(yè)最大不一樣之處。比如，在餐館，消費者能夠依據(jù)自己經(jīng)濟條件點菜，沒錢點面條，有錢點魚翅，豐儉由人。不過，在醫(yī)院，患者不可能討價還價。醫(yī)生讓花多少錢，患者就得花多少錢。當前，我國醫(yī)療體制弊端是公立醫(yī)院過分逐利，患者經(jīng)常“被高消費”。醫(yī)生為了創(chuàng)收，在治療上往往“只選貴，不選正確”。這就如同消費者到了餐館，原來想點一碗經(jīng)濟實惠雞蛋面條，但服務員非要上價格昂貴魚翅撈飯。其結果是，患者越來越不信任醫(yī)生，醫(yī)患矛盾日益加深。在長久失信基礎上，醫(yī)生即便是出于善意，也常會被誤解為想從患者身上多盈利。所以，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，很輕易引爆社會積怨，釀成群體性事件。可見，醫(yī)患信任解體，根源在于錯誤醫(yī)院創(chuàng)收機制和醫(yī)生激勵機制。在發(fā)達國家，醫(yī)生主要靠勞務技術吃飯，所以基本都能遵照合理治療標準。然而，我國醫(yī)生勞務技術價值被嚴重低估，開處方和做手術本身不盈利，只有多賣藥、多檢驗、多消耗，才能取得收益。同時，因為我國醫(yī)保實施按醫(yī)療服務項目付費制度，造成醫(yī)生為了盈利，經(jīng)常過分服務，不但加重了患者負擔，而且浪費了大量醫(yī)療資源。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第59頁消除醫(yī)患“經(jīng)濟對立”，根本出路在于改革公立醫(yī)院運行機制，建立科學激勵約束機制。一是完善公立醫(yī)院賠償機制，提升醫(yī)生勞務技術價值，變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”。比如，醫(yī)生每看一個病人，就可取得一份能夠表達技術價值診療費。不論開1元錢處方，還是開100元處方，都和本身收入無關。這么就會促使醫(yī)生依靠技術吸引病人。二是提升醫(yī)保水平，逐步降低居民看病自費百分比。三是改革醫(yī)保支付制度，探索實施按病種付費、按人頭付費、總額預付費等。比如，我國將兒童先天性心臟病納入醫(yī)保，醫(yī)保機構依據(jù)對醫(yī)院平均費用測算，限定每臺手術支付額為10萬元，醫(yī)院總額包干、節(jié)余自留。在這么醫(yī)保支付制度下，醫(yī)生就會想方設法節(jié)約成本，用最經(jīng)濟有效方法治好病，從而實現(xiàn)政府、醫(yī)院和患者多贏。冰凍三尺，非一日之寒。醫(yī)患沖突根源，在于醫(yī)患長久失信。而要重建醫(yī)患信任，必須打破舊醫(yī)藥衛(wèi)生體制，消除醫(yī)患之間“經(jīng)濟對立”，讓醫(yī)患之間“零和博弈”變成“正和博弈”。

白劍峰《人民日報》（年02月24日

19版）醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第60頁醫(yī)療風險主要成因內(nèi)在風險疾病和醫(yī)療行為過程

外在風險人為或系統(tǒng)原因患方不健康生活方式、不合作、不配合態(tài)度

從而產(chǎn)生整個醫(yī)療過程中總風險醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第61頁醫(yī)療風險詳細原因疾病本身發(fā)展所致不良轉歸醫(yī)療干預辦法可能造成并發(fā)癥、不良反應人為錯誤，多為思想思維功效出現(xiàn)偏差與責任心相關與技術相關與制度規(guī)范相關與知識相關服務或保障系統(tǒng)和組織工作問題醫(yī)療設備儀器、機械故障或醫(yī)用材料質(zhì)量問題社會心理原因和醫(yī)患溝通問題等醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第62頁醫(yī)療安全保障嚴格自律、依法執(zhí)業(yè)任何醫(yī)療決議應基于客觀可靠臨床科學依據(jù)正當性、正當性、規(guī)范性必要性、合理性、安全性尊重患者基本權利負擔教授責任，認真推行各種法定義務、約定義務、默示義務和附隨義務提升“人性化”醫(yī)療服務綜合質(zhì)量良好專業(yè)技術技能水平是基石構建相互尊重和了解、相互信任和約束、公正及友好醫(yī)患關系醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第63頁醫(yī)生莫當“鐵路警察”行醫(yī)治病應以人為本醫(yī)學不論怎樣發(fā)展，其出發(fā)點和歸宿點都應該是人。病人不是支離破碎零件，而是有血有肉生命。

近日，一位朋友因吃海鮮，身上起滿紅疹。到了醫(yī)院，內(nèi)科醫(yī)生開了抗過敏藥，一周仍不見效，便提議他到血液科。血液科醫(yī)生化驗檢驗之后，排除了血液病，提議他去皮膚科。皮膚科醫(yī)生無法確診，懷疑是脈管炎或者其它血管病變。無奈之下，他只好求援中醫(yī)。結果，三服中藥就痊愈了。

為何三名西醫(yī)治不好一個皮疹？原因就在于當代醫(yī)學分科越來越細，醫(yī)生就像“鐵路警察”，各管一段。其實，人原來是一個整體，各個器官彼此關聯(lián)，而非孤立。假如一個醫(yī)生只面對一個器官，難免會“只見樹木，不見森林”。

有一名牙醫(yī)，

第一次給病人拔牙，非常擔心。他剛把臼牙拔下來時，不料手一抖，牙齒掉進了病人喉嚨里。醫(yī)生說：“非常抱歉，你病已不在我職責范圍之內(nèi)，你應該去找喉科醫(yī)生?！碑斶@個病人找到喉科醫(yī)生時，他牙齒掉得更深了。喉科醫(yī)生給病人做了檢驗后說：“你病已不在我職責范圍之內(nèi)了，你應該去找胃病教授?！?/p>

胃病教授為病人檢驗后說：“非常抱歉，牙齒已掉到你腸子里了，你應該去找腸病教授?！蹦c病教授一樣做了檢驗后說：“非常抱歉，牙齒不在腸子里，它必定掉到更深地方去，你應該去找肛門科教授?！弊罱K，肛門科醫(yī)生用內(nèi)窺鏡檢驗了一番，然后吃驚地叫道：“啊，天哪！你這里長了顆牙齒，應該去找牙科醫(yī)生!”

醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第64頁可能，這就是當代醫(yī)學弊端。即使學科林立，但相互割裂，病人被視為工業(yè)流水線上機器。因為專業(yè)學科之間壁壘森嚴，醫(yī)生們往往畫地為牢，困守在各自小天地內(nèi)，視野越來越窄。所以，有些人即使成了某一領域教授，但只要跨出圈子半步，就成了外行。尤其是對于一些不經(jīng)典疾病，很輕易造成誤診，使病人處于住院和出院重復循環(huán)中，既花費了金錢，又增加了痛苦。所以，當代臨床醫(yī)學之父威廉·奧斯勒指出，專精必須輔以大眼光、大思維，不然就可能陷入所謂“教授峽谷”，有深度而無廣度。

應該說，專科化是當代醫(yī)學一大進步，它推進了醫(yī)學對人體微觀和局部認識。不過，因為疾病和病人日益分離，醫(yī)學在微觀上越來越清楚，在宏觀上越來越含糊。在每一個局部，醫(yī)生都在追根究源，力爭把疾病還原到細胞、基因和分子水平；但在整體上，病人被分割為支離破碎零件，不再是有血有肉生命。實際上，作為一個生命整體人，絕不是局部簡單相加。局部病變消除，并不等于整體情況改進?？梢姡t(yī)學專業(yè)過分細分化，已經(jīng)影響到臨床決議最優(yōu)化，逐步成為醫(yī)學進步障礙。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第65頁相對于西醫(yī)而言，中醫(yī)最大優(yōu)勢就是整體思維和辨證論治。中醫(yī)把人看成一個整體，主張因人而異、標本兼治。實踐證實，中醫(yī)整體論是一個先進醫(yī)學理念，值得當代醫(yī)學借鑒。近年來，伴隨生物醫(yī)學模式向生理—心理—社會醫(yī)學模式轉變，很多有識之士都在反思當代醫(yī)學弊端，呼吁打破學科壁壘，拆除“圍墻”，推進醫(yī)學整合。其中，既包含醫(yī)院科室之間整合，也包含公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學整合，最終實現(xiàn)“分中有合，合中有分”。惟其如此，醫(yī)學才能更有效率，也更有些人性。

古希臘醫(yī)學先驅(qū)希波克拉底曾說過：“關心病人比關心病更主要?！币幻冕t(yī)生只是治療疾病，一名偉大醫(yī)生則是治療病人。所以，醫(yī)學不論怎樣發(fā)展，其出發(fā)點和歸宿點都應該是人。只有以人為本，醫(yī)學前景才是令人鼓舞。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第66頁國情化地了解醫(yī)生義務強制締約義務主要前提是一個良知和社會責任負擔者合理通知義務不以損害對方利益為目標，以合理度為限合理治療義務（行為義務、結果義務）按正常診療程序、操作規(guī)程主動勤勉認真做事尊重患者義務人文化合理收費義務醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第67頁醫(yī)療安全與風險防范管理管理是任務，是紀律，上水平要靠人關鍵在于有效管理者和一支優(yōu)異管理團體管理中防止兩個極端傾向：杞人憂天，消極不作為鴕鳥政策，無所作為，僥幸心理安全和風險危機是不長眼睛，任何單位、部門科室及個人都有遭受打擊可能，且往往發(fā)生在第一線，在每一個步驟接觸點上都有可能發(fā)生，所以風險防范人人有責，要求在信念、操守、能力、經(jīng)驗、作風等方面過得硬醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第68頁三個公式啟示：0.9×0.9×0.9×0.9×…=0假如每個人只錯一點點，那么結果等于零1×1×1×1×0…=0其它人都完美執(zhí)行，假如1個人未執(zhí)行，那么結果等于零1×1×1×1×（-1）…=-1他人都完美執(zhí)行，假如1個人嚴重錯誤致使相反方向發(fā)展，那么結果是負醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第69頁抓好兩個主要步驟醫(yī)療管理職能發(fā)揮總監(jiān)作用實現(xiàn)監(jiān)管職能開展連續(xù)教育培訓；制訂并落實醫(yī)療事故防范和處理預案；嚴格審批、準入和監(jiān)管制度；專司處理醫(yī)療損害爭議事宜等科室主任勿容置疑是科室醫(yī)療質(zhì)量、安全、風險管理第一責任人科室護士長也一樣負有主要責任，要主動發(fā)揮科主任和護士長共同領導作用，共同增強對醫(yī)療質(zhì)量、安全和風險管理認識，共同負責。應隨時掌握科內(nèi)疑難、危重搶救病例真實情況醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第70頁醫(yī)療損害（事故）防范、處理預案明確領導機構明確負擔詳細工作相關部門明確詳細部門主要職責明確相關部門主要職責明確工作目標明確工作標準明確工作重點明確工作機制和要求明確匯報制度明確工作程序和步驟醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第71頁嚴重醫(yī)患糾紛主要成因源自患方需求表明原有權利保障渠道已失效，不能有效確?；挤角髢敊嘞啾瘸杀靖?、耗時長判定、訴訟程序，在“嚴重醫(yī)患糾紛”求償過程中高效、快速、廉價，無疑對患方有著相當大誘惑醫(yī)療暴力成因眾多，關鍵原因在于患方對醫(yī)方不信任，以及患方對現(xiàn)有醫(yī)療糾紛處理機制不信任。暴力處理有效性，是醫(yī)療暴力發(fā)生主要激勵原因?！靶◆[小處理、大鬧大處理、不鬧不處理”，成為醫(yī)療糾紛處理潛規(guī)則。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第72頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第73頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第74頁醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第75頁組織建設與工作機制一個體系

完善院、科二級醫(yī)療質(zhì)量、安全、風險管理監(jiān)管組織體系建設。監(jiān)控中心和各科室小組不流于形式開展對院內(nèi)醫(yī)療服務質(zhì)量進行調(diào)研、分析評定工作，拿出針對性辦法進行全程監(jiān)督、考評、評價、反饋、總結，連續(xù)改進并組織實施兩個機制自我約束、自我控制和自我監(jiān)督自律嚴格規(guī)章制度、規(guī)范為基礎他律三級網(wǎng)絡

實現(xiàn)院級、科級和個人自我檢驗管理監(jiān)控以及落實層層有些人負責，環(huán)環(huán)有些人管理責任追究制醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第76頁監(jiān)控工作標準以患者滿意度和社會評價為標準以患者安全為目標以缺點防范為中心以法律法規(guī)為準繩以技術規(guī)范為依據(jù)以步驟質(zhì)量為重點以科學評定為伎倆以長期有效管理連續(xù)改進為機制醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第77頁工作重點重點強化考評嚴格制度規(guī)范是醫(yī)療質(zhì)量、安全和風險管理基石之一不但要完善和創(chuàng)新，更主要是落實與堅持，落實“防處并舉、以防為主”方針，把管理考評作為對科主任工作主要考評指標之一重點強化管理易出現(xiàn)醫(yī)療安全、風險隱患，易發(fā)生醫(yī)療損害爭議時間、科室部門、診療項目、崗位、人員、關鍵步驟、疑難危重患者、特殊背景患者或近親屬群體醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第78頁管理考評重點在監(jiān)控中心考評方案之下各臨床科、醫(yī)技和輔助保障科室都應有能夠表達本身專業(yè)特色考評細則，進行定時或不定時考評如對臨床科考評要檢驗規(guī)章制度、醫(yī)療安全和病歷質(zhì)量，從交接班、三級查房、病例討論、會診、知情同意、病房管理等六個方面執(zhí)行情況對醫(yī)療安全，從新技術新項目審批、手術分級管理及審批、有創(chuàng)性操作準入審核、診療新技術操作規(guī)范、差錯事故登記匯報、醫(yī)療事故爭議等六個方面進行考評醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第79頁病歷證據(jù)作用與法律零距離要證實醫(yī)療行為沒有過失，醫(yī)療行為和損害后果之間沒有因果關系，最直接、方便、有效證據(jù)資料就是醫(yī)療機構在醫(yī)療行為過程中形成病歷等醫(yī)療文件書寫質(zhì)量高低與負擔對應法律責任成百分比從書寫基礎教育開始，強調(diào)證據(jù)作用在書寫過程中注入法律意識和自我防范意識是息紛止爭正確路徑規(guī)范寫好病歷是醫(yī)生個人素質(zhì)表達是對患者正當權益尊重表現(xiàn)是對行風不正自律與自省醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第80頁禁止性要求禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷“涂改”是指在病歷書寫完成以后，為掩蓋原病歷真實性而違反客觀事實刷進行涂改，其目標就是為了逃避責任或謀取不正當利益。對“偽造、隱匿、銷毀”病歷，法院只能推定責任方有過失，負擔敗訴及偽證法律后果。對患方“搶奪”病歷，法院認為由此造成醫(yī)療機構舉證困難，本著公平與誠信標準，應重新調(diào)整被告負擔舉證責任，該部分責任應由患方負擔；而醫(yī)方未盡完善保管義務，亦應負擔對應民事責任。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第81頁當前存在主要問題不及時不按時限完成對應統(tǒng)計不完整不按要求收入并統(tǒng)計檢驗資料不真實署名字跡不一致涂改統(tǒng)計失真不連貫前后矛盾缺乏呼應、預見性和防范辦法不規(guī)范特殊檢驗治療無通知字跡不清醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第82頁七、影響病歷證據(jù)效力主要問題：1、篡改病歷。2、后補病歷。3、夾雜其它患者病歷資料。4、檢驗結果無依據(jù)。5、漏記。6、不符合要求修改。7、統(tǒng)計時間有誤。8、與實際情況不符。9、內(nèi)容不全。10、無資質(zhì)人員書寫。11、內(nèi)容相互矛盾。12、署名不規(guī)范。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第83頁“問題病歷”是作繭自縛必定造成醫(yī)方要證實法律事實與客觀事實之間存在差距等于將問題自我暴露在庭審中，反證了醫(yī)方存在問題其結果：被認為是事實，作出不利于醫(yī)方判決；不被認為是事實，不能為證，陷于尷尬。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第84頁病程統(tǒng)計醫(yī)師在統(tǒng)計之前務必做到“四看”：查看患者、看醫(yī)囑、看檢驗結果、看護理統(tǒng)計統(tǒng)計要“緊密圍繞醫(yī)囑”，作出對應交代，反應客觀存在情況統(tǒng)計特殊檢驗、治療之前通知說明如實統(tǒng)計患方配合情況護理統(tǒng)計做到“四性”：及時性、準確性體征性、客觀性醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第85頁同意書法律性質(zhì)患者授權行為表達書面證實：醫(yī)療機構推行了通知義務、患者和近親屬行使其知情同意權不含有免去醫(yī)療機構過失責任法律效力關于公證問題變更手術內(nèi)容及術式時注意事項：能夠預先簽署相關文件，如“對于依據(jù)多數(shù)醫(yī)師判斷采取認為適當且必要追加手術、或手術變更情況也表示同意”。醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第86頁重在通知防止缺點通知主體合格患者/近親屬法定/委托代理人關系人通知時間要夠通知藝術表達全方面、真實、通俗、準確、平等雙向通知統(tǒng)計到位強調(diào)過程統(tǒng)計只寫“后果自負”等于沒有通知醫(yī)生應寫明：“因為懷疑患者有可能是某某病變，提議采取某某檢驗或治療，因患方拒絕，可能會影響疾病明確診療，延誤治療，由此而引發(fā)病情發(fā)展惡化甚至死亡及無法詳盡其它可能出現(xiàn)不良后果，患方已獲知并清楚所作決定有可能帶來風險和結果。”醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第87頁交流是關鍵

日本醫(yī)生和患者交流更是細微到讓人難以了解。我碰到過一個心絞痛、擇期做冠脈造影患者。操作前夕，醫(yī)生和患者家眷們一起坐在一間布置得很溫馨談話室里，桌面上擺著心臟模型，然后醫(yī)生從心臟血管解剖開始說起，慢慢解釋患者胸痛是怎么形成，最新治療伎倆是什么，可能會有什么風險，最終是簽署同意書，整個過程大約花了45分鐘。談話結束，我對談話醫(yī)生感嘆說：“你們有必要說得這么詳細嗎？”他笑了笑：“在不能確保百分之百做對一件事之前，任何一步看似無意義鋪墊都可能在未來某一刻變得無比主要。”

醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第88頁免責條款無效情形在司法實踐中，對于那些顯著違反老實信用標準和損害社會公共利益免責條款，法律是禁止；所以，具備以下條件之一免責條款也屬無效：顯失公平無效。比如，提供格式條款一方免去其責任，加重對方責任，排除對方主要利益，該條款無效。以各種方式、伎倆訂立免責條款，損害國家、集體或第三人利益無效。格式協(xié)議免責條款未向當事人提醒注意和詳細說明無效。因有意、重大過失致他人財產(chǎn)損失免責條款無效。造成對方人身傷害免責條款法律明文無效醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第89頁癌癥病人醫(yī)院跳樓家眷抗議醫(yī)生“泄密”

醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第90頁

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昨日早晨9時許，曾宜在女兒蔡小姐、親戚朋友、小區(qū)鄰居陪同下，在醫(yī)院門口拉起白色橫幅，希望找醫(yī)院責任人討個說法。據(jù)了解，上周五晚，蔡丙林從該院住院部10樓跳下，當場身亡。

蔡小姐介紹，5月初，父親胃腸道出血，后入住廣州第十二人民醫(yī)院，“經(jīng)抽血、C

T等各項檢驗，醫(yī)生初步判斷可能有惡性腫瘤，且放射性較大，跟我約定5月18日手術?！?/p>

沒想到，5月17日，醫(yī)院提出蔡丙林還未進行“活檢病理檢驗”，所以手術要往后推遲2-3個工作日。家眷質(zhì)疑此舉可能延誤救治，但院方李先生表示，這是正常程序。

“17日下午，我和母親推著父親搭電梯下樓檢驗，在電梯口遇見主任醫(yī)生和管床醫(yī)生，”蔡小姐說，她問醫(yī)生為何還要再做病理檢驗，不料管床醫(yī)生竟稱，“反正都知道是惡性腫瘤，應該能夠手術。”院方李先生對此否定，“醫(yī)院已向當事醫(yī)生核實過，當初他們必定沒有說過這些話，也沒有主動向病人透露其病情?！睂τ诖_診癌癥患者而言，必定不宜馬上通知患者，而應該和患者家眷做好充分溝通后，兩方面做工作，循序漸進地讓患者知道病情，配合治療。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風險防范專家講座第91頁醫(yī)院公告診療內(nèi)容、程序明白看病醫(yī)療費用明白確診結果明白應該做哪些檢驗明白治療方法明白疾病愈后注意事項預防病情發(fā)展或復發(fā)知道診療程序知道醫(yī)護人員診