呼吸衰竭患者的護(hù)理專家講座

第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理【案例】患者，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出兩天，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺底濕啰音。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：WBC14.5×109/L，動(dòng)脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診療：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病。請(qǐng)思索：1.該患者當(dāng)前存在護(hù)理問題有哪些？2.怎樣對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理和健康指導(dǎo)？呼吸衰竭患者的護(hù)理第1頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理一、概述呼吸衰竭是各種原因引發(fā)肺通氣和（或）換氣功效嚴(yán)重障礙，以至在靜息條件下亦不能維持有效氣體交換，造成缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引發(fā)一系列生理功效和代謝紊亂臨床綜合征。在海平面大氣壓、靜息狀態(tài)下，呼吸室內(nèi)空氣，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)心排血量降低等情況后，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg（8.0kPa），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg（6.7kPa），即為呼吸衰竭,簡稱呼衰。廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、肺血管疾病引發(fā)者少見。呼吸衰竭患者的護(hù)理第2頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理一、概述呼吸衰竭病因很多，參加呼吸運(yùn)動(dòng)任何步驟，包含呼吸中樞、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、肌肉、胸廓、胸膜、肺和氣道病變都會(huì)造成呼吸衰竭發(fā)生。常見病因有：①呼吸系統(tǒng)疾病;引發(fā)氣道阻塞，造成通氣不足或伴有氣體分布不勻，引發(fā)通氣／血流百分比失調(diào)；肺組織病變?cè)斐捎行Ш粑娣e降低，肺順應(yīng)性下降造成有效呼吸面積降低，肺順應(yīng)性下降；胸廓病變影響換氣功效；肺血管疾病引發(fā)通氣／血流百分比失調(diào)

②神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌病變，呼吸肌無力和麻痹，因呼吸動(dòng)力下降引發(fā)通氣不足。呼吸衰竭患者的護(hù)理第3頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理呼吸衰竭臨床分型：①依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型呼吸衰竭有缺O(jiān)2但無CO2潴留，即PaO2＜60mmHg、PaCO2降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭則缺O(jiān)2伴有CO2潴留，即PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg；②按臨床病程和起病緩急可分為急性和慢性，急性呼吸衰竭是指呼吸功效原來正常，因?yàn)橥话l(fā)原因出現(xiàn)，引發(fā)通氣或換氣功效嚴(yán)重?fù)p害，在短時(shí)間內(nèi)引發(fā)呼衰；慢性呼吸衰竭多發(fā)生在一些慢性疾病，主要是在呼吸和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)上，造成呼吸功效損害逐步加重，經(jīng)過較長時(shí)間才發(fā)展為呼衰。在引發(fā)慢性呼吸衰竭病因中，慢性阻塞性肺疾病是最常見病因。本節(jié)主要介紹慢性呼吸衰竭。

呼吸衰竭治療標(biāo)準(zhǔn)為在保持呼吸道通暢前提下，糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡所致代謝紊亂，主動(dòng)治療原發(fā)病，消除誘因及防治多器官功效損害。

呼吸衰竭患者的護(hù)理第4頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理二、護(hù)理評(píng)定（一）健康史了解患者病前是否有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、重癥肺結(jié)核等病史；有沒有肺血管疾病，如肺血管栓塞等病史；有沒有胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，如脊柱結(jié)核、胸膜廣泛粘連、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力等病史；有沒有呼吸道感染、手術(shù)、高濃度吸氧、使用麻醉藥、創(chuàng)傷等呼吸衰竭誘因，急性呼吸道感染是呼吸衰竭主要誘因。呼吸衰竭患者的護(hù)理第5頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理二、護(hù)理評(píng)定（二）身體情況

1．癥狀評(píng)定（1）呼吸困難是最早、最突出癥狀，患者可有呼吸頻率、節(jié)律和深度改變?？杀憩F(xiàn)為呼吸淺促、點(diǎn)頭、提肩呼吸，或出現(xiàn)“三凹征”。嚴(yán)重者，有顯著呼吸節(jié)律改變，如中樞性呼吸衰竭呈潮式、間歇或抽咽樣呼吸；肺心病呼吸衰竭并發(fā)嚴(yán)重二氧化碳麻醉時(shí)，可出現(xiàn)淺慢呼吸。（2）發(fā)紺是缺氧經(jīng)典癥狀，當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）低于90%時(shí)，可在甲床、口唇等處出現(xiàn)發(fā)紺。因發(fā)紺程度與還原血紅蛋白含量相關(guān)，故伴有嚴(yán)重貧血者，發(fā)紺可不顯著，而COPD患者，因?yàn)槔^發(fā)紅細(xì)胞增多，發(fā)紺會(huì)更顯著。呼吸衰竭患者的護(hù)理第6頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理二、護(hù)理評(píng)定（二）身體情況

（3）精神神經(jīng)癥狀缺氧后早期因?yàn)槟X血管擴(kuò)張、血流量增加，患者出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛、注意力不集中、智力或定向力減退；伴隨缺氧程度加重，患者可逐步出現(xiàn)煩躁不安、神志恍惚，進(jìn)而嗜睡、昏迷。二氧化碳潴留常表現(xiàn)出先興奮后抑制癥狀，興奮癥狀包含多汗、煩躁不安、白天嗜睡、夜間失眠等；二氧化碳潴留加重時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)則表現(xiàn)出抑制作用，患者出現(xiàn)神志冷淡、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷等，稱為“肺性腦病”，也即為二氧化碳麻醉。呼吸衰竭患者的護(hù)理第7頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理二、護(hù)理評(píng)定（二）身體情況

1．癥狀評(píng)定

（4）心血管系統(tǒng)癥狀二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗。早期，因?yàn)樾妮敵隽吭龆?，患者可有心率增快、血壓升高；后期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心率減慢和心律失常，同時(shí)，因?yàn)殚L久慢性缺氧和二氧化碳潴留引發(fā)肺動(dòng)脈高壓，患者可出現(xiàn)右心衰竭一系列癥狀。（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)嚴(yán)重呼衰可造成肝、腎功效受損，出現(xiàn)少尿、黃疸、蛋白尿及氮質(zhì)血癥等。少數(shù)患者可致應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血、休克及DIC等。呼吸衰竭患者的護(hù)理第8頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理二、護(hù)理評(píng)定（三）心理情況患者因?yàn)楹粑щy致用力呼吸不能滿足機(jī)體需要，出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功效受損，常表現(xiàn)出煩躁不安、焦慮或恐懼，在腦細(xì)胞缺氧時(shí)，患者意識(shí)狀態(tài)發(fā)生改變，對(duì)外界環(huán)境及自我認(rèn)識(shí)能力逐步減弱或消失，出現(xiàn)記憶、思維、定向力、性格、行為等一系列精神紊亂，生活自理能力減低或完全喪失，尤其是當(dāng)因?yàn)橥庹系K而造成出現(xiàn)“二氧化碳麻醉”而采取機(jī)械通氣，影響情感交流，必須依賴他人提供幫助和照料時(shí)，易情緒低落，缺乏信心，甚至拒絕配合治療及護(hù)理，部分患者因肺性腦病而昏迷。在病情惡化時(shí)，患者及家眷都可能出現(xiàn)焦慮、恐懼心理。呼吸衰竭患者的護(hù)理第9頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理二、護(hù)理評(píng)定（四）輔助檢驗(yàn)1．血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果是診療呼吸衰竭和進(jìn)行呼吸衰竭臨床分型主要依據(jù)。呼吸衰竭時(shí)，PaO2＜60mmHg（正常值為80～100mmHg）、PaCO2＞50mmHg（正常值為35～45mmHg）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＜75%（正常值為97%以上）。2．電解質(zhì)和血PH值測(cè)定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)有高鉀血癥。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)有低鉀和低氯血癥。呼吸衰竭患者的護(hù)理第10頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理二、護(hù)理評(píng)定（四）輔助檢驗(yàn)3．痰液檢驗(yàn)可作痰液涂片與細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)，有利于確診病因和選擇抗生素。4．肺功效檢驗(yàn)“第一秒”用力呼氣容積（FEV1），用力肺活量（FVC）等低于正常值。“第一秒”用力呼氣容積占用力肺活量比值降低，最大通氣量降低，殘氣量增加，殘氣量占肺總量比值增加。呼吸衰竭患者的護(hù)理第11頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理三、護(hù)理問題1．氣體交換受損與肺氣腫引發(fā)肺順應(yīng)性降低、呼吸肌無力、氣道分泌物過多，不能維持自主呼吸相關(guān)。2．清理呼吸道無效與呼吸道感染或阻塞、呼吸肌無力及無效咳嗽相關(guān)。3．慢性意識(shí)障礙與缺氧和二氧化碳潴留引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制相關(guān)。4．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸衰竭和呼吸道感染加重而致食欲下降或胃腸道淤血等相關(guān)。5．語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開、或腦組織缺氧和二氧化碳潴留抑制大腦皮質(zhì)相關(guān)。6．潛在并發(fā)癥：體液平衡失調(diào)、上消化道出血

呼吸衰竭患者的護(hù)理第12頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理四、護(hù)理辦法（一）普通護(hù)理1．休息與體位注意室內(nèi)空氣清新、溫暖，定時(shí)消毒，預(yù)防交叉感染。幫助患者取舒適體位休息，以降低氧耗，常取半臥位或坐位，以利于增加通氣量。2.合理飲食高熱量、高蛋白、富含維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿患者應(yīng)適當(dāng)限制水與鈉攝入。呼吸衰竭患者的護(hù)理第13頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理四、護(hù)理辦法（二）病情觀察1.親密觀察呼吸困難程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度，注意缺氧和二氧化碳潴留表現(xiàn)，注意生命體征和意識(shí)狀態(tài)，發(fā)覺肺性腦病表現(xiàn)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。2.加強(qiáng)安全防范辦法。因患者常有煩躁、抽搐、神志恍惚等現(xiàn)象，故應(yīng)加強(qiáng)安全防范辦法，如加床欄等，以防受傷。3.監(jiān)測(cè)并統(tǒng)計(jì)出入液量、動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱荷瘷z驗(yàn)結(jié)果、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。4.觀察大小便和嘔吐物性狀。呼吸衰竭患者的護(hù)理第14頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理四、護(hù)理辦法（三）對(duì)癥護(hù)理1.改進(jìn)呼吸，保持氣道通暢（1）去除呼吸道分泌物勉勵(lì)患者多飲水并指導(dǎo)有效咳嗽排痰；對(duì)咳嗽無力者可定時(shí)翻身、拍背，勉勵(lì)咳嗽排痰，遵醫(yī)囑給予口服祛痰劑，無效時(shí)采取霧化吸入方法以濕化氣道。對(duì)昏迷患者則定時(shí)吸痰，以保持呼吸道通暢。（2）緩解支氣管痙攣為減小氣道阻力，松弛支氣管平滑肌，可遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，以改進(jìn)通氣功效。（3）控制感染

（4）必要時(shí)建立人工氣道

呼吸衰竭患者的護(hù)理第15頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理理四、護(hù)理辦法（三）對(duì)癥護(hù)理2.合理氧療氧療是呼吸衰竭絕對(duì)適應(yīng)癥，經(jīng)過增加吸氧濃度，提升肺泡內(nèi)氧分壓（PaO2），進(jìn)而提升PaO2和SaO2，可糾正缺氧和改進(jìn)呼吸功效。當(dāng)前多采取鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩給氧，配合機(jī)械通氣可氣管內(nèi)給氧。（1）氧療標(biāo)準(zhǔn)①低氧血癥伴高碳酸血癥：應(yīng)低流量（1～2L／分鐘）、低濃度（25%～29%）連續(xù)給氧，若吸入高濃度氧，反而易造成CO2潴留，嚴(yán)重時(shí)可陷入二氧化碳麻醉狀態(tài)，病情加重。但在使用呼吸興奮劑刺激通氣或使用輔助呼吸機(jī)改進(jìn)通氣時(shí)，吸入氧濃度可稍高。呼吸衰竭患者的護(hù)理第16頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理四、護(hù)理辦法（三）對(duì)癥護(hù)理②低氧血癥不伴高碳酸血癥：應(yīng)給予高濃度吸氧（＞35%），使PaO2提升到60mmHg或SaO2在90%以上。這類患者主要病變是氧合障礙，因?yàn)橥饬孔銐?，高濃度吸氧后，不?huì)引發(fā)二氧化碳潴留。（2）氧療療效判斷給氧過程中，若呼吸頻率正常、心率減慢、發(fā)紺減輕、尿量增多、神志清醒、皮膚轉(zhuǎn)暖，提醒組織缺氧改進(jìn)，氧療有效。當(dāng)患者發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg（8.0kPa），PaCO2＜50mmHg（6.7kPa）時(shí)，可考慮終止氧療。停頓吸氧前必須間斷吸氧幾日，方可停頓氧療。若二氧化碳潴留表現(xiàn)加重，應(yīng)及時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觯⒄{(diào)整氧流量和氧濃度，以確保氧療效果。呼吸衰竭患者的護(hù)理第17頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理四、護(hù)理辦法（四）心理護(hù)理護(hù)士要多了解和關(guān)心患者，指導(dǎo)患者采取分散注意力等方式緩解擔(dān)心和焦慮情緒，尤其是對(duì)建立人工氣道和使用呼吸機(jī)治療患者，應(yīng)經(jīng)常作床旁巡視、照料，經(jīng)過語言或非語言交流撫慰患者，在采取各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理辦法前，應(yīng)向患者作簡明說明，并以同情、關(guān)切態(tài)度和有條不紊工作作風(fēng)給患者以安全感，取得患者信任和合作。呼吸衰竭患者的護(hù)理第18頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理四、護(hù)理辦法（五）防治并發(fā)癥1．水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂定時(shí)采血進(jìn)行血?dú)夥治龊脱瘷z驗(yàn)，依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果判斷有沒有酸堿失衡情況。臨床上除充分供氧和改進(jìn)通氣以預(yù)防和糾正呼吸性酸中毒外，護(hù)士可遵醫(yī)囑靜滴少許5%碳酸氫鈉以治療代謝性酸中毒，或經(jīng)過采取防止二氧化碳排出過快、適當(dāng)補(bǔ)氯、補(bǔ)鉀等辦法緩解代謝性堿中毒。2．上消化道出血嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留患者，應(yīng)依據(jù)醫(yī)囑服用硫糖鋁以保護(hù)胃粘膜，預(yù)防上消化道出血，同時(shí)給予充分熱量及高蛋白、易消化、少刺激、富維生素飲食。注意觀察嘔吐物和糞便情況，出現(xiàn)黑便時(shí)，給予溫涼流質(zhì)飲食；出現(xiàn)嘔血時(shí)，應(yīng)暫禁食、靜脈輸入西米替丁、奧美拉唑等

呼吸衰竭患者的護(hù)理第19頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理四、護(hù)理辦法（六）用藥護(hù)理1．抗生素呼吸道感染是造成呼吸衰竭最常見誘因，建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣和免疫功效低下患者可因重復(fù)感染而加重病情。在保持氣道通暢條件下，依據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑選擇有效抗生素主動(dòng)控制感染。對(duì)長久應(yīng)用抗生素患者應(yīng)注意有沒有“二重感染”。2．呼吸興奮劑為改進(jìn)肺泡通氣，促進(jìn)二氧化碳排出，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，以刺激呼吸中樞，增加呼吸頻率和潮氣量，從而改進(jìn)通氣。尼可剎米是當(dāng)前慣用呼吸中樞興奮劑，可興奮呼吸中樞、增加通氣量并有一定清醒作用，但使用中應(yīng)親密觀察藥品毒副作用，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提醒呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。呼吸衰竭患者的護(hù)理第20頁第九節(jié)呼吸衰竭患者護(hù)理四、護(hù)理辦法（七）健康指導(dǎo)1．疾病基本知識(shí)向患者及家眷介紹本病誘因、發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。2．指導(dǎo)肺功效鍛煉教會(huì)患者有效地咳嗽、咳痰和縮唇、腹式呼吸等方法，以促進(jìn)康復(fù)、保持氣道通暢、延緩肺功效惡化。3．用藥和氧療指導(dǎo)囑患者堅(jiān)持正確用藥，掌握藥量、使用方法和注意事項(xiàng)。對(duì)出院后仍需吸氧低氧血癥者，指導(dǎo)患者和家眷學(xué)