護理文書書寫與規(guī)范

護理文書書寫與規(guī)范CONTENTS護理文書的種類護理文書的書寫基本要求護理文書的完成時限科室常見護理文書問題01020304目錄護理文書的種類第一章手術(shù)患者交接記錄單一般護理記錄單血糖記錄單醫(yī)囑記錄單轉(zhuǎn)運交接單護理文書的種類體溫單危重護理記錄單護理文書書寫基本要求第二章1.記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整,內(nèi)容簡明扼要實用,體現(xiàn)?？铺攸c,醫(yī)療護理病歷記錄內(nèi)容應(yīng)相一致。2.記錄應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫

。3.護理記錄均采用電子版書寫,其余記錄均采用護理部統(tǒng)一制定表格。5.記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由注冊護士簽名。6.護士長每天應(yīng)審查護理文書的書寫質(zhì)量。

護理文書書寫基本要求4.醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切,文體工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確,格式規(guī)范。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,當(dāng)用雙平行線劃在錯字上(用黑筆劃),不得采用刮、粘、涂等方法挽蓋或去除原來的字跡(一頁修改不超過2處)。

護理文書的完成時限第三章0204010305體溫單項目應(yīng)當(dāng)班錄入,滿頁及時打印或出院后統(tǒng)一打印。長期、臨時醫(yī)囑單病人出院時一次打印。護理文書按要求在本班內(nèi)完成。因搶教急危患者,未能及時書寫文書的,醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。手術(shù)清點記錄單由巡回護士即時完成。護理文書的完成時限凡需科室之間互相交接的護理文書應(yīng)當(dāng)雙方共同交接并簽名?？剖页Ｒ娮o理文書問題第四章體溫單序號常見問題整改1入院時間與入院評估表不一致應(yīng)與入院評估時間一致2疼痛評分未記錄或記錄時間有誤使用長期、臨時止痛藥時體溫單應(yīng)及時記錄3入院時體重記錄與每周記錄相差過大每周五應(yīng)據(jù)實記錄，無法下床者可寫臥床4灌腸次數(shù)及灌腸后大便次數(shù)未記錄1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便;5生命體征及引流量漏記錄或多記錄錄入時應(yīng)查看醫(yī)囑記錄單，據(jù)實記錄大手術(shù)者：術(shù)前1天測T、P2次/日；測血壓各為：手術(shù)日6-18點，術(shù)后第1天6-18點（TACE術(shù)者）；中手術(shù)者測BP：手術(shù)日6-18點；小手術(shù)者“測BP：手術(shù)日6點6大便次數(shù)與護理記錄不一致應(yīng)與護理記錄單一致一般護理記錄序號常見問題整改1病史記錄與醫(yī)生不相符書寫時與醫(yī)生記錄一致2手術(shù)名稱與麻醉記錄單不符應(yīng)與麻醉記錄單上手術(shù)名稱一致3各班管道名稱記錄不一致管道名稱應(yīng)與醫(yī)囑一致4病情變化及生命體征異常時未跟蹤記錄首次異常至少1小時內(nèi)書寫生命體征及病情56-10-14-18生命體征與體溫單上不符應(yīng)與體溫單上一致6使用通便藥物后無用藥效果應(yīng)記錄有無排便，并與體溫單上大便次數(shù)一致7一級護理患者改飲食、吸氧未記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及時記錄8用藥時間與執(zhí)行時間不符合應(yīng)與醫(yī)囑時間一致手術(shù)患者交接單序號常見問題整改1術(shù)中帶藥未填寫應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容填寫術(shù)中帶藥名稱2牙齒情況未記錄應(yīng)詢問患者后據(jù)實記錄，不能憑主觀勾選3回病室后交接護士未簽名與手術(shù)室護士交接時及時簽名轉(zhuǎn)運交接單序號常見問題整改1轉(zhuǎn)科時間記錄有誤應(yīng)與患者入科時間一致2轉(zhuǎn)科診斷與會診記錄單診斷不一致應(yīng)填寫會診醫(yī)生第一診斷3回病室后交接護士未及時簽名交接時與手術(shù)室護士及時查對并簽名血糖記錄單序號常見問題整改1血糖記錄重復(fù)或未記錄監(jiān)測后及時錄入并在電腦上核對2記錄內(nèi)容與時間不符錄入血糖后應(yīng)進(jìn)行核對危重護理記錄單序號常見問題整改1醫(yī)囑開具病重后，記24小時尿量未停止校對及