糖尿病急性并發(fā)癥課件17

糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病教育小組糖尿病急性并發(fā)癥-11糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒（DKA）高滲綜合征（HNC）乳酸性酸中毒（LA）低血糖糖尿病急性并發(fā)癥-11

酮癥酸中毒（DKA）糖尿病急性并發(fā)癥-11DKA是怎樣發(fā)生的？酮癥酸中毒是由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重不足所致酮體太多而形成的，酮體是脂肪代謝不完全的產(chǎn)物。

乙酰乙酸

β羥丁酸

丙酮酮體糖尿病急性并發(fā)癥-11酮癥酸中毒（DKA）誘因主要與胰島素分泌不足有關(guān):

I型糖尿病初發(fā)時可能以酮癥酸中毒的方式發(fā)病

胰島β細胞功能減退胰島素分泌減少治療不當(dāng)

如：停藥

應(yīng)激情況：感染、外傷、心梗、分娩、飲食不當(dāng)糖尿病急性并發(fā)癥-11酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)乏力明顯三多一少癥狀加重消化道癥狀酸中毒表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿酮陽性血糖>13.9mmol/L血鉀低糖尿病急性并發(fā)癥-11DKA化驗檢查尿糖：強陽性大多為+++至++++尿酮體：陽性到強陽性血糖：常高于13.9mmol/L糖化血紅蛋白：增高血氣分析：血液呈酸性，pH值低于7.35。糖尿病急性并發(fā)癥-11DKA治療的宗旨去除誘因治療伴發(fā)疾病保護重要臟器功能糖尿病急性并發(fā)癥-11DKA治療胰島素

小劑量（速效）胰島素安全、有效

可按0.1u/Kg/h開始，約4~6u/h

血糖下降速度70~110mg/h為宜，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量，尿酮體轉(zhuǎn)陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射糖尿病急性并發(fā)癥-11DKA治療補液：1、種類血糖>13.9mmol/L補NS

伴低血壓或休克患者聯(lián)合膠體溶液，同時注意監(jiān)測血鈉；血糖<13.9mmol/L時可過度到5%GS葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生糖尿病急性并發(fā)癥-11DKA治療2、數(shù)量6000ml左右3、速度（第1、2小時各1000ml）

(第3、4、5、6小時各500ml)4、途徑：靜脈、胃管糖尿病急性并發(fā)癥-11DKA治療糾正電解質(zhì)紊亂：重點是補鉀治療——見尿補鉀——血鉀<3.5mmol/L,積極補鉀——補鉀總量：氯化鉀4~9克——血鉀≥5.5mmol/L或無尿暫不補鉀

糖尿病急性并發(fā)癥-11DKA治療糾正酸堿失衡：

一般不需補堿性藥物

輕中度DKA→

胰島素+GS

可抑制酮體的產(chǎn)生，酸中毒可糾正,僅當(dāng)血PH≤7.1時用小量碳酸氫鈉，并監(jiān)測動脈血氣、血鈉糖尿病急性并發(fā)癥-11DKA護理1、監(jiān)測生命體征、血糖、電解質(zhì)、血氣分析、尿糖，血、尿酮體每2小時一次。尿酮體轉(zhuǎn)陰后酌情延長間隔時間。2、吸氧。3、胃擴張者插胃管。尿潴留者插導(dǎo)尿管。4、觀察肝、腎功能、心電圖等。5、一旦在家發(fā)生DKA應(yīng)給病人多飲淡鹽水（1000ml水+9g食鹽），每2~3小時深部im短效胰島素10~20u,并抓緊設(shè)法去醫(yī)院治療。6、對剛停輸液的病人，晚上睡覺前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。糖尿病急性并發(fā)癥-11DKA的預(yù)防加強糖尿病患者教育，提高對DKA癥狀的早期識別；養(yǎng)成合理的飲食與運動習(xí)慣；不能隨意停、減胰島素、口服降糖藥的用量；急性并發(fā)癥時密切監(jiān)測血糖；血、尿酮體等；糖尿病患者平時切勿聽信廣告，并應(yīng)定期測血糖。糖尿病急性并發(fā)癥-11高血糖高滲綜合征糖尿病急性并發(fā)癥-11高血糖高滲綜合征高滲性昏迷是一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，有些病人未發(fā)現(xiàn)自己糖尿病病史。（楊某，男，79歲，空腹BS8.3mmol/L,餐后2hBS19.7mmol/L,未引起患者及家屬重視。）主要原因是在體內(nèi)胰島素相對不足的情況下，出現(xiàn)了引起血糖急劇升高的因素，同時伴有嚴(yán)重失水，造成血液濃縮。伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能損害癥狀。由于高血糖和高血滲透壓，易發(fā)生昏迷。一旦發(fā)病，死亡率也遠比酮癥酸中毒昏迷為高。糖尿病急性并發(fā)癥-11高血糖高滲綜合征誘因未正規(guī)治療:進食含糖飲料、誤輸高濃度的葡萄糖應(yīng)激包括：感染、外傷、心梗、分娩Β細胞功能減退、胰島素分泌減少飲水中樞不敏感：失水、不能進食、利尿停藥糖尿病急性并發(fā)癥-11糖尿病急性并發(fā)癥-11高血糖高滲綜合征臨床表現(xiàn)及檢查嚴(yán)重脫水、反常多尿神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿酮陽性+….++血糖常＞33mmol/L正常滲透壓280~310mOsm/L，當(dāng)滲透壓≥310mOsm/L時，應(yīng)應(yīng)引起警惕當(dāng)滲透壓≥330mOsm/L，細胞脫水、口干、脈速等糖尿病急性并發(fā)癥-11糖尿病高血糖高滲綜合征治療由于嚴(yán)重失水、高滲狀態(tài)為本癥的特點，故迅速補液、擴容、糾正高滲為處理的關(guān)鍵。一般輸液的種類：(1)補液性質(zhì)：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血糖≤13.9mmol/L后可改為5%葡萄糖+胰島素(2)補液劑量：輸液總量為體重的10—12%(3)補液速度：先快后慢，前2小時輸1000～2000mL，前4小時輸液量占總失水量的1/3，以后漸減慢，一般第一日可補給估計失水總量的1/2左右。(4)老年病人以及有冠心病者,可根據(jù)中心靜脈壓補液，不宜過快過多。糖尿病急性并發(fā)癥-11糖尿病高血糖高滲綜合征治療胰島素：降糖不宜過低注意補鉀滲透壓不宜下降過快其他:去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥-11糖尿病高血糖高滲綜合征護理監(jiān)測：生命體征、血糖、電解質(zhì)每2小時一次糖尿病患者需用脫水劑時應(yīng)監(jiān)測血糖、血鈉、滲透壓，有條件者監(jiān)測中心靜脈壓未昏迷患者應(yīng)鼓勵其多飲水（溫水或淡鹽水），補足水分才能使血液中的代謝產(chǎn)物和糖分自尿中迅速排出。準(zhǔn)確記錄出入量。糖尿病急性并發(fā)癥-11糖尿病高血糖高滲綜合征預(yù)防加強健康教育增強自我保健的意識。定期監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合理范圍內(nèi)。注意飲水，防止脫水。限制進食含糖飲料。老年人除保證足夠飲水外，養(yǎng)成合理起居，適當(dāng)鍛煉，避免過度勞累也很重要。防止各種感染、應(yīng)激等情況。對中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者準(zhǔn)確記錄出入量。注意小病（老年感冒、泌尿系感染等），防微杜漸。一旦病人出現(xiàn)神志不清或昏迷，首先監(jiān)測血糖。糖尿病急性并發(fā)癥-11

乳酸酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥-11乳酸酸中毒乳酸是體內(nèi)無氧酵解的代謝產(chǎn)物,含量過多將造成乳酸酸中毒。

生成過多乳酸升高的原因

去路不暢糖尿病急性并發(fā)癥-11乳酸酸中毒誘因1）糖尿病控制不佳2）糖尿病其他急性并發(fā)癥3）其他重要臟器的疾病4）大量服用降糖靈5）其他糖尿病急性并發(fā)癥-11乳酸酸中毒臨床表現(xiàn)乳酸性酸中毒發(fā)病急，但癥狀與體征特異性不強。輕癥：可僅有乏力、惡心、腹痛、食欲降低、頭昏、嗜睡、呼吸深快、意識障礙，重者昏迷。中至重度：可有惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發(fā)紺、呼吸深大，但無酮味、血壓下降、脈細弱、心率快，可有脫水表現(xiàn)，意識障礙、四肢反射減弱、肌張力下降、瞳孔擴大、深度昏迷或出現(xiàn)休克。糖尿病急性并發(fā)癥-11乳酸酸中毒實驗室檢查

血糖≤13.9mmol/L（250mg/dl）；血酮體和尿酮體正常，偶有升高；血乳酸≥5mmol/L，血乳酸/丙酮酸比值大于30；血二氧化碳結(jié)合力下降≤10mmol/L；pH值明顯降低；血滲透壓正常。糖尿病急性并發(fā)癥-11乳酸酸中毒治療乳酸性酸中毒現(xiàn)尚缺乏有效的治療，一旦發(fā)生死亡率極高，應(yīng)積極預(yù)防誘發(fā)因素，合理使用雙胍類藥物，早發(fā)現(xiàn)，早治療。1）胰島素治療

2）迅速糾正酸中毒3）迅速糾正脫水、補鉀（輸液種類—生理鹽水、膠體液、5%的葡萄糖液，必要時可用血漿或全血等。）糖尿病急性并發(fā)癥-11乳酸酸中毒治療4）補堿補堿盡早、充分是成功的關(guān)鍵。常用NAHCO3,根據(jù)PH值檢測決定，每2小時檢測一次

PH值達到7.2時暫停補堿治療（避免過量引起代謝性酸中毒）其他：胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染等。糖尿病急性并發(fā)癥-11乳酸酸中毒治療透析治療血液或腹膜透析—清除乳酸或引起乳酸酸中毒藥物，如苯乙雙胍糖尿病急性并發(fā)癥-11乳酸酸中毒護理1、監(jiān)測生命體征、血氣、血乳酸、電解質(zhì)、血糖等每2小時檢測一次。2、給氧：必要時作氣管切開或用人工呼吸機。3、輕度患者協(xié)助大量補充水份，以促進體內(nèi)乳酸的排出。4、迅速建立靜脈通道輸液、抗酸（禁用乳酸鈉）、補鉀。糖尿病急性并發(fā)癥-11乳酸酸中毒預(yù)防1．嚴(yán)格掌握雙胍類藥物的適應(yīng)癥。（尤其是苯乙雙胍長期使用者要定期檢查肝、腎功能、心肺功能，凡糖尿病腎病、肝腎功能不全、大于70歲的老年人，其他雙胍類藥物也應(yīng)慎用。）2.自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在理想范圍。3．積極治療各種可誘發(fā)乳酸性酸中毒的疾病。4．糖尿病患者應(yīng)戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。5.一旦病人出現(xiàn)神志不清或昏迷，首先監(jiān)測血糖。糖尿病急性并發(fā)癥-11

低血糖癥糖尿病急性并發(fā)癥-11糖尿病低血糖癥低血糖是指血糖水平≤4.0mmol/l的現(xiàn)象。血糖≤2.8mmol/L,(≤50mg/dl)+低血糖癥狀體征，叫低血糖癥。低血糖反應(yīng)有低血糖相應(yīng)的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起生糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關(guān)。糖尿病急性并發(fā)癥-11糖尿病低血糖癥類型常見類型反應(yīng)性低血糖：多發(fā)生在2型糖尿病早期或發(fā)病前，與胰島素分泌高峰延遲有關(guān)。藥物性低血糖：可能發(fā)生低血糖的藥物，與藥物治療不當(dāng)有關(guān)，胰島素和磺脲類藥物使用不當(dāng)均可導(dǎo)致低血糖。糖尿病急性并發(fā)癥-11糖尿病低血糖癥誘因胰島素瘤分泌大量的胰島素；惡性腫瘤或肝臟疾病未掌握好飲食、運動和藥物治療三原則糖尿病急性并發(fā)癥-11低血糖病因(1)胰島素用量過多或病情好轉(zhuǎn)后未及時減胰島素。(2)由進食或加餐較平常時間推遲。(3)活動量明顯增加未相應(yīng)加餐或減少胰島素用量。(4)進食量減少，沒及時相應(yīng)減少胰島素。(5)注射混合胰島素的比例不當(dāng)，且用量較大。(6)在胰島素作用最強時刻之前沒有按時進食或加餐。(7)情緒從一直比較緊張轉(zhuǎn)為輕松愉快時。(8)出現(xiàn)酮癥后，胰島素量增加，而進食量減少。糖尿病急性并發(fā)癥-11低血糖的臨床表現(xiàn)分為兩種類型：(1)交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：出汗，神經(jīng)質(zhì)，顫抖，緊張，面色蒼白，無力，眩暈，心悸，饑餓感，流延，收縮壓輕度升高等。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括精神不振，頭暈，思維遲鈍，步態(tài)不穩(wěn)，意識混亂，行為異常(可誤認(rèn)為酒醉)，視力障礙，木僵，昏迷和癲癇。低血糖昏迷常有體溫降低。。糖尿病急性并發(fā)癥-11低血糖實驗室檢查血糖OGTT胰島素C-肽糖尿病急性并發(fā)癥-11糖尿病低血糖癥治療1.一般治療：暫停降糖藥2.靜脈治療：補充葡萄糖3.手術(shù)治療糖尿病急性并發(fā)癥-11低血糖一般治療

1、通常給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物（餅干、面包、饅頭等）能夠緩解2、若突然出現(xiàn)意識混亂，行為異常者可給予飲用一杯果汁或加3匙糖的糖水或一杯牛奶。3、胰島素治療病人隨時攜帶糖果或葡萄糖片?；请逅幹委煵∪耍麸嬍巢蛔?，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)反復(fù)低血糖發(fā)作。4、當(dāng)口服葡萄糖不足以緩解低血糖時，可靜脈推注葡萄糖或胰高血糖素。糖尿病急性并發(fā)癥-11低血糖靜脈治療1、癥狀嚴(yán)重或不能口服葡萄糖者，靜脈推注50%GS50~100ml，繼而10%GS持續(xù)靜滴。開始10%葡萄糖靜滴10分鐘后監(jiān)測血糖，以后反復(fù)測血糖，調(diào)整靜滴速以維持正常血糖水平。2、對有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的兒童，開始治療用10%葡萄糖，以每分鐘3~5mg/kg速率靜滴，根據(jù)血糖水平調(diào)整滴速，保持血糖水平正常。糖