中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-癡呆

癡呆中醫(yī)藥大學(xué)盧老師概述病因病機(jī)診斷與鑒別診斷辨證論治臨證加減調(diào)護(hù)目錄概述011.概念癡呆是由髓減腦消，神機(jī)失用所導(dǎo)致的一種神志異常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等為主要臨床表現(xiàn)。輕者可見神情淡漠，寡言少語，反應(yīng)遲鈍，善忘；重則表現(xiàn)為終日不語，或閉門獨(dú)居，或口中喃喃，言辭顛倒，行為失常，忽笑忽哭，或不欲食，不知饑餓等。2.源流中醫(yī)古籍中有關(guān)癡呆的專論較少?！毒霸廊珪るs證謨》有“癲狂癡呆”專篇，認(rèn)為本病由“郁結(jié)、不遂、思慮、驚恐”等多種病因漸致而成，且臨床表現(xiàn)具有“千奇百怪”、“變易不?！钡奶攸c(diǎn)，并指出本病病位在心及肝膽二經(jīng)，對預(yù)后則認(rèn)為本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣、元?dú)庵畯?qiáng)弱”。陳士鐸《辨證錄》亦立有“呆病門”，不僅對呆病癥狀描述甚詳，且分析其主要病機(jī)在于肝郁乘脾，胃衰痰生，積于胸中，彌漫心竅，使神明受累，髓減腦消而病。陳氏還提出本病治療以開郁逐痰、健胃通氣為主要方法，立有洗心湯、轉(zhuǎn)呆丹、還神至圣湯等。3.范圍老年性癡呆腦血管性癡呆混合性癡呆腦葉萎縮癥正壓性腦積水腦淀粉樣血管病代謝性腦病中毒性腦病病因病機(jī)02病因病位病機(jī)七情內(nèi)傷，年高體虛，久病耗損。癡呆的病位在腦，與心、腎、肝、脾均有關(guān)系?；静C(jī)為髓海不足，神機(jī)失用。病性病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)之候，本虛為陰精、氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為氣、火、痰、瘀內(nèi)阻于腦。病理演變一是氣滯、痰濁、血瘀之間可以相互轉(zhuǎn)化，或相兼為病；二是氣、痰、瘀日久，可化熱，甚或肝陽化風(fēng)，上擾清竅；三是虛實(shí)之間的相互轉(zhuǎn)化。診斷031.以記憶力減退，記憶近事及遠(yuǎn)事的能力減弱，判定認(rèn)知人物、物品、時(shí)間、地點(diǎn)能力減退，計(jì)算力與識別空間位置結(jié)構(gòu)的能力減退，理解別人語言和有條理地回答問題的能力障礙等為主癥。伴性情孤僻，表情淡漠，語言重復(fù)，自私狹隘，頑固固執(zhí)，或無理由地欣快，易于激動(dòng)或暴怒。其抽象思維能力下降，不能解釋或區(qū)別詞語的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)，道德倫理缺乏，不知羞恥，性格特征改變。2.起病隱匿，發(fā)展緩慢，漸進(jìn)加重，病程一般較長。但也有少數(shù)病例發(fā)病較急?；颊呖捎兄酗L(fēng)、頭暈、外傷等病史。鑒別診斷041.郁證癡呆的神志異常需與郁證中的臟躁相鑒別。臟躁多發(fā)于青中年女性，多在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，不發(fā)作時(shí)可如常人，且無智能、人格、情感方面的變化。而癡呆多見于中老年人，男女發(fā)病無明顯差別，且病程遷延，其心神失常癥狀不能自行緩解，并伴有明顯的記憶力、計(jì)算力減退，甚至人格情感的變化。2.癲證癲證屬于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、語無倫次、靜而多喜為特征，以成年人多見。而癡呆則屬智能活動(dòng)障礙，是以神情呆滯、愚笨遲鈍為主要臨床表現(xiàn)的神志異常疾病，以老年人多見。另一方面，癡呆的部分癥狀可自制，治療后有不同程度的恢復(fù)。重癥癡呆患者與癲證在臨床癥狀上有許多相似之處，臨床難以區(qū)分。3.健忘健忘是指記憶力減退，遇事善忘為主癥的一種病證。而癡呆則以神情呆滯，或神志恍惚，告知不曉為主要表現(xiàn)。辨證論治05辨證要點(diǎn)治療原則分證論治辨證要點(diǎn)辨證需分虛實(shí)。屬虛者，常見髓海不足、肝腎虧虛、脾腎兩虛等證；屬實(shí)者，以痰濁、瘀血、風(fēng)火等為主。治療原則治療當(dāng)以開郁逐痰、活血通竅、平肝瀉火治其標(biāo)，補(bǔ)虛扶正、充髓養(yǎng)腦治其本。分證論治1.髓海不足證主癥：智能減退，記憶力、計(jì)算力、定向力、判斷力明顯減退，神情呆鈍，語不達(dá)意，頭暈耳鳴，息情思臥，齒枯發(fā)焦，腰酸骨軟，步履艱難，舌瘦色淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。治法：補(bǔ)腎益髓，填精養(yǎng)神。代表方：七福飲加減。常用藥：熟地、鹿角膠、龜板膠、阿膠、紫河車、豬骨髓、當(dāng)歸、人參、白術(shù)、炙甘草、石菖蒲、遠(yuǎn)志、杏仁。2.脾腎兩虛證主癥：表情呆滯，沉默寡言，記憶減退，失認(rèn)失算，口齒含糊，詞不達(dá)意，兼癥：伴腰膝酸軟，肌肉萎縮，食少納呆，氣短懶言，口涎外溢或四肢不溫，腹痛喜按，雞鳴泄瀉，舌象：舌質(zhì)淡白，舌體胖大，苔白，或舌紅，苔少或無苔，脈象：脈沉細(xì)弱，雙尺尤甚。治法：補(bǔ)腎健脾，益氣生精。代表方：還少丹加減。常用藥：熟地、枸杞子、山萸肉、肉蓯蓉、巴戟天、小茴香、杜仲、懷牛膝、楮實(shí)子、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、大棗、石菖蒲、遠(yuǎn)志、五味子。3.痰濁蒙竅證主癥：表情呆鈍，智力衰退，或哭笑無常，喃喃自語，或終日無語，呆若木雞，兼癥：伴不思飲食，脘腹脹痛，痞滿不適，口多涎沫，頭重如裹，舌象：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈象：脈滑。治法：豁痰開竅，健脾化濁。代表方：滌痰湯加減。常用藥：半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、竹茹、制南星、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、甘草、生姜。4.瘀血內(nèi)阻證主癥：表情遲鈍，言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪，兼癥：伴肌膚甲錯(cuò)，口干不欲飲，雙目晦暗，舌象：舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈象：脈細(xì)澀。治法：活血化瘀，開竅醒腦。代表方：通竅活血湯加減。常用藥：麝香、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、丹參、蔥白、生姜、石菖蒲、郁金。臨證加減06髓海不足證，兼肝腎陰虛，可去人參、白術(shù)、紫河車、鹿角膠，加懷牛膝、生地、枸杞子、女貞子、制首烏；兼腎陽虧虛，加熟附片、巴戟天、益智仁、仙靈脾、肉蓯蓉等；若腎陰不足，心火亢盛，可用知柏地黃丸加丹參、蓮子心、石菖蒲等清心宣竅。脾腎兩虛證，肌肉萎縮，可加紫河車、阿膠、續(xù)斷、首烏、黃芪；納減，脘痞，舌紅少苔者，可去肉蓯蓉、巴戟天、小茴香，加天花粉、玉竹、麥冬、石斛、生谷芽、生麥芽；伴肝腎陰虛，陰虛火旺，當(dāng)改用知柏地黃丸，佐以潛陽熄風(fēng)之品；脾腎陽虛者，用《金匱》腎氣丸加干姜、黃芪、伏龍肝、白豆蔻等。痰濁蒙竅證，脾虛明顯者加黨參、白術(shù)、麥芽、砂仁等；痰多者重用陳皮、半夏、制南犀，并加萊菔子、全瓜蔞、浙貝母；痰濁化熱，制南星改用膽南星，并加瓜蔞、梔子、黃芩、天竺黃、竹瀝；伴有肝郁化火，灼傷肝血心液，宜用轉(zhuǎn)呆湯加味；若屬風(fēng)痰瘀阻，可用半夏白術(shù)天麻湯。瘀血內(nèi)阻證，久病伴氣血不足，加熟地、黨參、黃芪；氣虛血瘀為主者，宜補(bǔ)陽還五湯加減；氣滯血瘀為主者，宜用血府逐瘀湯加減；瘀血日久，陰血虧虛明顯者，加熟地、阿膠、鱉甲、制首烏、女貞子；久病血瘀化熱，致肝胃火逆，加鉤藤、菊花、夏枯草、丹皮、梔子、生地、竹茹；痰瘀交阻，加半夏、橘紅、枳實(shí)、杏仁、膽南星；病久入絡(luò)者，加蜈蚣、僵蠶、全蝎、水蛭、地龍、天麻、葛根；兼見腎虛者，可