危重患者的護(hù)理評(píng)估與觀察

關(guān)于危重患者的護(hù)理評(píng)估與觀察什么樣的病人算是急危重癥病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人

ICU是治療危重病人的高效場(chǎng)所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。第2頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、腦功能障礙：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重顱腦損傷、腦死亡等。2、各種休克：創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸功能障礙：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)庥挚煞譃棰裥秃羲?、Ⅱ型呼衰?、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。5、肝功能障礙（衰竭）：表現(xiàn)肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能障礙（衰竭）：可分急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）。第3頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部外傷、氣胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1Cardiopalmus

心悸

C2

Coma昏迷D.Dying（die）正在發(fā)生的死亡

（心臟驟停時(shí)間不超過(guò)8-10分鐘）第4頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理評(píng)估的概念

護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具

找出患者

正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡?wèn)題。細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查第5頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估的重要性

危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評(píng)估往往能使患者的生命瞬間通過(guò)正確的判斷和處理而被得以挽救。病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護(hù)理觀察(連續(xù)不斷)。第6頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對(duì)癥處理?？谱o(hù)理病情生命體征護(hù)理評(píng)估注意輕重緩急第7頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估的方法直接評(píng)估護(hù)理評(píng)估間接評(píng)估第8頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估的方法直接評(píng)估法視觸叩聽嗅問(wèn)間接評(píng)估法監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料第9頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天急危重癥患者護(hù)理評(píng)估的目標(biāo)在ICU工作的各個(gè)環(huán)節(jié)中，處處體現(xiàn)質(zhì)量為本，效率優(yōu)先的原則。提高危重病人搶救成功率降低死亡率減少并發(fā)癥第10頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天急危重癥患者的護(hù)理評(píng)估入科前評(píng)估入科時(shí)評(píng)估入科后整體評(píng)估外出檢查的評(píng)估轉(zhuǎn)科的評(píng)估轉(zhuǎn)院、出院的評(píng)估第11頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天個(gè)案分享急診科打電話說(shuō)要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。請(qǐng)問(wèn)您接到電話將如何溝通？情景一第12頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天了解患者來(lái)源入室的原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器

接到患者準(zhǔn)備入科的通知根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入室前評(píng)估123第13頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天入科時(shí)評(píng)估患者,男，58歲，神志不清6小時(shí)，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血壓。病史第14頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天入科時(shí)評(píng)估

面罩吸氧經(jīng)一條留置針靜脈輸液無(wú)其它管道情景二第15頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者入室即刻評(píng)估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評(píng)估B-呼吸評(píng)估C-循環(huán)和腦灌注的評(píng)估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測(cè)管道第16頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者入室即刻評(píng)估意識(shí)瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束?？萍膊∏闆r管道情況血糖監(jiān)測(cè)解決最危急的狀況第17頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天A

第一步

判斷(貫穿)Assessment是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道

第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation心臟（心力、心律）血管（有無(wú)出血）血液（量和質(zhì)量）第四步

評(píng)估Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬(wàn)用的急救措施與流程第18頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天生命“八征”1、體溫（T）：正常36-37℃2、脈搏（P）：正常60-100次/分、有力3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平穩(wěn)4、血壓（BP）：高血壓：收縮壓≥140mmHg和/舒張壓≥90mmHg。低血壓：收縮壓≤90mmHg和（或）舒張壓≤

60mmHg。臨界高血壓：收縮壓在140-160mmHg，

舒張壓在90-95mmHg5、神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流；GCS≥9分如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷。第19頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天生命“八征”6、瞳孔（A）：

正常直徑2-4mm，雙側(cè)等大等圓對(duì)光反應(yīng)靈敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或農(nóng)藥中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少；小于5ml/h為尿閉。8、皮膚粘膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞/溶血性/阻塞性黃疸所致皮膚粘膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了

DIC(全身彌漫性血管內(nèi)凝血)第20頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情變化時(shí)評(píng)估當(dāng)你給患者做完初步評(píng)估準(zhǔn)備離開，心電監(jiān)護(hù)報(bào)警呼吸0次/分，心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？如何處理？情景三第21頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做?1、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓+簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸,及時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管，必要時(shí)氣管切開，使用呼吸機(jī)。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時(shí)請(qǐng)家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進(jìn)行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。第22頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。7、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做好簡(jiǎn)易記錄。必要時(shí)導(dǎo)尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對(duì)后再處理。10、在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫搶救記錄.第23頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天解決最危急狀況患者留置經(jīng)口氣管插管12小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如下：尿量連續(xù)2小時(shí)尿量<15ml

患者排出約600ml血性大便呼吸機(jī)高壓報(bào)警情景四第24頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天解決最危急狀況1、該患者目前最危急的情況可能是什么？2、該患者躁動(dòng)的可能原因是什么？問(wèn)題第25頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天解決最危急狀況有效清理呼吸道休克腦復(fù)蘇急性腎功能衰竭檢驗(yàn)檢查第26頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者入室24小時(shí)評(píng)估情景五情景五患者留置進(jìn)口氣管插管24小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如何？第27頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估你如何根據(jù)病人情況作出全面的護(hù)理評(píng)估第28頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估環(huán)境安全床單位從頭到腳的觀察?？萍膊∮^察臨床輔助檢查資料儀器設(shè)備運(yùn)作情況液體管理第29頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天外出檢查管理

接班2小時(shí)后，患者需要外CT檢查。請(qǐng)問(wèn)您如何準(zhǔn)備外出檢查？情景六第30頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天外出檢查管理出發(fā)前評(píng)估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化權(quán)衡檢查對(duì)患者診治的利弊根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具確定隨行醫(yī)務(wù)人員第31頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)估評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同物品是否齊全醫(yī)囑各項(xiàng)收費(fèi)各種檢查完成情況是否退藥第32頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)評(píng)估評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同出院費(fèi)用醫(yī)療、護(hù)理記錄完成情況是否有潛在醫(yī)患糾紛第33頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天急危重癥患者處理特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第34頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：先“救人”、再“治病”--判斷、但暫不診斷--對(duì)癥、但暫不對(duì)因--救命、但暫不治病第35頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”A.呼吸困難（Asphyxia）:端坐體位；立即開放氣道；給予有效吸氧B.大出血（Bleeding）：立即徹底止血；建立靜脈通路；快速補(bǔ)液擴(kuò)容

C1.心悸（Cardiopalmus）：端坐體位；有效吸氧；建立靜脈通路C2.昏迷（Coma）：開放氣道；有效吸氧；建立靜脈通路D.

瀕死狀態(tài)（Dying)：立即呼救、仰臥位；盡快徒手心肺復(fù)蘇；電除顫+復(fù)蘇藥物第36頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施(1)體位—仰臥、側(cè)臥或端坐臥(2)開放氣道—保持呼吸道通暢(3)有效吸氧—鼻導(dǎo)管或面罩(4)建立靜脈通路—應(yīng)通暢可靠(5)糾正水電酸堿失衡—酌情靜脈輸液第37頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天

急危重癥病人的管理思維病情突變：

患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種變化是突然的。

正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。不少病情突變-源于我們的疏忽

一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當(dāng)我們