周圍神經(jīng)損傷

關(guān)于周圍神經(jīng)損傷第一節(jié)概論應(yīng)用解剖周圍神經(jīng)：神經(jīng)元的細胞突起----神經(jīng)纖維，由軸索、軸鞘和施萬鞘組成。神經(jīng)損傷的分類

1神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙神經(jīng)暫時失去傳導(dǎo)功能，不發(fā)生退行性變，運動障礙而無肌萎縮感覺遲鈍而不消失數(shù)日或數(shù)周內(nèi)功能可自行恢復(fù)，不留后遺癥第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)損傷的分類神經(jīng)軸索中斷

神經(jīng)受鈍性損傷或持續(xù)性壓迫，軸索斷裂致遠端的軸索和髓鞘發(fā)生變性，神經(jīng)內(nèi)膜管完整，軸索可沿施萬鞘管長入末梢。臨床表現(xiàn)：運動、感覺功能喪失肌萎縮和神經(jīng)營養(yǎng)性改變多能自行恢復(fù)嚴(yán)重的神經(jīng)內(nèi)瘢痕形成，需神經(jīng)松解手術(shù)神經(jīng)斷裂神經(jīng)完全斷裂，功能完全喪失，需手術(shù)修復(fù)第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天損傷神經(jīng)的變性和再生（1）神經(jīng)斷裂后，其近、遠端神經(jīng)纖維將發(fā)生華勒（Waller）變性。遠端軸索及髓鞘傷后數(shù)小時即發(fā)生結(jié)構(gòu)改變，

2----3天漸分解成小段或小碎片，

5----6天后吞噬細胞吞噬清除碎裂溶解的軸索與髓鞘同時，施萬細胞增生，傷后3天達高峰，持續(xù)2---3周施萬鞘形成中空的管道，近端再生的神經(jīng)纖維可長入。近端亦發(fā)生類似的變化，但僅限1---2個郎飛節(jié)。神經(jīng)斷傷，其胞體亦發(fā)生變化，稱為軸索反應(yīng)，即胞體腫大，胞漿尼氏體溶解或消失。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天損傷神經(jīng)的變性和再生（2）傷后1周，近端軸索長出許多支芽，如兩斷端連續(xù)，再生的支芽如有一根長入遠端空管內(nèi)，以2---4mm/d速度向遠端生長，直至終末器官，恢復(fù)其功能，其余的支芽則萎縮消失。神經(jīng)兩端不連續(xù)，近端纖維迂曲呈球形膨大

假性神經(jīng)瘤；遠端形成神經(jīng)膠質(zhì)瘤。神經(jīng)斷傷，其終末器官肌纖維和感覺小體發(fā)生萎縮，久后運動終板亦同時變性消失。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)與診斷運動功能障礙感覺功能障礙神經(jīng)營養(yǎng)性改變扣擊試驗神經(jīng)電生理檢查第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天運動功能障礙支配的肌肉呈遲緩性癱瘓主動運動、肌張力和反射均消失關(guān)節(jié)活動肌力平衡失調(diào)特殊畸形：橈神經(jīng)-----垂腕畸形尺神經(jīng)-----爪形手隨著時間的延長，肌肉發(fā)生萎縮第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天感覺功能障礙

觸覺；棉花痛覺；針刺溫度覺；冷熱試管神經(jīng)斷傷三種感覺均消失；絕對區(qū)神經(jīng)部分損傷減退、過敏、異常感覺感覺功能檢查：兩點辨別覺，3—5mm第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)營養(yǎng)性改變

（即自主神經(jīng)功能障礙）傷后立即出現(xiàn)：血管擴張，汗腺停止分泌表現(xiàn)：皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗晚期出現(xiàn)：皮色蒼白，皮溫降低，自覺寒冷皮紋變淺，觸之光滑，指甲增厚，出現(xiàn)縱嵴，生長緩慢，彎曲汗腺功能檢查：碘淀粉試驗；第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天扣擊試驗（Tinel征）按壓或扣擊神經(jīng)干局部出現(xiàn)針刺性疼痛并有麻痛感向該神經(jīng)支配區(qū)放射即為陽性。表示為神經(jīng)損傷部位。或從神經(jīng)修復(fù)處向遠斷沿神經(jīng)干扣擊，Tinel征陽性則是神經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)。第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)電生理檢查

肌電檢查肌電圖：神經(jīng)興奮時生物電流神經(jīng)傳導(dǎo)速度體感誘發(fā)電位刺激周圍神經(jīng)引起的沖動傳播到大腦皮層感覺區(qū)從頭部記錄第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療（1）原則：盡可能的早期恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性閉合性損傷：大部分是傳導(dǎo)功能障礙和軸索斷裂多可自行恢復(fù)，觀察一般3個月內(nèi)觀察期間應(yīng)藥物和物理及康復(fù)治療防止肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形無恢復(fù)或主要的功能未恢復(fù)應(yīng)手術(shù)第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療（2）開放性損傷：切割傷------傷口整齊清潔，估計不感染一期神經(jīng)吻合碾壓和撕脫傷-----神經(jīng)缺損而不能縫合二期修復(fù)，神經(jīng)移植火器傷------高速震蕩，程度和范圍難確定不宜一期處理一期未縫合的3-----4周應(yīng)手術(shù)第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法神經(jīng)縫合法：神經(jīng)外膜縫合神經(jīng)束膜縫合神經(jīng)移植術(shù)------腓腸神經(jīng)神經(jīng)松解術(shù)------神經(jīng)內(nèi)、外松解神經(jīng)移位術(shù)------肋間神經(jīng)等神經(jīng)植入術(shù)------近端分成束植入肌肉中第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)上肢神經(jīng)損傷應(yīng)用解剖上肢神經(jīng)來自臂叢，頸5678胸1神經(jīng)前支臂叢：分成----根----干-----股----束外側(cè)束：肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側(cè)頭內(nèi)側(cè)束：尺神經(jīng)和正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭后束：腋神經(jīng)和橈神經(jīng)第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臂叢神經(jīng)損傷原因：多由牽拉傷所致，重者撕脫分為：上臂叢：腋N------三角肌麻痹---肩外展障礙肌皮N---肱二頭肌癱---屈肘功能障礙下臂叢：尺N、部分正中N和橈N麻痹手指不能伸屈及內(nèi)部肌萎縮肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動基本正常全臂叢：整個上肢遲緩性麻痹，主動活動無第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臂叢神經(jīng)根的感覺支配C5--------上臂外側(cè)C6--------前臂外側(cè)及拇、示指C7--------中指C8--------環(huán)、小指及前臂內(nèi)側(cè)T1--------上臂內(nèi)側(cè)中、下部第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天幾條重要的神經(jīng)及支配腋神經(jīng)-----------三角肌和小圓肌肌皮神經(jīng)--------二頭肌和肱肌橈神經(jīng)-----------上臂和前臂的伸肌群正中神經(jīng)--------前臂的屈肌群尺神經(jīng)-----------手的內(nèi)部肌第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臂叢神經(jīng)損傷的治療開放性損傷、手術(shù)傷、藥物傷：手術(shù)閉合性損傷：確定損傷部位，范圍，程度定期觀察，3個月無明顯恢復(fù)手術(shù)探查：神經(jīng)松解神經(jīng)縫合神經(jīng)移植第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天正中神經(jīng)損傷由臂叢內(nèi)外側(cè)束正中神經(jīng)內(nèi)外側(cè)頭組成。上臂于肱動脈內(nèi)側(cè)伴行，于肱二頭肌腱膜下方進前臂穿過旋前圓肌，于指淺屈肌與指深屈肌之間下行，至前臂遠端于橈側(cè)屈腕肌和掌長肌腱之間經(jīng)腕管至手掌發(fā)出分支，支配拇短展肌、拇短屈肌拇指對掌肌，橈側(cè)3個半手指。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)支配旋前圓肌，指淺屈肌橈側(cè)屈腕肌，掌長肌指深屈肌，拇長屈肌旋前方肌拇短展肌拇對掌肌，拇短屈肌外側(cè)頭

1、2引狀肌第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)腕部損傷：拇對掌功能障礙手橈側(cè)半感覺障礙特別示、中指遠節(jié)感覺消失肘上損傷：上述表現(xiàn)前臂屈肌麻痹拇指和示、中指屈曲障礙第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天正中神經(jīng)損傷的治療擠壓致閉合損傷：短期觀察，無恢復(fù)手術(shù)開放損傷：爭取一期修復(fù)晚期可功能重建-------肌腱移位重建拇對掌功能第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天尺神經(jīng)損傷尺神經(jīng)自臂叢內(nèi)側(cè)束沿肱動脈內(nèi)側(cè)下行，經(jīng)肱骨內(nèi)上髁尺神經(jīng)溝，穿尺側(cè)屈腕肌與指深屈肌之間進前臂，與尺動脈伴行，通過豌豆骨與鉤骨之間腕尺管進入手掌。支配小魚際肌及全部骨間肌，3、4引狀肌拇收肌和拇短屈肌內(nèi)側(cè)頭尺側(cè)屈腕肌和指深屈肌尺側(cè)半手掌尺側(cè)和尺側(cè)一個半手指第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天尺神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)腕部損傷：環(huán)小指爪形手畸形手指內(nèi)收、外展障礙

Froment征手的尺側(cè)半特別小指感覺障礙肘上損傷：上述表現(xiàn)環(huán)小指末節(jié)屈曲功能障礙第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療尺神經(jīng)損傷后手的內(nèi)部肌恢復(fù)較差晚期爪形手的矯形第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天橈神經(jīng)損傷來自后束，繞經(jīng)肱骨后方橈神經(jīng)溝至臂外側(cè)，沿肱三頭肌外側(cè)下行在肱肌和肱橈肌之間至肘前外側(cè)發(fā)出分支，于肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌之間進入前臂，淺支于橈動脈伴行，在橈骨莖突5Cm轉(zhuǎn)向背側(cè)至手背橈側(cè)及橈側(cè)三個半手指深支又稱骨間背側(cè)神經(jīng)支配伸肌第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天橈神經(jīng)支配肱三頭肌肱橈肌橈側(cè)腕長伸肌橈側(cè)腕短伸肌旋后肌尺側(cè)腕伸肌指總伸肌食指小指固有伸肌拇長展肌拇長、短伸肌第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天損傷表現(xiàn)肘上部：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙手背橈側(cè)及橈側(cè)三個半手指感覺特別虎口區(qū)感覺障礙典型畸形：垂腕、垂指肘下：無垂腕第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療骨折所致多為牽拉傷，大部分可自行恢復(fù)觀察2----3個月無效，手術(shù)晚期：伸腕、伸指、伸拇功能重建手術(shù)第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)下肢神經(jīng)損傷股神經(jīng)

起自腰叢沿腰肌表面下行穿腹股溝韌帶于其下3-----4Cm股動脈外側(cè)，分成兩股。運動支支配--------股四頭肌、縫匠肌皮支-----股前區(qū)和小腿內(nèi)側(cè)皮膚損傷表現(xiàn)：股四頭肌麻痹，伸膝功能障礙股前和小腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙治療：手術(shù)傷應(yīng)早期修復(fù)第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天坐骨神經(jīng)損傷

由脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)組成。起自L45S12

穿梨狀肌下孔至臀部，于臀大肌深面沿大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)中點下行于股二頭肌和半膜肌之間，至膝后上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。分支支配：股二頭肌、半膜肌，半腱肌

第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天坐骨神經(jīng)損傷常見原因髖關(guān)節(jié)后脫位臀部刀傷藥物注射臀肌攣縮手術(shù)臨床表現(xiàn)股后部肌