急性腦卒中的治療

關于急性腦卒中的治療急性腦卒中的診斷依據1.急性起病；2.局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數為全面神經功能缺損；3.癥狀或體征持續(xù)時間不限（當影像學顯示有責任缺血病灶時），或持續(xù)24h以上（當缺乏影像學責任病灶時）；4.排除非血管性病因；5.腦CT或MRI排除腦出血。第2頁,共15頁，2024年2月25日，星期天具體治療方案一、一般處理：1.呼吸與吸氧：必要時吸氧，應維持氧飽和度>94%；氣道功能嚴重障礙著應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸；無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。2.心臟監(jiān)測與心臟病變處理：腦梗死24h內應常規(guī)進行心電圖檢查，根據病情，有條件時進行持續(xù)心電監(jiān)護24h或以上，以便早期發(fā)現陣發(fā)性心房纖顫或嚴重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負擔的藥物。3.體溫監(jiān)測：對體溫升高的患者應尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療；對體溫>38℃的患者應給予退熱措施。第3頁,共15頁，2024年2月25日，星期天4.血壓控制：1)準備溶栓著，血壓應控制在收縮壓<180mmHg，舒張壓<110mmHg;2)缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理；應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≧200mmHg或舒張壓≧110，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。（備注：避免使用引起血壓急劇下降的藥物）。3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≧140/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數天后恢復使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。

4)卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要是可予采取擴容升壓措施。第4頁,共15頁，2024年2月25日，星期天5.血糖：1）血糖超過10mmol/L時可予胰島素治療。應加強血糖監(jiān)測，血糖可控制在7.7-10mmol/L。2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療；目標是達到正常血糖。6.營養(yǎng)支持：正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng)；不能正常經口進食著可鼻飼，持續(xù)時間長著可行胃造口管進行補充營養(yǎng)。第5頁,共15頁，2024年2月25日，星期天二、改善腦血循環(huán)治療

1.溶栓

1)靜脈溶栓：①對缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內的患者，應根據適應癥和禁忌癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內應嚴密監(jiān)護患者。②如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6小時內，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應嚴密監(jiān)測患者。第6頁,共15頁，2024年2月25日，星期天③不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物④溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始使用。靜脈溶栓的禁忌癥：近3月來有重大頭顱外傷或卒中史；可疑蛛網膜下腔出血；近1周有不易壓迫部位的動脈穿刺；既往有顱內出血、腫瘤、動脈畸形、動脈瘤等；近期有顱內或椎管內手術。血壓收縮壓≧180mmHg或舒張壓≧110mmHg；活動性內出血、出血傾向、血小板過低；48h內接受肝素治療（APTT高于正常）；血糖低于2.7mmol/L等等。第7頁,共15頁，2024年2月25日，星期天2）血管內介入治療①靜脈溶栓是血管再通的首選方法；靜脈溶栓或血管內治療都應可能減少時間延誤。②發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓。③由后循環(huán)大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內使用的經驗，但也應盡早進行，避免時間延誤第8頁,共15頁，2024年2月25日，星期天④機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。⑤對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（8小時內）可能性合理的。⑥緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限于臨床試驗的環(huán)境下使用。第9頁,共15頁，2024年2月25日，星期天2.抗血小板1）對于不符合溶栓適應癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改為預防劑量50-150mg/d。2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用。3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。第10頁,共15頁，2024年2月25日，星期天3.抗凝1）對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。2）關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇。3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑。4）對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實。5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥只在臨床研究環(huán)境下或根據具體情況個體化使用。第11頁,共15頁，2024年2月25日，星期天4.降纖：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。5.擴容1）對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容；2）對低血壓或腦血管低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴血管治療。6.其他改善腦血管循環(huán)的藥物：如丁基苯酞、人尿激肽原酶。第12頁,共15頁，2024年2月25日，星期天三、神經保護劑1.神經保護劑的療效與安全性尚需更多高質量的臨床試驗進一步證實。2.缺血性腦卒中起病前已服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)服用。四、中醫(yī)中藥：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量的五、其他療法：高壓氧和亞低溫的療法和安全性還需開展高質量的隨機對照試驗進一步證實。第13頁,共15頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥的處理并發(fā)癥處理：1）監(jiān)測控